jueves, 13 diciembre 2018
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Cirugía

cirugia 1La cirugía hepática ha tenido un desarrollo exponencial en la segunda parte del siglo XX. La descripción de la segmentación hepática hizo posible el inicio de resecciones hepáticas cada vez más específicas, hasta optimizar la práctica de un gran número de hepatectomías selectivas para la solución de problemas cada vez más complejos. La aplicación de la ecografía a la planeación de cirugía hepática por parte de los cirujanos japoneses, ha supuesto un importante y definitivo paso para la planificación de resecciones hepáticas de todo tipo.

Actualmente, la cirugía, ya sea con resección (extirpación del tumor) o un trasplante de hígado, ofrece la única posibilidad razonable de curar un cáncer de hígado. Si la extirpación de todo el cáncer en el hígado es exitosa, usted tendrá el mejor pronóstico.

Los grandes avances tecnológicos y los conocimientos de la anatomía y fisiología hepática han permitido mejorar de forma importante los resultados de las resecciones hepáticas. Una parte importante de estos conocimientos han sido debidos al desarrollo del trasplante de hígado.

Sin embargo el hecho más relevante ha sido la introducción de la ecografía perioperatoria, realizada e interpretada por el propio cirujano que permite conocer en el mismo quirófano la anatomía hepática del caso concreto, localizar la lesión, establecer las relaciones con los vasos, conocer márgenes de resección, realizar punciones dirigidas, etc.; datos imprescindibles para una correcta planificación de la resección.

Todos estos hechos han hecho posible disminuir las complicaciones y ampliar de forma gradual sus indicaciones.

Sin embargo, nunca debe olvidarse el aspecto funcional del órgano, y la reserva hepática que va a quedar tras planear una cirugía de resección, hecho de vital importancia si esta cirugía se plantea en un paciente cirrótico. Un paciente con hígado sano es capaz de soportar la resección del 75% del parénquima, mientras que esto se reduce al 30% si es cirrótico con una buena reserva hepática (Child-Pugh A).

Técnicas complementarias actuales como la embolización portal, ayudan al cirujano hepático en casos de pacientes tributarios de una resección con un parénquima restante inicialmente escaso pero que probablemente se hipertrofiará tras la embolización.

Un último aspecto a destacar son los avances en estudio hepático mediante realidad virtual y simulación. Hoy es posible realizar modelos tridimensionales hepáticos que permiten calcular volúmenes y realizar resecciones hepáticas simuladas. No hay duda de que todos estos métodos serán de gran ayuda para el cirujano hepático, pero este siempre deberá tener los máximos conocimientos de anatomía y fisiología hepática así como el conocimiento de las nuevas tecnologías.

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Hepatectomía parcial

La cirugía que se realiza para extirpar parte del hígado se llama hepatectomía parcial. Esta operación se considera en caso de un solo tumor que no ha crecido hacia los vasos sanguíneos. Es sólo una opción en pacientes con buena función hepática que son lo suficientemente saludables como para someterse a la cirugía. Desafortunadamente, la mayoría de los cánceres de hígado no pueden ser extirpados completamente. A menudo, el cáncer se encuentra en demasiadas partes diferentes del hígado, es demasiado grande, o se ha propagado más allá de este órgano.

Primero se realizan estudios por imagen, como CT o MRI con angiografía, para ver si el cáncer se puede extraer completamente. Aun así, algunas veces se descubre durante la cirugía que el cáncer es demasiado grande o se ha propagado muy lejos como para extraerlo, y la cirugía se tiene que cancelar.

La mayoría de los pacientes con cáncer de hígado en los Estados Unidos también padecen cirrosis. En alguien con cirrosis grave, la extirpación de incluso una pequeña cantidad de tejido del hígado en los bordes de un cáncer, podría no dejar suficiente hígado como para desempeñar las funciones esenciales. Las personas con cirrosis son elegibles para cirugía sólo si su cáncer es pequeño, y siguen teniendo una cantidad razonable de la función del hígado. Los médicos a menudo evalúan esta función al asignar la puntuación “Child-Pugh” lo que mide la cirrosis según ciertas pruebas de laboratorio y síntomas. Los pacientes en clase A tienen más probabilidad de tener suficiente función hepática para someterse a una cirugía. Los pacientes en clase B tienen menos probabilidad de poder someterse a cirugía. Por lo general, la cirugía no es una opción para pacientes en clase C.

Posibles riesgos y efectos secundarios: la resección del hígado es una operación mayor que sólo debe ser realizada por cirujanos con experiencia y entrenamiento. Debido a que las personas con cáncer de hígado usualmente presentan problemas hepáticos además del cáncer, los cirujanos tienen que remover suficiente hígado para tratar de eliminar todo el cáncer y a la vez dejar suficiente hígado para su función adecuada.

Una gran cantidad de sangre pasa a través del hígado, y una hemorragia después de la cirugía es una preocupación mayor. Además de esto, el hígado normalmente produce sustancias que fomentan la coagulación sanguínea (mecanismo del cuerpo para detener un sangrado). El daño al hígado (tanto antes de la cirugía como durante la cirugía en sí) puede contribuir a problemas potenciales de sangrado.

Otros posibles problemas son similares a los que se observan en otras cirugías mayores y puede incluir infecciones, complicaciones a causa de la anestesia, coágulos sanguíneos y pulmonía.

Otra preocupación consiste en que algunas veces se puede presentar otro cáncer de hígado después, debido a que el hígado aún contiene la enfermedad subyacente que condujo al primer cáncer.

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Trasplante de hígado

Cuando está disponible, un trasplante de hígado puede ser la mejor opción para algunas personas con cánceres pequeños del hígado. En la actualidad, los trasplantes de hígado pueden ser una opción para las personas que tengan tumores que no se pueden extirpar con cirugía, ya sea debido a la localización de los tumores o debido a que el hígado está tan enfermo como para que el paciente soporte la extirpación de parte del mismo. En general, se emplea para tratar a pacientes con tumores pequeños (ya sea un tumor que mide menos de 5 cm de ancho o de dos a tres tumores que miden menos de 3 cm) que no han invadido los vasos sanguíneos adyacentes. En pocas ocasiones, también puede ser una opción para pacientes con cánceres resecables (cánceres que se pueden extraer completamente).

De acuerdo con la Organ Procurement and Transplantation Network, alrededor de 1,300 trasplantes de hígado se realizaron en personas con cáncer de hígado en los Estados Unidos en 2012, año con las cifras más recientes disponibles. En la mayoría de los casos, los pacientes tuvieron cáncer de hígado, aunque algunos tenían cáncer de conducto biliar.

Con un trasplante, no sólo se reduce significativamente el riesgo de un segundo cáncer de hígado, sino que el hígado nuevo funcionará normalmente.

Desafortunadamente, las oportunidades para un trasplante de hígado son limitadas. Sólo alrededor de 6,000 hígados están disponibles para trasplante cada año, y la mayoría de éstos se usan en pacientes con enfermedades distintas a cáncer de hígado. El aumento en el conocimiento sobre la importancia de la donación de órganos es una meta de salud pública esencial que puede hacer que este tratamiento esté disponible a más pacientes de cáncer de hígado y de otras enfermedades graves del hígado.

La mayoría de los hígados usados para trasplantes provienen de personas que han acabado de fallecer. Sin embargo, en años recientes, un pequeño número de pacientes ha recibido parte de un hígado para trasplante proveniente de un donante vivo (usualmente un familiar cercano). El hígado puede regenerar algo de su función perdida con el paso del tiempo si parte del mismo se ha extraído. Aun así, la cirugía conlleva algunos riesgos para el donante. Menos de 250 trasplantes hepáticos de donantes vivos se realizan cada año en los Estados Unidos. Sólo un pequeño número de ellos es para pacientes con cáncer de hígado.

Las personas que necesitan un trasplante tienen que esperar hasta que un hígado esté disponible, y esto puede tomar mucho tiempo para algunas personas con cáncer de hígado. En muchos casos, una persona puede recibir otros tratamientos, tal como embolización o ablasión (descritas en las siguientes secciones), mientras espera por un trasplante de hígado. O los médicos podrían sugerir primero cirugía u otros tratamientos y luego un trasplante si el cáncer regresa.

Posibles riesgos y efectos secundarios: al igual que la hepatectomía parcial, el trasplante de hígado es una operación mayor con graves riesgos (hemorragia, infección, coágulos sanguíneos, complicaciones a causa de la anestesia, etc.). No obstante, existen algunos otros riesgos después de la cirugía.

Las personas que reciben un trasplante de hígado reciben medicamentos que ayudan a suprimir sus sistemas inmunológicos para prevenir que sus cuerpos rechacen un nuevo órgano. Estos medicamentos conllevan sus propios riesgos y efectos secundarios, especialmente el riesgo de contraer una infección grave. Al suprimir el sistema inmunológico, estos medicamentos también pueden permitir que cualquier cáncer de hígado que se haya propagado fuera del hígado crezca aún más rápidamente que antes. Algunos de los medicamentos usados para prevenir el rechazo del nuevo órgano también pueden causar presión arterial elevada, colesterol alto, diabetes, y pueden debilitar los huesos y los riñones, e incluso pueden inducir un nuevo cáncer.

Después del trasplante de hígado, es importante verificar regularmente los análisis de sangre para saber si hay signos de que el organismo está rechazando el nuevo órgano. Algunas veces, también se toman biopsias del hígado para saber si está ocurriendo el rechazo y si son necesarios cambios en los medicamentos contra el rechazo.

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Referencias

  1. http://www.cancer.org/espanol/cancer/cancerdehigado/guiadetallada/cancer-de-higado-treating-surgery
  2. http://www.aecirujanos.es/publicados_por_la_AEC/guia_cirugia_hepatica/capitulo1_guia_cirugia_hepatica.pdf

Material Didáctico:

Dra. Fernanda García Alvarado.
Comité Editorial Amhigos del Hígado