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jueves, 06 febrero 2025
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Predicción de riesgo de mortalidad quirúrgica en cirrosis

  • Escrito por Dr. Jorge Luis Poo
  • Publicado en Prevención

Se considera que los pacientes con cirrosis tienen un mayor riesgo cuando son sometidos a procedimientos quirúrgicos porque la glándula hepática tiene disminuida su función habitual. A través de los años se ha logrado una mejoría de la esperanza de vida global de los pacientes con cirrosis que reciben buenos cuidados de atención médica. Por ello, a mayor edad es esperable que puedan requerir un mayor número de cirugías. Y por ello, los Internistas, los Gastroenterólogos, los Hepátólogos y los médicos Intensivistas siempre están inquietos por entender y predecir cual podría ser el riesgo ante una cirugía digestiva o extra-digestiva en estos pacientes. Desde luego que se dispone de las escalas de Child-Pugh y el modelo para enfermedad hepática avanzada, abreviado como MELD, el segundo particularmente útil en pacientes candidatos a un trasplante de hígado. Sin embargo, estos modelos no incluyen el riesgo atribuible específicamente al tipo de cirugía.

team surgery

Se ha utilizado el puntaje de Riesgo de la Clínica Mayo, propuesto en 2007, del cual se ha demostrado que sobreestima el riesgo, probablemente por la fecha de su implementación y de que en los últimos 20 años se han logrado mejoras en las técnicas quirúrgicas y de manejo transoperatorio. Por ello, el Dr. Nadim Mahmud, de la Universidad de Pensilvania en los EEUU, así como varios investigadores relacionados con la red de hospitales del Sistema de Salud de los Veteranos se propusieron evaluar un nuevo método de evaluación de riesgo de mortalidad poniendo énfasis en los tipos de cirugía y además comparar sus resultados con otros modelos.

Metodolología: 

Se logró acceso a una cohorte de información retrospectiva de cirugías de 128 hospitales afiliados al sistema de hospitales de la red de Administración de Salud de los Veteranos (en inglés VHA). La cohorte se denomina VOCAL (acrónimo en inglés, por "Veterans Outcomes and Cost Associated with Liver Disease). Se logró captar 129,800 paciente con cirrosis durante el período de 2008 a 2016. Esta base de datos contienen información pre-operatoria, intra-operatoria y post-operatoria. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, con cirrosis. De todos ellos se disponía de información demográfica (edad, genero, raza y etiología de la cirrosis), uso de tabaco y alcohol, indice de masa corporal (calculado a partir del peso y la estatura), enfermedades concomitantes, estudios de laboratorio preoperatorios, grados de ascitis y encefalopatía (para poder calcular el puntaje de Child-Pugh), antecedente de descompensación hepática previa (es decir hemorragia variceal, ascitis y/o encefalopatía previa).

Los tipos de cirugía fueron clasificadas de la siguiente manera: pared abdominal (hernias), vascular, ortopédicas (columna, cadera, rodilla, por ejemplo), abdominal (abierta y/o laparoscópica), torácica (corazón y pulmón)  y del sistema nervioso central. Se consideró además si los procedimientos quirúrgicos eran electivos, programados o bien de emergencia.

Adicionalmente, en todos los pacientes se consideró el riesgo anestésico de acuerdo a la metodología de la Sociedad Americana de Anestesiología (en inglés abreviada como ASA), con la aclaración que ninguna cayó en la categoría de grado 1. Las opciones fueron riesgo ASA tipo 2, 3 y 4. Los pacientes con cirrosis descompensada fueron asignados a la categoría ASA 4 y los pacientes con cirrosis compensada a la categoría de ASA 3. 

Finalmente de cada procedimiento se calculó la mortalidad a 30, 90 y 180 días, así como la aparición de descompensación de la cirrosis posterior al acto quirúrgico. 

Se construyeron modelos de riesgo llamados VOCAL-Penn con los datos de la cohorte de pacientes hasta crear subcohortes de derivación (80%) y de validación (20%). Luego se realizaron análisis de sensibilidad y de generabilidad (considerando la predominancia de hombres en la cohorte global) y de discrimincación de riesgo en caso de más de una cirugía en el mismo paciente.

Resultados:

 Después de aplicar todos los criterios de seleccion requeridos, se logró obtener información detallada de 3785 pacientes con cirrosis que experimentaron un total de 4712 procedimientos quirírgicos. Alrededor del 97% fueron hombres y 64% de raza blanca, con edad promedio de 64 años (con un intervalo de 60 a 69 años). A continuación se mencionan las cirugías más comunes:

  • Pared abdominal: 27.8%
  • Ortopedicas mayores: 27.5%
  • Abdominal laparoscópica: 10.1%
  • Abdominal abierta: 14.1%
  • Vascular: 11.7%
  • Cardiacas o torácicas: 8.8%

Adicionalmente, la mortalidad fue mayor en las siguientes condiciones:

  • La mortalidad fue mayor en aquellos pacientes con riesgo anestésico tipo ASA 4 (pacientes con cirrosis descompensada ya conocida) que el ASA 3 (pacientes con cirrosis compensada. 
  • La mortalidad fue mayor en pacientes con Enfermedad Hepática por Esteatosis Metabólica (EHEM).
  • De acuerdo al tipo de cirugía, la mortalidad mayor fue en la cirugía abdominal abierta.

De acuerdos a los cálculos del Modelo de Riesgo de la Clínica Mayo, se confirmó que sobrevalora el riesgo quirúrgico.

Finalmente, se lograron identificar 9 variables para crear un modelo a través de una sencilla calculadora, que son las siguientes:

  • Edad
  • Obesidad definida como puntaje (IMC >30)
  • Presencia o no de la etiología ligada a EHEM como causa de la cirrosis
  • Albúmina
  • Bilirrubinas totales
  • Plaquetas
  • Puntaje de la clasificación de riesgo Anestésico de la Sociedad de Anestesiología
  • Categoría de cirugía
  • Indicación o no de cirugía de urgencia

Al introducir los valores anteriores el modelo permite calcular mortalidad a 30, 90 y 180 días, así como probabilidad de descompensación de la cirrosis.

Monitoreo quirurgico

Discusión y conclusión: 

 Los autores comentan que gracias a este nuevo modelo de predicción de riesgo, centrado en conocer las diferencias relacionadas con el tipo de procedimientos quirúrgicos ha logrado una mejor predicción de la mortalidad a 30, 90 y 180 días. Además, al demostrarse que el modelo previo de la Clínica Mayo sobrevalora el riesgo de mortalidad, es posible que una mayor proporción de pacientes puedan ser beneficiados de procedimientos quirúrgicos.

En conclusión los modelos de riesgo VOCAL-Penn superan a los previos y permiten predecir riesgo de mortalidad a 30, 60 y 90 días, así como la probabilidad de descompensación de la cirrosis.

 El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, considera que esta nueva forma de predecir riesgo de mortalidad quirúrgica resulta altamente práctica, por la sencillez en calificar las 9 variables requeridas. El beneficio es doble, por un lado ofrece al paciente una aproximación más completa de su riesgo quirúrgico. Por otro lado, permite al grupo de Anestesiología y Cirugía decidir la viabilidad del procedimiento y planear de manera oportuna la preparación concienzuda de todos los requerimientos de la misma.

Gracias a este artículo, nuestro portal educativo ha creado una nueva Calculadora basada en la imformación de esta interesante publicación que permite el acceso a una sencilla y accesible calculadora. Ver referencias.

Referencias: bibliográficas:

1. Mahmud N, Fricker Z, Hubbard RA, Ioannou GN, Lewis JD, Taddei TH, Rothstein KD, Serper M, Goldberg DS, Kaplan DE. Risk Prediction Models for Post-Operative Mortality in Patients With Cirrhosis. Hepatology. 2021 Jan;73(1):204-218.

2. Acceso a la calculadora VOCAL-Penn:  www.vocalpennscore.com

 

VOCAL Penn score.jpg