Predicción del riesgo quirúrgico en pacientes con cirrosis

Los pacientes con cirrosis tienen un alto riesgo de mortalidad posoperatoria. A medida que la carga de cirrosis continúa aumentando en los Estados Unidos, es fundamental garantizar que evaluamos adecuadamente este riesgo para los pacientes vulnerables antes de la cirugía. Existe la preocupación en las comunidades de hepatología y cirugía de que las herramientas de predicción existentes tienden a sobrestimar el riesgo, lo que hace que a muchos pacientes se les nieguen cirugías que de otro modo podrían ser seguras de realizar.

Por décadas se ha considerado que los pacientes con cirrosis tienen un alto riesgo de mortalidad posoperatoria. A medida que la carga de cirrosis continúa aumentando en los Estados Unidos, es fundamental garantizar que evaluamos adecuadamente este riesgo para los pacientes vulnerables antes de la cirugía. Existe la preocupación en las comunidades de Hepatología y Cirugía de que las herramientas de predicción existentes tienden a sobrestimar el riesgo, lo que hace que a muchos pacientes se les nieguen cirugías que de otro modo podrían ser seguras de realizar. Las clasificaciones más frecuentemente utilizadas en el paciente con cirrosis se describen en la siguiente imagen. Notar que cada una de ellas incluye diversos parámetros. A continuación compartimos el significado de las abreviaturas:

CPT= Clasificación de Child-Pugh-Turcotte que incluye catergorías A, B y C. 

MELD = Clasificación para calcular la prioridad de un Trasplante Hepático. 

MRS = Mayo risk score es una propuesta de la Clínica Mayo

VOCAL-Penn = es la propuesta actual, de hospitales de veteranos. 

Por ello, conviene conocer nuevas opciones o propuestas. VOCAL-Penn lleva el acrónimo de Veteranos porque se hizo en hospitales que atienden a pacientes veteranos militares de los EEUU en casi todos los estados de ese país; es una herramienta de predicción de riesgo desarrollada por Nadim Mahmud y colaboradores de la División de Gastroenterología y Hepatología, Facultad de Medicina Perelman, Universidad de Pensilvania, Filadelfia, para estimar la mortalidad postoperatoria en pacientes con cirrosis que se someten a cirugía mayor. Esta herramienta toma en cuenta varios factores, incluidos el tipo de cirugía, la urgencia de la indicación y otros indicadores clínicos importantes. Se utilizó información detallada de 4712 cirugías realizadas en 3785 pacientes, en las cuales se incluyeron datos demográficos, bioquímicos, somatométricos, tipo de cirugía, situación de emergencia, el puntaje de riesgo de acuerdo a la Asociación Americana de Anestesiología. De todos los pacidentes incluídos se conocía la descompensaciones y la mortalidad a 30, 90 y 180 días. Gracias a un metículo análisis de datos se puede generar las  prediciones de riesgo de descompensación y de mortalidad en futuros pacientes. 

¿Para qué sirve la Calculadora de riesgo de VOCAL-Penn?

Sirve para proporcionar una predicción más precisa del riesgo de mortalidad postoperatoria en pacientes con cirrosis, ayudando a mejorar la toma de decisiones quirúrgicas y evitar la sobrestimación del riesgo, lo que podría llevar a negar cirugías seguras a los pacientes.

¿Cómo se evalúa?

Se evalúa a través de su rendimiento en la predicción de la mortalidad postoperatoria, comparándola con otras herramientas existentes como MELD, Child Turcotte Pugh (CTP) y el puntaje de riesgo de la Clínica Mayo. Se utiliza una medida de desempeño llamada área bajo la curva (AUROC) para evaluar su precisión en distinguir entre los pacientes que mueren y los que no lo hacen a 30 días post-cirugía.

A la espera de los estudios de validación externa, que están en curso, la adopción clínica de la Calculadora de riesgo de VOCAL-Penn puede servir para cambiar las percepciones del riesgo quirúrgico de cirrosis para que coincida mejor con la realidad del panorama actual. Además de validar el modelo, también puede ayudarnos a evaluar posibles intervenciones para mitigar el riesgo de mortalidad posoperatoria, como la colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS), el uso de betabloqueantes no selectivos y la optimización nutricional.

La calculadora de riesgo de VOCAL-Penn se puede encontrar en www.vocalpennscore.com.

Referencias:

1. Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, Ioannou GN, Lewis JD, Taddei TH, Rothstein KD, Serper M, Goldberg DS, Kaplan DE. Risk Prediction Models for Post-Operative Mortality in Patients With Cirrhosis. Hepatology. 2021 Jan;73(1):204-218.

 

Material preparado por:

Dr. Juan Ramón Aguilar Saavedra. Especialista en Cirugía Hepatoprancreatobiliar.

Nut. Frida Gasca. Coordinadora de Investigación Clínica

Dr. Jorge Luis Poo. Hepatólogo Clínico.