LA DIABETES MELLITUS NO CONTROLADA AUMENTA EL RIESGO DE INFECCIÓN EN PACIENTES CON CIRROSIS AVANZADA

 

Si bien la relación entre la infección y la DM está más establecida en la población general, solo dos estudios de cohortes han examinado este vínculo en pacientes con cirrosis. Un estudio de 178 pacientes con cirrosis demostró un riesgo casi seis veces mayor de infección entre aquellos con DM. Estos hallazgos fueron respaldados por un estudio de 348 pacientes con cirrosis hepatitis C que observó un riesgo tres veces mayor de infección y una peor supervivencia sin trasplante en pacientes con DM .

Sin embargo, no está claro si el control glucémico en pacientes con DM afecta el riesgo de infección. Los estudios observacionales en todos los pacientes con DM han demostrado en general que un control deficiente se asocia con un mayor riesgo de infección, pero estos datos están limitados por los resultados inconsistentes y la calidad del estudio. Los datos son aún menos claros para los pacientes con cirrosis: sólo un estudio único de 1225 pacientes observó una mayor mortalidad en los pacientes mayores con DM, pero no observó un impacto del control de la glucosa .

Debido a que la infección bacteriana se ha relacionado repetidamente con insuficiencia hepática crónica aguda, fallas orgánicas múltiples y alta mortalidad a corto plazo entre los pacientes con cirrosis, es crucial identificar si el control glucémico, un factor de riesgo potencialmente modificable, aumenta el riesgo de infección bacteriana. Por lo tanto, este estudio analizó el impacto de la DM no controlada en las infecciones y la mortalidad entre los pacientes hospitalizados con cirrosis avanzada utilizando una gran base de datos representativa a nivel nacional.

Objetivo: analizar el impacto de la DM no controlada sobre la infección y la mortalidad en pacientes hospitalizados con cirrosis avanzada.

Métodos: Este estudio utilizó la Muestra Nacional de Pacientes Internados de 1998 a 2014, el análisis fue liderado por el Dr. Russel Rosenblatt de Weill Cornell Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, New York. Se definió la cirrosis avanzada utilizando un algoritmo ICD-9-CM validado que requería un diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal clínicamente significativa o descompensación. El resultado primario fue la infección bacteriana. Los resultados secundarios incluyeron la mortalidad hospitalaria estratificada por edad avanzada (edad ≥ 70). Los resultados fueron analizados por regresión logística multivariable.

Resultados: 906.559 (29,2%) pacientes tenían DM y 109.694 (12,1%) no estaban controlados. Los pacientes que tenían DM no controlada eran más jóvenes, tenían menos ascitis, pero más encefalopatía. La prevalencia de infección bacteriana fue más común en la DM no controlada (34,2% vs 28,4%, OR 1,33, IC 95% 1,29-1,37, p <0,001). Aunque la DM no controlada no se asoció con la mortalidad, cuando se estratificó por edad, los pacientes ancianos con DM no controlada tenían un riesgo significativamente mayor de mortalidad hospitalaria (OR 1,62; IC del 95%: 1,46-1,81).

Conclusiones: La DM no controlada se asocia con un mayor riesgo de infección y cuando se combina con la edad avanzada se asocia con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria. El control glucémico es un objetivo modificable para mejorar la morbilidad y la mortalidad en pacientes con cirrosis avanzada.

Comentarios:

Este estudio tuvo como objetivo analizar la asociación de DM no controlada con el riesgo de infección en casi un millón de pacientes hospitalizados con cirrosis y DM utilizando una muestra representativa a nivel nacional durante un período de 17 años.

Si bien la mayoría de los pacientes con cirrosis tienen muchos factores de riesgo no modificables para desenlaces relacionados con morbilidad, el control glucémico proporciona una vía para mejorar estos resultados de los pacientes. Múltiples estudios en la literatura quirúrgica han demostrado una disminución de las infecciones del sitio quirúrgico con un mejor control de la glucosa. Sin embargo, el manejo de la DM es un desafío en pacientes con enfermedad hepática ya que la falta de gluconeogénesis aumenta la susceptibilidad a la hipoglucemia. Además, los medicamentos de uso común, como la metformina, deben usarse con precaución o están totalmente contraindicados en la cirrosis avanzada. Además, la hemoglobina glicosilada universalmente aceptada como marcador para determinar el control de la glucosa a largo plazo puede ser de hecho inexacta para medir la regulación glucémica real entre las personas con cirrosis. Dejando de lado estos desafíos, la mejora del control glucémico no solo proporcionaría los beneficios ya conocidos de reducir las complicaciones microvasculares, sino que también reduciría el riesgo de infección.

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clìnico, comenta que este importante estudio epidemiológico confirma la sospecha de que el descontrol glucèmico no augura tiempos buenos para los pacientes "mal tratados o mal portados" que olvidan que la meta de estar bien controlados debe cumplirse. Con la actual pandemia, el sistema de salud pùblico y privado ha priorizado la atenciòn por infecciòn por COVID (un auténtico monopolio) dejando en el descuido muchos compromisos de salud en otras enfermedades de alta mortalidad. Se entiende que al principio se diera prioridad, pero al cabo de los meses, los recursos y las acciones deben repartirse de manera euitativa, equilibrada y sin inducir desatención en pacientes que pueden complicarse y morirse como los que tienen Diabetes o Cirrosis Afortunadamente, nunca es tarde para recordar y para retomar el buen rumbo de seguir la práctica de "dando y dando, pajarito volando", una frase.que recuerda la equidad en el uso de los recursos. A todos los médicos y pacientes reflexivos, no nos olvidemos del principio de la Medicina que es "cuidar bien, con el conocimiento más actualizado y los mejores recursos a nuestro alcance" porque cuidando no solo a los otros sino también al nosotros, nos cuidamos todos y de todo. 

Referencias:
Rosenblatt R, Atteberry P, Tafesh Z, Ravikumar A, Crawford CV, Lucero C, Jesudian AB, Brown RS Jr, Kumar S, Fortune BE. Uncontrolled diabetes mellitus increases risk of infection in patients with advanced cirrhosis. Dig Liver Dis. 2020 Nov 2:S1590-8658(20)30977-4. doi: 10.1016/j.dld.2020.10.022. Epub ahead of print. PMID: 33153928.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.