EL EJERCICIO REDUCE LA PRESIÓN PORTAL EN PACIENTES CON CIRROSIS

En estudios recientes se ha determinado que más del 70% de los pacientes con cirrosis compensada padecen sobrepeso u obesidad. Además, la obesidad incrementa el riesgo de “descompensación”. Este último término se aplica cuando un paciente con cirrosis presenta ascitis (líquido en el vientre), hemorragia por ruptura variceal o bien encefalopatía (síntomas de desorientación, temblor, somnolencia acentuada o estado de coma) lo cual empeora su pronóstico de vida.

A pesar de no tener completamente esclarecidos los mecanismos mediante los cuales se explica dicha asociación, se cree que tenga que ver con un aumento progresivo en la presión portal y al ser la hipertensión portal la base fisiopatológica de la mayoría de las complicaciones de la cirrosis, debería de ser una de las principales metas a reducir.

Hasta el momento no se conocía el impacto de las medidas dietéticas y de ejercicio (que habitualmente están enfocadas a bajar de peso) en pacientes cirróticos sin generar descompensaciones.

Basado en esto, se realizó un estudio en 6 Hospitales Universitarios en España (Hospital Clínico, Hospital Sant Pau y Hospital Vall d’Hebron en Barcelona; Hospital Ramón y Cajal, Hospital Puerta de Hierro y Hospital General Gregorio Marañón en Madrid), para conocer la seguridad y eficacia de una intervención intensiva en el estilo de vida con dieta hipocalórica personalizada y ejercicio moderado supervisado una vez por semana.

Metodología: Se tomó una muestra de 60 pacientes diagnosticados con Cirrosis Hepática de cualquier etiología, compensada, con hipertensión portal (por cateterismo hepático) y sobrepeso-obesidad; se tomó como hipótesis que una moderada disminución en el peso no tendría efectos adversos en la función hepática y habría una mejoría en la hipertensión portal mediada por la disminución en la presión portal.

El programa denominado “Estudio de Ejercicio y Dieta” consistió en 16 semanas de cambios en ejercicio y dieta supervisados, con una asesoría nutricional previa, laboratorios y encuesta de calidad de vida. La intervención involucró una dieta hipocalórica con restricción de entre 500 – 1000 kCal/día, con ingesta del 20 – 25% de proteínas para evitar la depleción muscular, pero dentro de los 0.8 g/kg requeridos para el IMC ideal (calculado para el estudio en 25 kg/m2). Los carbohidratos constituyeron 45-50%, las grasas <35% y se recomendó la ingesta de 20 g de fibra/día, así como no ingerir alcohol.

Al momento de iniciar la dieta se inició también la actividad física, que consistió en 1 sesión semanal supervisada de 10 minutos de calentamiento, 40 minutos de ejercicio aeróbico y fuerza y 10 minutos de enfriamiento. Añadido a esto, todos los pacientes debían incrementar su actividad física diaria, indicación que solo 39 pacientes siguieron. El seguimiento fue mensual por uno de los hepatólogos participantes para evaluar el progreso y los cambios a las 16 semanas. Adicionalmente, se programó una visita a los 6 meses para valorar el resultado a largo plazo.

Para los resultados finales se consideró clínicamente relevante, si la Hipertensión Portal se modificó 10% y el cambio en la masa corporal como una disminución 5%.

Resultados: Sólo 50 de los 60 pacientes terminaron la intervención (83%). La masa corporal disminuyó al menos un 5% en más del 50% de la población y en 16% más del 10%: la reducción se asoció a pérdida de masa grasa, sin pérdida de músculo, logrando mantenerse a los 6 meses a pesar de que sólo la mitad de la población logró mantener la dieta y el ejercicio tras completar el programa intensivo.

En cuanto a la Hipertensión Portal, se observó una disminución mayor al 10% en 42% de la población y más del 20% en 24% de los pacientes; es importante mencionar que 4 pacientes disminuyeron sus valores iniciales de >10 mmHg a valores finales por debajo de 10 mmHg, lo cual se asocia a una reducción en la probabilidad de hemorragia por várices.
Se observó una tendencia de que a mayor disminución del peso, mayor disminución de la presión portal.

Ningún paciente presentó descompensación, no hubo cambios en los puntajes de MELD o Child-Pugh, con pocos efectos adversos. Un paciente presentó hinchazón leve de tobillos, uno presentó exacerbación de asma y otro más un episodio de artritis. Sin embargo, cuatro pacientes lograron disminución de los fármacos hipoglucemiantes y uno suspendió la espironolactona por desaparición de la hinchazón de miembros inferiores, como efecto favorable.

En pacientes diabéticos no se observó una reducción relevante en la masa corporal y la presión portal, por lo que en ellos es probable que se requiera modificar el esquema de intervención (por ejemplo, más sesiones semanales y mejor control de su diabetes).

Comentarios: Este interesante trabajo demuestra que el ejercicio y la dieta no sólo son seguros, sino que además son eficaces para reducir riesgos.

Los resultados globales del estudio pueden justificar la recomendación de disminuir por lo menos 10% del peso corporal en pacientes con sobrepeso u obesidad para lograr beneficio clínico y a largo plazo incidir sobre la hipertensión portal y disminuir el riesgo de una hemorragia.

En cuanto a datos de laboratorio, se encontró una disminución importante tanto en la hormona insulina (que se asocia a la resistencia a la insulina), como de la hormona leptina involucrada en la regulación del apetito. Esta última hormona induce señales de saciedad por lo cual se considera como un efecto benéfico de los cambios de hábito y particularmente del ejercicio.

Es importante notar la relevancia del estudio en población mexicana, por la alta prevalencia tanto de sobrepeso y obesidad como de enfermedad hepática, pudiendo considerarse el cambio de estilo de vida como una parte de la terapéutica médica no farmacológica necesaria y no solo como una opción que puede añadirse al tratamiento integral de dichos pacientes, siguiendo el modelo aquí descrito para replicar en nuestra población.

Referencias bibliográficas:

1. Berzigotti A et Al. Effects Of An Intensive Lifestyle Intervention Program On Portal Hypertension In Patients With Cirrhosis And Obesity: The SportDiet Study. Hepatology 2017; 65(4):1293 – 1305.

2. Seol-Jeong K et Al. Effects Of 12-Week Circuit Excercise Program On Obesity Index, Appetite Regulating Hormones And Insulin Resistance In Middle Age Obese Women. The Journal Of Physical Therapy Science 2018;60:169-173.

 

Resumen revisado por el Dr. Jorge Luis Poo. Hepatólogo Clínico.