Epidemiología

La epidemiología es una palabra que deriva de tres vocablos griegos Epi (sobre), Demos (Pueblo) y Logos (ciencia) y representa una disciplina científica dedicada al estudio de las causas, las distribuciones, las determinantes y los factores condicionantes de las enfermedades que afectan a numerosas personas en una población determinada. El científico John Snow es considerado como el padre de la epidemiología ya que describió magistralmente la causa, la forma de transmisión y las acciones requeridas para el control de un brote de cólera que afectaba a la ciudad de Londres en 1854.

La epidemiología del hígado ha sido ampliamente estudiada y gracias a ello sabemos la frecuencia de los diversos tipos de hepatitis, sus mecanismos de daño, de transmisión así como la historia natural de la enfermedad, es decir la forma en que progresa y los posibles desenlaces para un paciente. La complicación crónica de algunos tipos de hepatitis es la cirrosis hepática, una enfermedad que puede permanecer estable por muchos años o bien causar la muerte en pocos meses. En nuestro país ocurren 25,000 defunciones por cirrosis cada año, equivalente a 70 ciudadanos por día. Se le considera la quinta causa de mortalidad general y representa el 5% de todas las muertes.

La figura 1 y el cuadro 1 muestran la clasificación de las causas principales de enfermedad hepática, de acuerdo a estudios de la década de 1980 al año 2000, en la cual predominaba la causa relacionada con alcohol y en segundo lugar la relacionada con el virus de la hepatitis C. A continuación se describe algunas de las categorías diagnósticas más relevantes.

La cirrosis hepática representa un claro problema de salud pública en México ya que ocupa el sexto lugar como causas de mortalidad general (tercer lugar en hombres y séptimo en mujeres) con 28 mil a 30 mil muertes al año, de acuerdo al último reporte del INEGI y el Consejo Nacional de Población.1

Se le considera la fase avanzada de un gran número de padecimientos crónicos en los cuales existe una anormalidad del proceso cicatrizal que ocasiona acumulación excesiva de proteínas de la matriz extracelular que inducen distorsión de la arquitectura y disminución de la capacidad funcional del hígado. Múltiples procesos, tanto infecciosos como inflamatorios, favorecen una respuesta inflamatoria exagerada que culmina en fibrosis hepática lo que lleva a pensar en mecanismos patogénicos similares. Las causas más frecuentes de cirrosis hepática son el consumo excesivo de alcohol, las infecciones crónicas por virus de la hepatitis C y B, la hepatitis autoinmune y la cirrosis biliar primaria, tal y como se menciona en el siguiente cuadro.2,3

 

La figura 2 describe los hallazgos del más reciente estudio epidemiológico de las causas de la cirrosis hepática, gracias a un trabajo colaborativo de 6 hospitales del área metropolitana de la Ciudad de México, coordinados por el Dr. Ignacio García Juárez. Notar que la proporción de pacientes con daño Metabólico (en la figura como MAFLD/Cryptogenic) ha aumentado a través de la década del 2000-2020. Por otro lado, la proporción de casos por virus C ha disminuido notablemente. Finalmente, la proporción de casos de daño por alcohol se mantiene estable. 

 

 

 

 

Cuadro 1. Principales causas de cirrosis hepática

Adaptado de: García-Buey L, González-Mateos F, Moreno-Otero R. Cirrosis hepática.

Medicine 2012;11(11):625-633.

 

1. Enfermedad hepática por alcohol.

No.	Causa	Comentarios
1	Alcohol	Considerada como la más frecuente en el mundo, sin embargo fue desplazada por el virus de la hepatitis C y más recientemente por la Enfermedad por Hígado Graso de origen Metabólico.
2	Infecciosa	Incluye a los virus B y C de las hepatitis como los más frecuentes. Se han descrito casos infecciosos asociados a esquistosomiasis y sífilis como causas esporádicas.
3	Biliar	Incluye a la Colangitis Biliar Primaria (CBP), la Colangitis esclerosante primaria (CEP) y a la Cirrosis Biliar Secundaria.
4	Autoinmune	Incluye a las diversas variantes de autoinmunidad.
5	Metabólica	Esta causa se ha posicionado como la número 1 en los últimos 10 años. Incluye a la llamada Esteatosis Hepática o Hígado Graso, relacionado con obesidad, Diabetes Mellitus e hiperlipidemia (colesterol y/o triglicéridos elevados). También se incluyen padecimientos genéticos por exceso de hierro, cobre y otros metabólitos (en niños).
6	Tóxica o medicamentosa	Incluye a diversas drogas o toxinas; por ejemplo asociada a metotrexato o bien hipervitaminosis A
7	Vascular	Incluye a la enfermedad veno-oclusiva y al Budd-Chiari
8	Sarcoidosis	Practicamente desconocida en México, pero asociada a casos de cirrosis ductopénica y granulomatosa
9	Criptogénica	Cuando se descartan todas las causas anteriores

 

La ingesta excesiva y por largos periodos de tiempo de alcohol es la primera causa de cirrosis en nuestro país y diferentes países de occidente.5-7 Campollo O y cols.,8 en el Hospital Civil de Guadalajara, México de enero del 1995 a 1996 estudiaron de forma prospectiva la etiología de 157 pacientes con cirrosis hepática, siendo el alcoholismo la primera causa (78%). Méndez-Sánchez N y Cols.,9 en ocho diferentes hospitales de México también reporta al alcohol como la primera causa de cirrosis hepática (39.5%).

La cantidad y duración de la ingesta de alcohol son los factores de riesgo más importantes implicados en la hepatopatía alcohólica, menos claros son el tipo de bebida y patrón de consumo. La susceptibilidad individual y factores genéticos también están involucrados, por ejemplo las mujeres están más predispuestas a lesión hepática alcohólica que los varones.

En general, el tiempo que tarda en desarrollar enfermedad hepática está directamente relacionado con la cantidad de alcohol consumida (hombres 60-80 g/día, mujeres 20-40 g/dia).12

Factores de riesgo para enfermedad por alcohol.

a. Género El abuso en el consumo de alcohol es cinco veces más frecuente en hombres que en mujeres. Los hombres son más propensos a ser bebedores en comidas y alcohólicos que las mujeres. Sin embargo, la incidencia de alcoholismo en mujeres ha estado en aumento desde hace 30 años. Las mujeres son más propensas a ser alcohólicas a edades más avanzadas en la vida que los hombres.

b. Historial Familiar El alcoholismo tiende a estar presente en familias. Esto ha llevado a los investigadores a concluir que existe una predisposición genética para desarrollar problemas con el abuso de alcohol. El porcentaje de alcoholismo en hombres con padres no alcohólicos es de aproximadamente el 11.4%. Para los hombres con un padre alcohólico, la escala es de aproximadamente el 29.5%. Los antecedentes familiares también son vistos en mujeres, aunque el vínculo es un poco más débil.

c. Factores Genéticos Algunos estudios sugieren que los factores genéticos, afectan la forma en que el organismo procesa y responde al alcohol, también puede influir en el riesgo individual de volverse alcohólico.

d. Factores Culturales El alcoholismo es un problema más claro en unas culturas que otras. Por ejemplo, las escalas de alcoholismo son mayores en Europa y los Estados Unidos en donde el consumo de alcohol es común y socialmente aceptable. En la cultura estadounidense, el alcohol muchas veces es usado como un "lubricante" social y para reducir la tensión. En grupos como los mormones, musulmanes y judíos ortodoxos, en los que sus valores religiosos les prohíben consumir alcohol, la incidencia de alcoholismo es mínima. Las escalas altas de abuso en el consumo de alcohol y alcoholismo también están relacionadas con la presión de tomar y el fácil acceso al alcohol.

e. Vulnerabilidad Psicológica Las investigaciones han encontrado que ciertos factores psicológicos incrementan el riesgo del consumo de alcohol y alcoholismo en los individuos. Estos factores incluyen tener altas auto-expectativas, tener baja tolerancia a la frustración, sentirse inadecuado o inseguro en los papeles que uno desempeña, necesidad de una cantidad de elogios y consuelos y tener tendencia a ser impulsivo y agresivo.

f. Trastornos Psiquiátricos Las investigaciones han encontrado que las escalas altas de trastornos del abuso de alcohol están relacionadas entre la gente con trastornos de ansiedad, depresión, antisociales y de personalidad, esquizofrenia y abuso de otras sustancias tales como el cigarrillo y el abuso de drogas ilícitas. Referencia: Abnormal Psychology and Modern Life, Eleventh Edition. Allyn and Bacon;2000. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

2. Hepatitis Virales.

La hepatitis viral aguda es una infección generalizada que afecta el hígado. La mayoría de los casos son causados por virus de la hepatitis A (HVA), B (HVB), C (HVC), agente delta asociado a VHB o virus de la hepatitis D (HVD), virus de la hepatitis E. A pesar que desde el punto de vista clínico todos los virus de hepatitis producen enfermedad similar, es importante reconocer la etiología y la evolución antigénica para clasificar la enfermedad y establecer un pronóstico. Puesto que el espectro clínico puede oscilar desde enfermedad asintomática y pasar inadvertida (VHA), hasta una evolución crónica progresiva y terminar en cirrosis (HVC).14

2.1 Hepatitis A.

La hepatitis A es característicamente una enfermedad autolimitada aguda con fiebre, malestar general, ictericia (coloración amarilla de los ojos), anorexia (falta de apetito) y náuseas. La hepatitis sintomática aparece en cerca del 30% de los niños menores de 6 años de edad; pocos de estos niños presentan ictericia. En niños mayores y adultos característicamente es sintomática, dura varias semanas, con ictericia en 70% los casos. En algunos pacientes puede haber una enfermedad prolongada y recidivante que dure hasta 6 meses. La hepatitis fulminante es rara ya que afecta menos del 1% de los casos, siendo más frecuente en personas con un daño hepático previo.¹⁵

 

 

La forma más frecuente de transmisión es de personal a personal, fecal-oral. La edad de infección varía con el nivel socioeconómico. En países en vías de desarrollo donde la enfermedad es endémica (constante a través del tiempo) la mayoría de las personas se infectan en las primeras décadas de la vida. En países desarrollados la infección ocurre en una edad mayor. El factor de riesgo más importante es el contacto personal estrecho con una persona infectada; menos importantes son viajes a zonas endémicas, brotes por fuente común como alimentos y aguas contaminados, contacto sexual entre hombres, y el uso de drogas intravenosas. Sin embargo, en 50% de los casos informados no se puede determinar la fuente de infección. En la actualidad se considera una enfermedad prevenible por vacunación con una protección inmune del 88 al 95 % con una dosis y 100% con dos dosis de vacuna.¹⁶

2.2 Hepatitis B.

El virus de la Hepatitis B (VHB) produce un amplio espectro de manifestaciones, que varían desde una seroconversión (auto-control) asintomática, una enfermedad sub-aguda con síntomas inespecíficos (p.ej., anorexia, náusea o malestar general) o síntomas extrahepáticos y hepatitis clínica con ictericia, hasta una hepatitis fatal fulminante. La infección anictérica (sin que se pongan los ojos amarillos) es más frecuente en niños pequeños. La infección crónica por VHB con persistencia del HbsAg ocurre hasta en 70-90% de los lactantes infectados por transmisión perinatal, en 30% de los niños infectados de 1 a 5 años después del nacimiento y 2 a 6 % de los mayores, adolescentes y adultos.

Una tercera parte de los nuevos casos se estima que ocurren en la infancia con mayor riesgo de presentar una infección crónica. Las personas con este tipo de infección corren mayor riesgo de desarrollar hepatitis crónica, cirrosis o un carcinoma hepatocelular. Cerca del 5-10% de las personas que adquieren infección crónica por VHB se complican con cirrosis y de ellos alrededor del 10 por ciento pueden presentar hepatocarcinoma.¹⁶

El VHB se transmite a través de la sangre o de otros líquidos corporales incluyendo el semen, secreciones cervicales y saliva contaminada con sangre de individuos infectados que son positivos al antígeno de superficie (Ag s) del VHB. Las formas más importantes de transmisión son la transfusión sanguínea o de hemo-derivados, el intercambio de agujas no estériles, la actividad sexual y la vía perinatal. Sin embargo, la transmisión también puede producirse en el ámbito doméstico por contacto interpersonal con objetos que contienen residuos sanguíneos infectantes (cepillo de dientes, rastrillos, cortaúñas). En México la infección ocurre con baja frecuencia y principalmente en adolescentes y adultos, (0.2-0.3%). Sin embargo, del 5-10% evolucionan a una enfermedad crónica. Actualmente la vacuna es el medio más eficaz para prevenir la transmisión del VHB, con una eficacia del 90 al 95%.¹⁷

2.3 Hepatitis C.

La enfermedad aguda tiende a ser leve y de comienzo insidioso y en los niños la mayoría son asintomáticos. Se observa ictericia en solo 25% de los pacientes y las alteraciones bioquímicas son menos pronunciadas que en la infección HVB. En Estados Unidos, Canadá y Europa, la mayoría de las infecciones se deben a la utilización de drogas inyectadas ilegales. En México, hasta un 50% de los casos son de tipo post-transfusional. Los casos asociados con transfusiones de sangre ocurrieron antes de 1992-1995. Ahora ocurre en menos de una unidad por millón de unidades de sangre de transfusión. Se estima que 0.62-1.2% de la población adulta de México tiene infección por este virus. Adicionalmente, existen 3.9 millones (1.8%) de estadounidenses que han sido infectados con el VHC. La transmisión ocurre cuando la sangre o fluidos corporales de una persona infectada entran al cuerpo de una persona no infectada, al compartir jeringas o equipo de preparación de drogas, particularmente al inyectarse drogas ilegales, al picarse con una aguja contaminada o bien durante el parto, cuando el virus pasa de una madre infectada a su bebé.18

Ocurre infección persistente en 25-30% de las personas infectadas, aún en ausencia de evidencias bioquímicas de enfermedad hepática. En el 60 a 70% de los pacientes crónicamente infectados desarrollan una hepatitis crónica y en el 10 a 20% cirrosis. En estos pacientes puede aparecer un carcinoma hepatocelular primario. En Estados Unidos la infección por HCV es la primera causa de trasplante de hígado. En la actualidad no existe una vacuna disponible para prevenir la hepatitis C.19

2.4 Hepatitis E.

La hepatititis E es causada por un virus RNA que pertenece a la familia Hepevirus, de la familia Hepeviridae. Es una enfermedad poco frecuente en México, pero en el mundo se describen hasta 20 millones de casos compatobles, sobre todo en Asia oriental (China) y meridional, así como en algunas regiones del centro de Africa e incluso en Egipto donde se ha encontrado que los niños tienen anticuerpos hasta en el 25% de los casos estudiados. Su transmisión puede ser (1) de persona a persona, por higiene deficiente (fecal-oral) en alimentos o bebidas contaminados, por ejemplo la ingestión de marisco crudo o poco cocido (2) la vía zoonótica de animal a hombre, (3) de mujer embarazada a feto, (4) por vía parenteral en transfusión de productos sanguíneos de una persona a otra.

Período de incubacion: 15-57 días (2 a 8 semanas).

Prevención: Apego a la higiene personal; lavado de manos después de usar el baño y antes de preparar aimentos.

Cuadro clínico: Ictericia (coloración amarilla de los ojos), orina oscura y heces pálidas, fiebre, falta de apetito, decaimiento general y a veces dolor abdominal. A la exploración puede detectarse crecimiento del hígado.

Diagnóstico específico: Detección de anticuerpos Ig G e Ig M en la sangre o bien prueba de RNA del VHE.

Tratamiento: Reposo, alimentación sana y ocasionalmente medicamentos para el dolor o la fiebre.

Pronóstico: En general existe una recuperación total al cabo de 2-6 semanas. La mortalidad es baja (0.5%) aunque se han reportados casos graves en mujeres con infección durante el embarazo.

Factores de riesgo para hepatitis virales B y C

Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de adquirir alguna enfermedad o padecimiento. Es posible desarrollar la hepatitis viral con o sin los factores de riesgo enlistados abajo. Sin embargo, entre más factores de riesgo tenga, mayor será la posibilidad de desarrollar la hepatitis viral. Si usted tiene algunos de los factores de riesgo, pregunte a su médico cuáles son las opciones para reducir sus riesgos. Los factores de riesgo para la hepatitis viral varían, dependiendo del tipo de hepatitis.

La gente con riesgo más alto:
Bebés nacidos de madres con hepatitis B o C
Parejas sexuales de sujetos con hepatitis B
Hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres
Gente que tiene sexo anal

Estilo de vida que predispone a mayor riesgo
Contacto cercano con alguien que tiene la enfermedad
El uso de instrumentos domésticos que fueron usados por una persona infectada y contienen residuos de sangre (cortaúñas, rastrillos, cepillo dental)
Contacto sexual con parejas múltiples
Contacto sexual con alguien que tiene hepatitis o una enfermedad de transmisión sexual
Inyectarse drogas, especialmente si usa agujas compartidas
Uso de cocaína intranasal
Hacerse un tatuaje o perforación corporal (debido a que las agujas pueden no estar esterilizadas adecuadamente)

Profesiones con riesgo potencial:
Empleado de primeros auxilios o de emergencia
Personal de funerarias
Trabajadores al cuidado de la salud
Asistente dental
Bombero
Personal de la policía
Personal de limpieza en hospitales sin protección
Recolectores de basura sin protección

Riesgo de contraer Hepatitis A o E:
Viajar a países donde la hepatitis A o E es común
Residir en países en donde la sanidad es deficiente

Condiciones Médicas y Procedimientos asociadas a mayor riesgo
Hemofilia u otros desórdenes de la coagulación de la sangre
Enfermedad del riñón que requiera de hemodiálisis
Recibir una transfusión de sangre, especialmente antes de 1992-1995
Recibir múltiples transfusiones de sangre o productos sanguíneos
Recibir un trasplante de órgano sólido, especialmente antes de 1992-1995
Procedimientos quirúrgicos múltiples (en clínicas u hospitales no acreditados en sus procesos de control de infecciones)
Procedimientos endoscópicos con toma de biopsia (en clínicas u hospitales no acreditados en sus procesos de control de infecciones)
Procedimientos dentales que implican perforación o acceso a la raíz dental
Acupuntura con agujas reutilizables
Perforaciones corporales con agujas reutilizables

 

Basado en referencia: Hepatitis Foundation International, Hepatitis Information Network National Digestive Diseases Information Clearinghouse.

1.3 Hepatitis Auto-inmune.

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria crónica y progresiva, de etiología desconocida, cuyo origen se atribuye a una alteración en la producción de anticuerpos que en lugar de estar dirigidos contra bacterias o virus se dirigen a las propias células del hígado (en este caso, los hepatocitos). Afecta a ambos sexos, pero con mayor frecuencia a las mujeres. Se presenta en cualquier grupo de edad. Se ha descrito con mayor frecuencia en la raza blanca y población europea; existe una asociación familiar con una base hereditaria inmunogenética relacionada a la presencia de los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad tipo HLA-A1, B8, DR3, DR4, DR52a y DW3.20

El curso clínico es variado y se puede manifestar como una hepatitis aguda de curso asintomático hasta una enfermedad grave y con mal pronóstico o presentar un curso crónico con largos periodos de tiempo con manifestaciones insidiosas y evolucionando a cirrosis e insuficiencia hepática en los pacientes no tratados. En algunas veces se manifiesta como una enfermedad específica del hígado, sin embargo, no es raro, que se asocie a otras patologías autoinmunes y se comporte como un proceso multisistémico afectando a los músculos, articulaciones, la piel, etcétera. Aunque la evolución es prolongada, en la actualidad no existe evidencia suficiente para asociar que la HAI tenga un mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma.1 En los estadios finales de la enfermedad pueden presentarse las complicaciones típicas de la cirrosis hepática, como ascitis, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea y hemorragia por varices esófago gástricas.

El diagnóstico clínico es complejo y puede requerir la realización de una biopsia hepática. Muchas veces la presencia de patologías extrahepáticas asociadas (artritis, tiroiditis, Síndrome de Sjögren) puede ayudar al diagnóstico. Las características bioquímicas principales que definen a la HAI son títulos altos (>1:40) de anticuerpos antinucleares, anti-músculo liso o anti-LKM, e incremento en inmunoglobulinas, sobre todo elevación de IgG.21

1.4 Cirrosis Biliar Primaria

Es una enfermedad producida por inflamación crónica y destrucción de las células de los conductos biliares intra-hepáticos del hígado, la cual ocasiona una obstrucción del flujo biliar y acumulación de pigmento biliares potencialmente tóxicos; de manera secundaria, la obstrucción causa daños a los hepatocitos. Se desconoce la causa de la inflamación de los conductos biliares hepáticos. Esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a mujeres de mediana edad y el inicio de los síntomas es gradual, con fatiga y prurito (comezón en la piel) como los primeros síntomas más comunes. Se cree que la obstrucción biliar prolongada conduce a la cirrosis hepática. La enfermedad puede estar asociada con otros padecimientos o trastornos autoinmunes (hipotiroidismo, síndrome de Raynaud, síndrome CREST, artritis).

La frecuencia de la enfermedad es los Estados Unidos es de 3 a 15 casos por cada millón de habitantes, por año. Los síntomas principales en estos pacientes son ictericia, hepatomegalia, dolor abdominal y esteatorrea. La cirrosis progresiva puede llevar a insuficiencia hepática, incluyendo hemorragia, desnutrición, insuficiencia renal, desequilibrio hidro-electrolítico y encefalopatía. Se puede desarrollar daño en los huesos (osteodistrofia) al igual que malabsorción de grasas y vitaminas solubles en grasas (como la A, D, E y K).23,24

El término de “cirrosis” biliar primaria no es el más apropiada para esta enfermedad ya que no todos los pacientes cursan con fibrosis grado 4 (término cuantitativo que habla de la magnitud de la fibrosis en el hígado y que se describe con mayor amplitud en la sección de MI DIAGNOSTICO).

Algunos pacientes pueden tener la enfermedad y cursar con fibrosis grados 0, 1, 2 o 3 y por lo tanto sin cirrosis (F4). Por ello, se le conoce también como colangitis esclerosante no supurativa porque destruye preferentemente a los conductos biliares intra-hepáticos.

1.5 Colangitis Esclerosante Primaria

Es una enfermedad rara que ocasiona daño a los conductos biliares extra-hepáticos del hígado, la cual también ocasiona una obstrucción del flujo biliar y acumulación de pigmentos biliares potencialmente tóxicos; de manera secundaria, la obstrucción causa daños a los hepatocitos y también puede complicarse con cirrosis. Se le considera también una enfermedad auto-inmune que se asocia a una variante de enfermedad inflamatoria del colon conocida como Colitis Ulcerativa (CUCI).

 

1.6 Carcinoma Hepatocelular

El carcinoma hepatocelular es responsable del 80 a 90% de todos los tipos de cáncer del hígado. Su incidencia es mayor en los hombres que en las mujeres y ataca en su mayoría a las personas entre los 50 y los 60 años de edad. Esta enfermedad es más común en algunas partes de África y Asia que en Norteamérica, Sudamérica y Europa.25 En México se reportan casi 5,000 casos por año y lamentablemente en etapas avanzadas. La causa del cáncer del hígado generalmente es el virus B, el virus C, así como los diversos tipos de cirrosis por alcohol, autoinmune, por exceso de hierro (hemocromatosis) y un sinnúmero de otras patologías que ocasionan enfermedad crónica del hígado que conllevas regeneración excesivas.26

Una de las prioridades de nuestra Asociación Civil de Amigos del Hígado y de este Portal Informativo es contribuir a la detección oportuna de esta enfermedad potencialmente curable. De hecho, se sabe que la detección temprana y tratamiento de cualquier tipo de hepatitis puede ayudar a la prevención. Cuando a pesar de todo ocurre un carcinoma si es posible erradicarlo cuando sus dimensiones son pequeñas y se dan las terapias apropiadas.

Factores de riesgo del hepatocarcinoma

Información basada en la siguiente referencia: www.americancancersociety.

a. Género. El carcinoma hepatocelular es aproximadamente tres veces más común en los hombres que en las mujeres, aunque esto es muy probable que de deba a las diferencias en comportamientos que afectan los factores de riesgo descritos anteriormente. La variante de tumor fibrolamelar ocurre con igual frecuencia en en ambos sexos.

b. Asociación con virus de las hepatitis. La infección crónica por virus de la hepatitis B y por virus de la hepatitis C (VHB y VHC, por sus siglas en inglés) son factores de riesgo muy importantes del cáncer del hígado. Ambas infecciones causan cirrosis del hígado y son las responsables de que el cáncer del hígado sea el tipo de cáncer más común en muchas partes del mundo. En los Estados Unidos, la infección con hepatitis C es la causa más común de cáncer hepatocelular, mientras que en Asia y en los países en desarrollo, la hepatitis B es más común. Las personas infectadas con ambos virus tienen un riesgo muy alto de contraer hepatitis crónica, cirrosis y cáncer del hígado. En los Estados Unidos, la infección con hepatitis C es responsable por alrededor del 50% al 60% de todos los cánceres del hígado. La hepatitis B es responsable de otro 20%, y la cirrosis alcohólica también causa del 10% al 20% de los cánceres de hígado.

Las personas que tienen infección con hepatitis A no contraen hepatitis crónica, ni cirrosis y tampoco tienen riesgo aumentado de cáncer de hígado.

c. Alcohol. La cirrosis es el resultado de la formación excesiva (F4) de tejido cicatricial en el hígado y se asocia a necrosis de las células del hígado, a inflamación y a regeneración crónica. En los Estados Unidos, la mayoría de los casos de cirrosis ocurre en personas que abusan del alcohol. La hepatitis B y la hepatitis C también son causas frecuentes de la cirrosis. Sin embargo, las personas con hepatitis B pueden contraer cáncer del hígado incluso si no contraen cirrosis.

d. Tabaco. Varios estudios han encontrado una asociación entre el fumar y el cáncer del hígado. Sin embargo, se desconoce la extensión de esta asociación.

e. Enfermedades metabólicas hereditarias. Ciertas enfermedades metabólicas hereditarias también pueden causar cirrosis. Las personas con hemocromatosis, absorben demasiado hierro del alimento que consumen. Estas personas tienen más probabilidad de contraer cirrosis debido de los altos niveles de hierro en el hígado. Otras enfermedades poco comunes que aumentan el riesgo de cáncer de hígado incluyen tirosinemia, deficiencia de antitripsina alfa-1, porfiria cutánea tarda y la enfermedad deWilson (por exceso de cobre).

f. Diabetes. La diabetes también puede aumentar el riesgo de cáncer del hígado.

g. Obesidad. La obesidad puede aumentar el riesgo de contraer cáncer del hígado, probablemente debido a que puede causar enfermedad de hígado graso y cirrosis.

h. Aflatoxinas. Esta sustancia carcinogénica (que causa cáncer) la produce un hongo que a menudo contamina los cultivos de maní, trigo, soya, nueces, maíz y arroz. Almacenar estos productos en un ambiente húmedo y caliente puede causar el crecimiento de este hongo. Aunque esto puede ocurrir en casi cualquier parte del mundo, es más común en países tropicales y más calientes. Los países desarrollados en Europa y los Estados Unidos realizan pruebas para regular el contenido de aflatoxinas en los alimentos. La exposición prolongada a estas sustancias es un factor de riesgo principal para carcinoma hepatocelular. El riesgo aumenta aún más en las personas con infecciones de hepatitis B o C.

i. Cloruro de vinilo y dióxido de torio (Thorotrast). Estos químicos son factores de riesgo del angiosarcoma del hígado, un tumor maligno raro y muy agresivo. También aumentan el riesgo de contraer colangiocarcionma y cáncer hepatocelular, pero a un grado mucho menor. Estos químicos causantes de cáncer han perdido mucha importancia pues el Thorotrast ya no se usa y la exposición de los trabajadores al cloruro de vinilo está regulada estrictamente.

j. Arsénico. La exposición crónica al agua potable contaminada con arsénico, como la obtenida de algunos pozos, aumenta el riesgo de cáncer hepatocelular. Esto es más común en el este de Asia, aunque también ha sido tema de preocupación en algunas áreas de los Estados Unidos.

k. Esteroides Anabólicos. Los esteroides anabólicos son hormonas masculinas que algunos atletas utilizan para aumentar su fuerza. El uso prolongado de los esteroides anabólicos puede aumentar levemente el riesgo de cáncer hepatocelular. Los esteroides parecidos a la cortisona, como la hidrocortisona y la dexametasona no conllevan este mismo riesgo.

l. Pastillas anticonceptivas. Las pastillas anticonceptivas, también conocidas como contraceptivos orales, se mencionan como una causa de los tumores benignos llamados adenomas hepáticos. Los anticonceptivos orales también pueden aumentar ligeramente el riesgo de cáncer hepatocelular. La mayoría de los estudios que asocian los anticonceptivos orales con el cáncer hepatocelular incluyen pruebas con anticonceptivos que ya no se utilizan. Los anticonceptivos orales modernos tienen diferentes tipos de estrógeno, diferentes dosis de estrógeno y diferentes combinaciones de estrógenos con otras hormonas. No se conoce si los anticonceptivos orales nuevos aumentan significativamente el riesgo de cáncer hepatocelular.

1.7 Esteato-Hepatitis no Alcohólica

El término hígado graso se refiere a una enfermedad del hígado caracterizada por acumulación de ácidos grasos y triglicéridos en los hepatocitos. La acumulación de grasa en los hepatocitos puede llevar a ruptura celular, inflamación crónica, con la posibilidad de desarrollar fibrosis leve-moderada (F1-F2) y cirrosis.32 La causa de la acumulación de grasa en el hígado no se conoce con certeza, pero hay algunos mecanismos que se han demostrado muy importantes en el desarrollo de la enfermedad: resistencia a la insulina, estrés oxidativo y liberación de citocinas.

El hallazgo de hígado graso es extremadamente frecuente. Esta enfermedad se asocia a factores de riesgo, entre los que se cuentan: sexo femenino, hipercolesterolemia, hipertrogliceridemia, diabetes y obesidad.33 El hígado graso frecuentemente es asintomático y solo es descubierto a raíz de un ultrasonido abdominal que muestra el hígado más refringente ("brillante"). La otra forma de llegar al diagnostico es a través del hallazgo de elevaciones de las transaminasas descubiertas en un examen de sangre rutinario o por cualquier otra razón.

El diagnostico del hígado graso se basa en los hallazgos de la biopsia hepática. Esta muestra acumulación de grasa en los hepatocitos y puede haber además grados variables de inflamación y fibrosis. Es habitual hacer el diagnóstico presuntivo de hígado graso en alguien con imágenes sugerentes (ultrasonido, tomografía computada o resonancia magnética). La biopsia hepática es, sin embargo, el único examen que permite diferenciar entre “esteatosis simple” (acumulación de grasa) y "esteatohepatitis" (grasa asociada a inflamación y fibrosis).34

La mayoría de las personas con hígado graso no van a desarrollar consecuencias graves de la enfermedad. Sin embargo, aproximadamente un 20% de los sujetos pueden tener algún grado de fibrosis hepática en la biopsia, lo que puede llevar a grados más avanzados de la enfermedad, incluyendo la cirrosis hepática y el hepatocarcinoma. El hígado graso es probablemente la causa más frecuente de cirrosis criptogénica (aquellas cirrosis en que no se encuentra la causa).35

Referencias bibliográficas:

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5. Braunwald E, Harrison TB. Medicina Interna de Harrison. 15ª. Edición. Editorial Interamericana. McGraw Hill, 2003.
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Material Didáctico:

Dra. Fernanda García Alvarado.
Comité Editorial Amhigos del Hígado