ESTRATEGIAS PARA PREVENIR PROGRESIÓN DEL HÍGADO GRASO

Gran propuesta es cuando alguien se propone compartir sus reflexiones sobre un tema que atañe a un gran número de pacientes y profesionales de la salud. El reto de esta reseña es compartirles algunas ideas para prevenir la progresión de la enfermedad o bien la aparición de eventos clínicos relevantes en pacientes que viven con Enfermedad Metabólica asociada a Esteatosis Metabolica, en adelante abreviada como EHEM (en inglés se abrevia como MASLD). Esta enfermedad se ha convertido en la pandemia, silenciosa, del siglo XXI por su asociación con enfermedades cardiovasculares (hipertensión e infartos al miocardio o bien isquemia o hemorragias cerebrales), metabólicas (diabetes, hipercolesterolemia), hepáticas (hígado graso, esteato-hepatitis, cirrosis) y oncológicos (hepatocarcinoma y cáncer en diversos sitios: vesícula biliar, pancreas).

En el artículo "Estrategias óptimas para prevenir la progresión y eventos clínicos en enfermedad hepática por esteatosis metabólica (EHEM)", el profesor Ian A. Rowe, investigador del Leeds Liver Unit (St. James’s University Hospital, University of Leeds) en Inglaterra Reino Unido, analiza los determinantes de progresión de fibrosis hepática y los riesgos clínicos en personas que viven con EHEM. El autor enmarca esta revisión en el contexto de la epidemia global de obesidad y de síndrome metabólico, condiciones que impulsan el crecimiento acelerado de esta enfermedad. Subraya la necesidad de disponer de modelos de atención que integren el cuidado hepático con la compleja multimorbilidad metabólica, para evitar la fragmentación asistencial y optimizar resultados cardiovasculares, renales y hepáticos con el fin de prevenir la progresión de la enfermedad.

Objetivo

El objetivo principal es evaluar los factores metabólicos que determinan la progresión de fibrosis en EHEM y analizar cómo deben priorizarse las intervenciones terapéuticas, considerando la carga absoluta de riesgo cardiovascular, oncológico y hepático en esta población. Asimismo, se busca aclarar cómo situar las terapias emergentes —incluidas las dirigidas al hígado— dentro de un marco clínico donde predomina la multimorbilidad metabólica.

Metodología

Se trata de un análisis narrativo crítico, basado en la integración de:

• Estudios poblacionales (incluido UK Biobank) que evalúan progresión de fibrosis mediante elastografía.
• Ensayos clínicos y estudios mecanísticos relacionados con hipertensión, diabetes tipo 2 (T2DM) y activación del sistema renina-angiotensina.
• Modelos validados de predicción de riesgo cardiovascular (p. ej. QRISK3, PREVENT).
• Datos epidemiológicos globales del GBD y estudios prospectivos de NAFLD/MASLD.
• Ensayos de terapias metabólicas (GLP-1 RA, SGLT-2i) y estudios de pérdida de peso intensiva.

El enfoque del autor no es experimental, sino sintetizar evidencia de múltiples fuentes para establecer prioridades clínicas basadas en riesgo absoluto.

Resultados

Entre los hallazgos destacados de esta revisión se destacan los factores metabólicos vinculados con la progresión de fibrosis:

• La diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) acelera la progresión y aumenta significativamente los eventos hepáticos mayores.
• La hipertensión, según datos del UK Biobank, se asocia con mayor progresión de fibrosis por elastografía y con un aumento tanto en eventos cardiovasculares como hepáticos.

Sin embargo, la carga absoluta de riesgo difiere notablemente, como se describe a continuación:

• Más de 20% de probababilidad de aparición de eventos cardiovasculares,
• versus
• Solo ~3% de eventos hepáticos en personas con EHEM e hipertensión.

 

Importancia del sistema renina-angiotensina (abreviado como SRA)

Estudios mecanísticos basados en el origen de las alteraciones biológicas de la enfermedad (conocido como la fisiopatología) vinculan la activación de la angiotensina II con perpetuación de la fibrosis. La Angiotensina II es una hormona peptídica clave del sistema renina-angiotensina-aldosterona, fundamental para regular la presión arterial y el equilibrio de líquidos, actuando principalmente al constreñir los vasos sanguíneos y promover la retención de sodio y agua, lo que eleva la presión; también tiene roles en la inflamación, remodelación cardíaca y aterosclerosis.

Señala que los ensayos terapéuticos con el medicamentos losartán (un bloqueador del SRA no pudieron completarse por el uso generalizado del fármaco en pacientes hipertensos, revelando los desafíos de estudiar terapias antifibróticas aisladas dentro de una población con enfermedades múltiples, en simultaneo (multimórbida).

Jerarquía de riesgos y decisiones terapéuticas

El autor destaca que, la principal causa de morbimortalidad en MASLD no es el hígado: predominan cardiopatía y cáncer extrahepático. En un paciente típico con EHEM y fibrosis grado 2 (F2), el riesgo a 10 años de un evento cardiovascular es ~12%, mientras que el riesgo hepático es 1%, y hasta de ~3% si el paciente tiene F3.

Por ello, las intervenciones deben priorizar modificar riesgos metabólicos principales, no solo el daño hepático.

Dimensiones del tratamiento óptimo, como prioridades:

El autor utiliza una gráfica de conceptos con una distribición piramidal, colocando en la base de esa pirámide las estrategias que considera que deberían ser las prioritarias, de acuerdo a las siguientes prioridades. 

• Primera prioridad: intervención intensiva en el estilo de vida (restricción calórica, actividad física y terapia conductual).
• Segunda prioridad: manejo óptimo de comorbilidades (T2DM, hipertensión, dislipidemia).
• Tercera prioridad: terapias hepáticas específicas, tras optimizar las anteriores.

Finalmente, menciona que los fármacos como los agonistas GLP-1 ofrecen beneficios metabólicos amplios, con potencial impacto en grasa hepática y fibrosis, pero sólo aplica a algunos pacientes con condiciones específicas y no a la gran mayoría de las personas. 

Conclusión

El manejo óptimo de la enfermedad hepática por esteatosis metabólioca (EHEM) debe centrarse en el riesgo absoluto de eventos clínicos, priorizando la salud cardiovascular y metabólica por encima de intervenciones exclusivamente hepáticas. Los factores como DMT2 y la hipertensión aceleran la progresión de fibrosis, pero el riesgo cardiovascular supera ampliamente al riesgo hepático. El autor propone un enfoque jerárquico que inicie con intervención intensiva en el estilo de vida, continúe con control óptimo de comorbilidades metabólicas y, solo posteriormente, incorpore terapias dirigidas al hígado. El reto para los sistemas sanitarios es diseñar modelos interdisciplinarios donde hepatólogos, cardiólogos, endocrinólogos y médicos de atención primaria trabajen coordinadamente para mejorar resultados globales.

Comentarios al artículo:

Sin duda, la propuesta del Dr. Ian Rowe, debe visualizarse como un triángulo en el cual las medidas de cambio de estilo deben estar en la base de la pirámide. Por ejemplo, para los epidemiólogos trabajando en los ministerios de salud de cada país, esta propuesta jerárquica es lógica y debería asignarse apropiados presupuestos en salud para atender primero los necesarios cambios en estilo de vida. Sin embargo, para los Hepatólogos, muy alejados de esa base y recibiendo pacientes en fase de cirrosis descompensada (por hemorragia variceal, retención de líquidos en las piernas o en el vientre, encefalopatía) la priopridad siempre será atender al hígado y corregir esas descompensaciones que ponen en riesgo la vida; a los Cardiólogos llegan los pacientes mal portados o con fases descompensadas de su hipertensión y la prioridad será corregir una insuficiencia cardiaca; a los Endocrinólogos llegan los pacientes muy descontrolados de su diabetes; para los médicos generales, la prioridadad será atender a tiempo la hipertensión, la hiperlipidemia (colesterol y/o trigliceridos elevados) y la obesidad. En el caso de los Hepatólogos, hemos aprendido que la enfermedad del EHEM no viene sola ya que se acompaña frecuentemente de abuso en el consumo de alcohol y descuídos en la dieta. Lo ideal sigue siendo promover la detección oportuna, en etapas tempranas. Entonces, requerimos nuevos sistemas de salud comprometidos con la prevención que si podría modificar la historia natural de la enfermedad, no solo para reducir la aparición de nuevos casos de cirrosis sino también las complicaciones cardiovasculares y oncológicas ya mencionadas. Imaginemos un mundo de pacientes virtuosos, con talentos para su salud, que pasan de la obesidad al peso ideal; de la vida sedentaria a la práctica del ejercicio rutinario; de la diabetes, hipertensión o hiperlipidemia descompensadas a esos mismos padecimientos, pero controlados o inactivos. De quién depende? Sin duda ninguna, cada persona enferma tiene su responsabilidad y debería convertise en un virtuoso de su salud (ver referencia dos); pero los médicos, nutriólogas, psicólogos, enfermeras y fisioterapeutas debemos dialogar, colaborar más entre nosotros, e impulsar estos nuevos mundos. Fomentemos en nosotros, nuestra familia y amigos, más consultas de salud preventiva a lo largo de la vida. 

Referencias:

1. Rowe IA. Optimal strategies to prevent disease progression and clinical events in MASLD. J Hepatol. 2025 Nov 26:S0168-8278(25)02631-5. doi: 10.1016/j.jhep.2025.11.013. Epub ahead of print. PMID: 41314351.

2. Monografía de reflexión sobre fomentar el talento en salud: https://amhigo.com/amhi-blog/69-especialistas/2276-y-para-ti-ccual-es-tu-mejor-talento