RELACIÓN ENTRE FIBROSIS HEPÁTICA Y EVOLUCIÒN CLÍNICA EN PACIENTES CON COVID-19

 

Existen diversos factores con valor pronóstico sobre la evolución clínica de pacientes con COVID-19, destacando la presencia de ciertas co-morbilidades, por ejemplo, obesidad, diabetes, hipertensión, cáncer, insuficiencia renal, etcétera. En este interesante artículo, entérate de la importancia de tener o no fibrosis hepática, como valor predictivo de complicaciones y de sobrevida en pacientes con infección por COVID-19.

De acuerdo a publicaciones previas, hasta un 76.3% de los pacientes afectados por COVID-19 presentan alteraciones en sus pruebas de función hepática. De hecho, se han descrito al menos cuatro posibles mecanismos que explican el  daño: 

1. Citotoxicidad directa del COVID-19, que es poco probable ya que no existen receptores virales de membrana en las células hepáticas,

2. Isquemia (reducción del flujo al hígado) relacionada con mala ventilación pulmonar e hipoxia (falta de oxìgeno) a nivel sistémico, particularmente cuando existe daño pulmonar grave.

3. Efecto de la tormenta de citocinas en las cuales hay liberación abundante de mediadores inflamatorios no solo a nivel pulmonar sino a nivel sistémico, con daño colateral al hìgado.

4. Daño medicamentoso, relacionado con la polifarmacia que reciben estos pacientes, ya sea por intento de inactivar al virus por vías no comprobadas o bien por los medicamentos de apoyo vital que son requeridos durante la estancia hospitalaria.

Lo cierto es que parece existir una asociación entre el daño hepático y riesgo de enfermedad màs progresiva. Por ello, Ivan Lòpez-Mendez e investigadores de la Hospital y Fundación Clínica, Médica Sur, de la Ciudad de México, decidieron realizar una revisión de su experiencia en el tema. Los resultados fueron publicados recientemente en la revista Annals of Hepatology..

Objetivos; Determinar la prevalencia de esteatosis y fibrosis hepática en pacientes con COVID-19 y su asociación con la evolución clínica, con enfasis en la necesidad de hospitalización y en la mortalidad.

Metodología: Se trata de un estudio retrospectivo, descriptivo, en el cual se incluyeron pacientes adultos con infección aguda por COVID-19, confirmados por la prueba de PCR para COVID-19 en exudado naso-faringeo, entre el 14 de marzo y el 5 de junio de 2020. Se excluyeron pacientes en quienes no se había realizado pruebas de la función hepática a su ingreso. En todos se evaluaron los siguientes parámetros:

Indice de Esteatosis Hepática, una sencilla prueba biològica que esta disponible en la siguiente liga: https://www.mdapp.co/hepatic-steatosis-index-hsi-calculator-357/

Puntaje de APRI, otra sencilla prueba biológica que puede consultarse en la siguiente liga: https://amhigo.com/mi-diagnostico/calculadoras/indice-apri-de-fibrosis-hepatica

Puntaje de FIB4, otra sencilla prueba biológica que puede consultarse en la siguiente liga: https://amhigo.com/mi-diagnostico/calculadoras/indice-fib-4-de-fibrosis-hepatica

Prueba de NAFLD, otra sencilla prueba biológica que puede consultarse en la siguiente liga: https://amhigo.com/mi-diagnostico/calculadoras/indice-de-higado-graso-nafld

Resultados: Se incluyeron un total de 155 pacientes para el análisis final, siendo 111 (72%) masculinos, con una edad medida de 51 (42-62 años) y un indice de masa corporal (IMC) promedio de 27.9 (25.8 a 30.5). Un 28% tenìan criterios de Obesidad, 23% con Hipertensiòn Arterial y 15% con Diabetes. Solo 2 pacientes (1.3%) tenìan una enfermedad hepàtica previamente conocida. En cuanto al padecimiento respiratorio, la media de días de evolución de la enfermedad fue de 7 días (5 a 10), incluyendo fiebre (70%), tos (65%) y dificultad respiratoria en 48%. Se detectaron sìntomas gastrointestinales en 56 sujetos (36.1%), incluyendo diarrea (26%), nausea en 9% y falta de apetito en 9%. Adicionalmente, de detectó falta de olfato (5.2%) y perdida del gusto (4.5%). El promedio de estancia hospitalaria fue de 9 dìas (6 a 15) y 53 de ellos (34.2%) requirieron manejo en la Terapia INtensiva, con una estanca media de 13 dìas (7 a 17 dìas). Las alteraciones en las enzimas hepatica se presentan en el cuadro anexo. 

Otros indicadores de importancia fueron los siguientes:

• La prevalencia de esteatosis fue del 42.6% (66 sujetos) y no se asoció a la evolución clínica.
• La prevalencia de fibrosis de acuerdo a los diversos criterios fue del 44.5% (69 sujetos), tal y como se observa en la figura anexa. 
• La prevalencia de Diabetes fue mayor en pacientes con fibrosis (16, 66.5%) que en pacientes sin fibrosis (8, 33%).
• La mortalidad fue mayor en pacientes con fibrosis (9 sujetos ) que en aquellos sin fibrosis (2 sujetos).
• Otros parámetros con valores mayores en pacientes con fibrosis fueron el Dìmero D, la glucosa, el nivel de TGP o ALT, la fosfatasa alcalina y la GGT. 

Los factores asociados a la admisión en la Terapia Intensiva fueron la obesidad, hipertensión, historia de enfermedad cardiaca, presencia de dificultad respiratoria, fibrosis hepática avanzada y presencia de comorbilidades metabòlica. La mortalidad general fue de 11 sujetos (7.1%) y los factores asociados fueron hipertensiòn y la presencia de fibrosis hepàtica avanzada por cualquier método. 

Conclusiones: 

La prevalencia de esteatosis y fibrosis en pacientes con COVID-19 fue elevada. El 96.% de los pacientes tuvieron al menos una alteración en las pruebas de función hepática. La presencia de enfermedades metabólica se asoció con la necesidad de internamiento en la Terapia Intensiva y con mayor mortalidad. La identificación de pacientes con anormalidades de las pruebas de función hepática es de vital importancia en la lucha para reducir la mortalidad en este grupo de pacientes. 

Los autores comentan que si bien que los hepatocitos, ni las células de Kupffer o las células endoteliales del hígado presentan receptores ACE2 que usualmente permite la entrada del virus a las células existen estudios que demuestran que la expresiòn de esos receptores puede estar inducida en condiciones de hipoxia, en hepatocitos en cultivo. La presencia de esteatosis también puede asociarse a la inducción de receptores ACE2. También comentan que los mecanismos del daño puede ser (1) daño citopàtico directo, (2) reacciòn inflamatoria sistèmica, (3) hipoxia hepàtica, daño hepàtico agudo en crònico, (5) daño medicamentoso.  

A diferencia de otros estudios es los cuales si se encuentra una relación entre la esteatosis y una peor evolución clìnica, en este estudio no se detecto la asociación, pero si existen elementos para mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con enfermedades metabólica. 

Si bien que en este estudio no se encontró asociación estadística entre la fibrosis y progresión de la enfermedad del COVID-19, en un estudio español con 160 pacientes, de Ibañez-Samaniego y colaboradores, se encontró una prevalencia de fibrosis avanzada del 28.1%. Se encontró además que un puntaje de FIB4, mayor a 2.67 se asocia a mayor riesgo de ingreso a la Terapia Intensiva. Además, en un estudio multicéntrico de los Estados Unidos con 2780 participantes se encontró que la enfermedad hepática pre-existente se asoció como mortalidad general. De hecho, conforme la pandemia avanza se siguen publicando estudios sobre una mayor progresión de la enfermedad por COVID-19 en pacientes hepatópatas crónicos por lo cual se requiere mayor investigación, particularmente en la región de Américsa Latina. 

Referencias:

1. Ivan Lopez-Mendeza, Jorge Aquino-Matus, Sofia Murua-Beltrán Gall, Jose D. Prieto-Nava, Eva Juarez-Hernández, Misael Uribe, Graciela Castro-Narro.
Association of liver steatosis and fibrosis with clinical outcomes in patients with SARS-CoV-2 infection (COVID-19). Ann Hepatol 2021 (January-February);20: 100271. https://doi.org/10.1016/j.aohep.2020.09.015

2. L. Ibáñez-Samaniego, F. Bighelli, C. Usón, C. Caravaca, C.F. Carrillo, M. Romero, et al. Elevation of liver fibrosis index FIB-4 is associated with poor clinical outcomes in patients with COVID-19. J Infect Dis, (2020),

3. S. Singh, A. Khan. Clinical characteristics and outcomes of coronavirus disease 2019 among patients with preexisting liver disease in the united states: a multicenter research network study. Gastroenterology, 159 (2020),

4. Referencia de la figura de la introducción: Piero Portincasaa, Marcin Krawczyk, Antonia Machill, Frank Lammert, Agostino Di Ciaula. Hepatic consequences of COVID-19 infection. Lapping or biting?, Eur J Int Med 2020;77:18-24.