Biopsia y Opciones

La biopsia del hígado es un procedimiento para extirpar un pequeño pedazo del hígado para examinarlo bajo un microscopio y ver si hay señales de daño o enfermedad. Los tres tipos principales de biopsia del hígado son los siguientes:

1. Biopsia percutánea
2. Biopsia transyugular
3. Biopsia quirúrgica o laparoscópica

La biopsia del hígado se realiza con los siguientes fines:

a. Conocer el tipo de células afectadas: gracias al tipo de daño observado al microscopio puede diferenciarse si las células afectadas son los hepatocitos, los conductos biliares o bien los vasos sanguíneos, por ejemplo. El daño celular se conoce como necrosis y debe diferenciarse la variante secundaria a un agente externo (virus, por ejemplo) de la variante de muerte celular programada (apoptosis).

b. Conocer el tipo de inflamación: en las hepatitis agudas predominan una células llamadas polimorfonucleares, mientras que en el daño crónico predominan los linfocitos; en algunas enfermedades se encuentran células plasmáticas (hepatitis autoinmune) o bien granulomas o células multinucleares.

c. Conocer el grado de fibrosis: la fibrosis es una cicatrización anormal del tejido que deja una cicatriz. Se clasifica del grado 1 al grado 4 (cirrosis).

d. Búsqueda de alteraciones específicas: a veces interesa conocer si existe grasa en el hígado o bien una substancia anormal (amiloide) o cierto tipo de alteración en el citoplasma de las células (cuerpos de hialino de Mallory en daño por alcohol) o bien en el caso de daño medicamentoso se buscan unas células llamadas eosinófilos,por ejemplo.

e. Clasificación de un tumor: gracias a la biopsia pueden estudiarse tumores benignos o malignos y conocerse el tipo celular (hepatocarcinoma, colangiocarcinoma o metastásico).

¿Cómo preparase para la biopsia del hígado?

Al menos una semana antes de la fecha prevista para la biopsia del hígado, los pacientes deben informarle al médico sobre todo tipo de medicamentos que estén tomando. Se les puede pedir a los pacientes que dejen temporalmente de tomar aquellos medicamentos que afecten la coagulación sanguínea o que interactúen con sedantes, los cuales a veces se administran durante una biopsia del hígado.

Los medicamentos que pueden prohibirse antes y después de una biopsia del hígado incluyen

• fármacos antiinflamatorios no esteroides (NSAIDs por sus siglas en inglés), tal como la aspirina, el ibuprofeno y el naproxeno
• anticoagulantes
• medicamentos para la presiónarterial alta
• medicamentos para la diabetes
• antidepresivos
• antibióticos
• medicamentos para el asma
• suplementos dietéticos

Antes de la biopsia del hígado, se extraerá sangre para determinar su capacidad de coagulación (biometría hemática, tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina (TPT) . Muchas veces, las personas con insuficiencia hepática grave tienen problemas de coagulación sanguínea que pueden aumentar el riesgo de sangrado después del procedimiento. En algunos pacientes es necesario transfundir plasma o concentrados plaquetarios antes de una biopsia.

Dado que en el procedimiento se requiere sedación, se solicita a los pacientes ayuno (de alimentos sólidos y líquidos) por 8 horas antes de la biopsia. La biopsia puede hacerse ambulatoria y el sujeto podrá egresar 4-8 h después del procedimiento, pero se les recomienda ser acompañados por un familiar o amigo. En otras ocasiones se recomienda quedarse para observación por una noche y pueden ser dados de alta al día siguiente. A veces se utiliza la sedación leve durante la biopsia del hígado para ayudar a los pacientes a permanecer tranquilos. A diferencia de la anestesia general, donde el paciente está inconsciente, los pacientes pueden comunicarse mientras están sedados pero por lo general no recuerdan el procedimiento. Los sedantes usualmente se administran por vía intravenosa (IV), es decir, a través de una vena. También se puede usar la vía IV para administrar medicamento para el dolor, si es necesario, luego del procedimiento.

¿Cómo se realiza la biopsia del hígado?

Antes del procedimiento deberá explicársele detalladamente el procedimiento, así como sus beneficios y sus riesgos. Se le entregará un documento llamado "Consentimiento Informado" y se le pedirá que lo firme, junto con dos testigos y el médico que realizará el procedimiento.

Recuerde que los tres principales tipos de biopsia del hígado remueven el tejido hepático con una aguja; sin embargo, cada tipo utiliza una manera distinta de introducir la aguja. La biopsia se puede realizar en una sala del Departamento de Radiología con la guía de un ultrasonido, o bien en una sala de Angiología o bien en una sala de cirugía de estancia corta o en un quirófano.

1. Biopsia hepática percutánea

La técnica más comúnmente usada para recolectar una muestra de hígado es la biopsia hepática percutánea. Para este método, se introduce una aguja hueca a través de la piel, en el espacio intercostal, hasta llegar al hígado, para extirpar un pequeño pedazo de tejido.

Para ayudar a localizar el hígado y evitar punzar otros órganos con la aguja de biopsia, los médicos usualmente usan ultrasonido, o bien tomografía computarizada (TC). El ultrasonido es una técnica de imagenología que utiliza ondas de sonido para producir imágenes de los tejidos y órganos internos del cuerpo. Las imágenes se muestran en un monitor de video. El médico elegirá el sitio ideal en el abdomen para introducir la aguja de biopsia y luego podrá marcarlo con un plumón, sobre la piel. En otros casos, se usará ultrasonido durante la biopsia para guiar eficazmente la aguja a través del abdomen y hacia el hígado. La TC es una técnica de imagenología que usa rayos X para tomar cientos de cortes transversales en pocos segundos.

Algunos médicos no usan la técnica de imagenología y en su lugar ubican el hígado dando palmaditas en el abdomen. Durante este procedimiento, el paciente se acuesta boca arriba en una mesa con la mano derecha reposando sobre la cabeza. Se aplica una anestésico local en la zona donde se introducirá la aguja de biopsia. Si es necesario, se administran sedantes y medicamentos para el dolor por vía intravenosa. El médico hace una pequeña incisión en la piel, se introduce la aguja de biopsia. Se pide al paciente que exhale (sacar el aire) y contenga la respiración mientras se introduce la aguja y se extrae rápidamente una muestra de tejido hepático. Se pueden recolectar varias muestras que requieren de inserciones múltiples de la aguja. En ocasiones se pide a los pacientes permanecer acostados sobre su lado derecho hasta por 2 4 horas después de la biopsia para reducir el riesgo de hemorragia. Los pacientes permanecen bajo observación médica de 2 a 4 horas adicionales después de la biopsia, antes de ser dados de alta.

2. Biopsia hepática transyugular

La biopsia hepática transyugular se utiliza cuando la sangre de una persona coagula con lentitud o bien cuando existe exceso de líquido en el abdomen, una alteración llamada ascitis. Durante este procedimiento, el paciente se acuesta boca arriba en una mesa de rayos X y se le aplica un anestésico local a un lado del cuello. Adicionalmente, se usa una vía intravenosa para administrar sedantes o medicamentos para el dolor.

Se hace una pequeña incisión en el cuello y se introduce en la vena yugular un introductor para catéteres que es un tubo hueco de diseño especial. El médico pasa el catéter por la vena yugular y avanza a través del corazón hasta llegar a las venas hepáticas, localizadas en el hígado e inyecta un líquido de contraste dentro del catéter para observar la trayectoria de las venas y confirmar la buena posición del catéter dentro del hígado. El material de contraste se ilumina cuando se toman rayos X, delineando los vasos sanguíneos y mostrando la ubicación de del catéter.

Una vez que se está seguro de la posición, el médico pasa una aguja larga de biopsia a través del catéter y extrae rápidamente una muestra de tejido hepático. Se pueden recolectar varias muestras que requieren de inserciones múltiples de la aguja.

Una vez terminado el procedimiento de biopsia, usualmente se aprovecha para medir las presiones dentro del hígado. En casos de pacientes con cirrosis y varices esofágicas, el valor del gradiente de presión de venas suprahepáticas tiene un interés o valor pronóstico para riesgo de hemorragia. Al terminar el procedimiento, se retira el catéter cuidadosamente, se aplica presión en la zona puncionada y se coloca un vendaje. Se acostumbra dejar al paciente en observación durante 2 a 4 horas para identificar señales de hemorragia. En ocasiones se le pide que permanezca hospitalizado por una noche.

3. Biopsia hepática quirúrgica (laparoscópica)

Los médicos usan una biopsia hepática laparoscópica para obtener una muestra de tejido de una o varias zonas específicas del hígado.

La cirugía laparoscópica es una técnica que evita el hacer una incisión grande, al realizar una o pocas incisiones pequeñas. Un médico utiliza instrumentos especiales que incluyen una pequeña cámara de video iluminado que se pasa a través de las incisiones. El médico puede extraer una muestra de tejido hepático durante la cirugía laparoscópica efectuada por otras razones, incluida la cirugía del hígado. Durante la laparoscopia, el paciente se acuesta boca arriba en una mesa de cirugía. Se introduce una vía intravenosa para administrar sedantes y analgésicos. Luego, se hace una pequeña incisión en el abdomen, usualmente a nivel del ombligo. Se introduce por la incisión un instrumento plástico parecido a un tubo, llamado cánula, y se infla el abdomen con gas, lo cual permite al médico tener espacio para poder trabajar dentro de la cavidad abdominal. Una aguja de biopsia se introduce a través de una cánula y hacia el abdomen. La aguja se introduce en el hígado y se extrae rápidamente una muestra de tejido. Se pueden recolectar varias muestras, que requieren de inserciones múltiples de la aguja. Cualquier hemorragia excesiva debido a la cirugía se capta fácilmente con la cámara y se trata con una sonda eléctrica. Luego de recolectar la muestra hepática, se remueve la cánula y se cierra la incisión con suturas reabsorbibles.

Los pacientes deben permanecer en el hospital o centro ambulatorio por algunas horas mientras desaparezcan los efectos del sedante. La mayoría de pacientes se recupera de una biopsia de hígado en 1 a 2 días. Durante este periodo, los pacientes deben evitar la actividad intensa, ejercicio o levantar cosas pesadas. El dolor en la zona de la incisión puede continuar por aproximadamente una semana. El acetaminofén u otros medicamentos para el dolor que no interfieran con la coagulación de la sangre pueden ayudar. Los pacientes deben consultar al médico antes de tomar cualquier medicamento para el dolor.

Fibrotest 

FibroTest diagnostica el estadio de la fibrosis hepática con una muestra de sangre.

FibroTest fue evaluado en relación a la biopsia hepática de 267 pacientes con EHGNA. Ha sido utilizado en más de 350,000 pacientes (2008).

FibroTest guarda el mismo valor diagnostico independiente al sexo o transaminasas.

El valor diagnostico de ActiTest es el mismo para los grados intermedios que para los grados extremos.

El uso de FibroTest fue validado para el diagnostico de fibrosis.
La Alta Autoridad Francesa de Salud (HAS) no ha recomendado el uso de FibroTest en primera elección como herramienta de diagnostico para fibrosis en enfermedades hepáticas metabólicas así como en hepatitis C; no obstante, de acuerdo a los más recientes resultados positivos publicados está programada una reevaluación para 2009.

Interpretación de los resultados de FibroTest

El resultado de ActiTest se presenta como una escala de 0 a 1, proporcional a la intensidad de la fibrosis, con una conversión al sistema METAVIR (de F0 a F4). Para facilitar la interpretación visual, el resultado debe estar acompañado por una gráfica de colores con tres clases de severidad:

Verde (mínimo o ausente)
Naranja (moderado)
Rojo (importante)
La conversión de ActiTest en estadios de acuerdo a las 3 clasificaciones histológicas mas conocidas (METAVIR, Knodell and Ishak) está propuesta en la siguiente tabla:

Nashtest 

Usando la misma muestra de sangre, NashTest mide el grado de actividad necroinflamatoria de origen metabólico.

NashTest combina los marcadores de FibroTest-ActiTest con AST, colesterol total, triglicéridos, glucosa en ayunas, peso y estatura.

NashTest fue validado en relación a la biopsia hepática de 267 individuos.

Interpretación de los resultados de NashTest

El resuldado de AshTest se presenta como una escala de 3 clases: No EHGNA, posible EHGNA y EHGNA confirmada.

Para facilitar la interpretación visual, el resultado debe estar acompañado por una gráfica de colores con tres clases de severidad:

• Verde: Sin EHGNA
• Naranja: posible EHGNA
• Rojo: EHGNA confirmada

FIBROMAX (FibroTest + SteatoTest + NashTest)

El uso de nuestros tests no invasivos es muy simple. El médico escribe en su receta: realizar FibroMax
El paciente acude al laboratorio autorizado más cercano para el examen de sangre de 10 parámetros. FibroMax combina diez marcadores séricos con la edad, sexo, estatura y peso del paciente:

• Alfa2-Macroglobulina
• Haptoglobina
• Apolipoproteina A1
• Gama-glutamil transpeptidasa (GGT)
• Bilrirubina total
• ALT
• AST
• Colesterol total
• Triglicéridos
• Glucosa (en ayunas)

Las escalas de FibroTest, SteatoTest y NashTest se presentan juntas sobre una hoja de resultados combinando toda la información. El laboratorio (ó el médico) se conecta al sitio de BioPredicitive para solicitar el cálculo de los tests e iimprime la hoja de resultados la cual se recibe inmediatamente, acompañada de una ayuda para la interpretación y precauciones para su uso.

Precauciones de uso, seguridad

Un sistema experto analiza cada FibroMax y sus parámetros a fin de asegurar que estos sean aplicables. Mas del 95% de los tests son interpretables y permiten un diagnostico efectivo de fibrosis, esteatosis y esteatohepatitis. En menos del 5% de los casos, el sistema experto detecta los perfiles que están en riesgo de falsos positivos o falsos negativos y claramente los indica en la hoja de resultados.

Aplicabilidad y seguridad integradas en los tests

FibroTest es aplicable en el 95 a 99% de los casos. Ha sido validado para las siguientes enfermedades:

• Hepatitis crónica C
• Hepatitis crónica B
• Hepatitis crónica C o B con coinfección de VIH
• Enfermedad Hepática Alcohólica (esteatosis y esteatohepatitis)
• Esteatosis y Esteatohepatitis no alcohólica (diabetes, sobrepeso, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, hipertensión)

el test es robusto y ha sido validado, incluso para las siguientes poblaciones específicas:

• Individuos mayores de 65 años
• Niños
• Pacientes con insuficiencia renal y pacientes con transplante renal
• Hemofílicos
• Pacientes con enfermedad inflamatoria crónica
• Población abierta

Los tests no son aplicables únicamente del 1 al 5% de los casos:

• Hepatitis aguda (ejem., Hepatitis aguda viral A, B, C, D, E; hepatitis inducida por drogas)
• Colestásis extrahepática (ejem., cáncer pancreático, cálculos biliares)
• Hemólisis severa (ejem., ciertas válvulas cardiacas)
• Síndrome de Gilbert con fuerte hperbilirrubinemia no conjugada
• Síndrome inflamatorio agudo (basta con posponer la extracción de sangre)

Esos casos son detectados por nuestros mecanismos de seguridad y son claramente indicados en nuestra hoja de resultados.

Utilidad de FibroMax en el manejo de la enfermedad metabólica no alcohólica del hígado.

El manejo de la enfermedad hepática de origen metabólico y las decisiones terapéuticas dependen del grado de fibrosis de acuerdo a 3 clases de severidad: verde (mínima), naranja (moderada) y roja (grave); asi como la presencia de EHGNA.

Comparación de FibroTest y la biopsia hepática

La biopsia hepática es una herramienta imperfecta; por el nivel de error en la toma de muestra, el tamaño de esta (5 to 30 mm) y la variabilidad intra e inter observador, el consenso actual indica una mediana de error del 30%: tambien es conocida como "el imperfecto Gold Standard". El "perfecto Gold Standard" del hígado es utópico, sería necesario usar el hígado entero para anular toda posibilidad de error de diagnostico.

La biopsia hepática continua presentando mayores inconvenientes: 30% de los pacientes se quejan de dolor, 0.6% enfrentan complicaciones severas y 0.03% fallecen. Dejó de ser una herramienta en primera elección, su reproducibilidad no es confiable, la biopsia no es práctica para el monitoreo de los pacientes.

FibroTest es un test diagnostico no invasivo (simple muestra de sangre) muy fácil de realizar y con la misma relevancia de una biopsia hepática de 25 mm.

Las discordancias observadas entre FibroTest y la biopsia hepática alcanzan una media de 25%. La mitad de estas discordancias son atribuibles a un error de biopsia, a menudo muy pequeña, y la otra mitad a FibroTest.

En conclusión, FibroTest tiene el mismo valor diagnostico que una biopsia de 25 mm, con la ventaja de ser no invasivo y fácilmente repetible.

Fibroscan

El diagnóstico proporcionado par el Fibroscan, también llamado de elastografa impulsional, es una técnica que permite determinar la dureza del hígado (expresado en la unidad de kPa, equivalente de fibrosis) sin penetrar en el interior del cuerpo humano. El resultado se obtiene de inmediato. Éste revela la evolución del estado de salud de su hígado y permite al médico realizar un diagnóstico y seguimiento, independientemente de otros tratamientos y de otros factores de su historiai clínico.Este examen permite anticipar la aparición de diversas complicaciones, así coma el seguimiento y evaluación de los daflos causados par enfermedades, tales coma la cirrosis. El examen Fibroscan es indoloro y rápido. En el momento de la medición, sentirá una leve vibración en el punta de contacta elegido de la sonda del aparato con su piel.

Fibroscan, técnica no invasiva para el diagnóstico de la fibrosis hepática, cumple 10 años.

Se trata de una iniciativa que supone una mejora de la calidad de vida de los pacientes con hepatitis C.

La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas (SEIMC) y el Grupo de Estudio de SIDA (GeSIDA), con la colaboración de AbbVie, han conmemorado el décimo aniversario del proyecto ABBACO (Abordaje de la Fibrosis Hepática en pacientes con Hepatitis C crónica mediante Fibroscan). La iniciativa nació con el objetivo de facilitar a los especialistas en enfermedades infecciosas de toda España poder conocer la rigidez hepática de los pacientes mediante una exploración “no invasiva, rápida, fácil y fiable, para conocer el estadio de fibrosis del hígado”, explicó el doctor Juan Berenguer, presidente de GeSIDA. Asimismo, el experto incidió en la importancia de esta herramienta en el abordaje integral de la coinfección por los virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y de la hepatitis C (VHC).

“Entre el 30% y el 50% de las personas con VIH también tienen hepatitis C. Se trata de la principal comorbilidad en estos pacientes y la interacción de ambas enfermedades conlleva un empeoramiento de la función hepática”. Por este motivo, los responsables del proyecto ABBACO, que cuenta actualmente con 22 dispositivos con un sistema de rotación para llegar a los centros hospitalarios de toda España, han apostado por continuar con la expansión y mejora en el acceso a esta herramienta. “Se trata de una iniciativa de gran valor para nuestra práctica clínica que supone un claro compromiso en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con hepatitis C”, subrayó el presidente de GeSIDA.

Por su parte, Antonio Bañares, director de Relaciones Institucionales de AbbVie España, destacó el compromiso de la compañía para “apoyar al colectivo médico para promover prácticas que mejoren el abordaje de la enfermedad y, por tanto, la vida de los pacientes. Es fundamental que los diferentes agentes del sector sanitario nos esforcemos en aportar soluciones innovadoras más allá de los fármacos para aumentar la calidad asistencial”.

En este sentido, cabe señalar que Fibroscan es una marca, que utiliza una tecnología que permite valorar el estadio de fibrosis hepática y, en un elevado porcentaje de los casos, “evitar la biopsia hepática, con baja aceptación por parte del paciente. Evitamos la biopsia en el 90% de los pacientes con cirrosis y hasta en el 70% de los pacientes con fibrosis significativa combinada con otros métodos no invasivos”, explicó el doctor José María Miró, presidente de la SEIMC. En concreto, Miró detalló que para valorar el estadio de fibrosis de las personas con coinfección por VIH/VHC se han desarrollado “puntos de corte específicos que nos permiten ver mejor la evolución de la rigidez del hígado, que en estos pacientes progresa más rápidamente que en los pacientes monoinfectados”.

Conclusión y exhorto final:

Recordemos que existen otros métodos de ELASTOGRAFÍA HEPÁTICA que también han sido validados contra biopsia hepática y que permiten su uso y aplicación clínica para pacientes en quienes se realizan intervenciones terapéuticas y se requiere valorar los cambios a los 6 o 12 meses después de haber sido implementados. La fibrosis hepática es dinámica. Gracias a múltiples publicaciones se ha logrado demostrar que si bien algunos pacientes progresan, otros se mantienen estables o bien otros disminuyen su fibrosis. La única forma de saber en qué categoría estás es midiendo tu fibrosis.  

Referencias

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2. Beddy P, Lyburn IL, Geoghegan T, Buckley O, Buckley AR, Torreggiani WC. Outpatient liver biopsy: a prospective evaluation of 500 cases. Gut. 2007;56(2):307.
3. Piccinino F, Sagnelli E, Pasquale G, Giusti G. Complications following percutaneous liver biopsy. A multicentre retrospective study on 68,276 biopsies. Journal of Hepatology. 1986;2(2):165–173.
4. Bravo AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. New England Journal of Medicine. 2001;344(7):495–500.
5. Poo JL. Estudio hemodinámico de la hipertension portal. Rev Gastroenterol Mex. 1994 Apr-Jun;59(2 Suppl):65-72.
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7. http://www.biopredictive.com/intl/physician/fibromax-for-metabolic/view?set_language=es
8. http://www.myliverexam.com/es/el-examen-fibroscan.html
9. http://www.immedicohospitalario.es/noticia/5724/fibroscan-tecnica-no-invasiva-para-el-diagnostico-de-la-fibrosis-hepatica-cumple-10-anos
10. http://asscat-hepatitis.org/blog/fibroscan-tecnica-no-invasiva-para-el-diagnostico-de-la-fibrosis-hepatica-cumple-10-anos/
11. http://herenciageneticayenfermedad.blogspot.com.es/2015/06/fibroscan-tecnica-no-invasiva-para-el.html

Material Didáctico:

Dr. Jorge Luis Poo y Dra. Fernanda García Alvarado.
Comité Editorial Amhigos del Hígado