CÓMO MEDIR LA FIBROSIS HEPÁTICA, SIN REALIZAR BIOPSIA

Se estima que el 30% de la población general occidental vive con un padecimiento conocido como Enfermedad por Hígado Graso no Alcohólico (que indica un exceso de grasa en el hígado y que también se le conoce como NAFLD, por su acrónimo en inglés). Se sabe que la Enfermedad por Hígado Graso no Alcohólico se presenta en el 80-90% de los pacientes adultos obesos, el 30-50% de los pacientes con Diabetes Mellitus y en el 90% de los pacientes con Hiperlipidemia. Por lo tanto, se puede concluir que la Enfermedad por Hígado Graso no Alcohólico se está convirtiendo rápidamente en una de las enfermedades más comunes alrededor del mundo.

La Enfermedad por Hígado Graso no Alcohólico (en lo sucesivo abreviado como EHGNA) está definida por el depósito de grasa en el tejido hepático, proceso similar al que se presenta en las personas que presentan Esteatosis hepática Alcohólica, sin embargo la EHGNA se presenta en pacientes que no consumen cantidades significativas de alcohol.

Es importante aclarar que EHGNA incluye a dos varientes de expresión de la enfermedad: (1) la Esteatosis hepática simple (EH) y Esteato Hepatitis no Alcohólica (en inglés conocida como NASH y de aquí en adelante abreviada como EHNA). La primera variante (EH) representa la mayoría de los casos y tiene un curso benigno a través de los años. Sin embargo, la segunda variante afecta al 10% de los pacientes y está caracterizada por el depósito de grasa en el tejido hepático acompañada de signos de lesión celular, inflamación y fibrosis que a la larga puede progresar a cirrosis (F4) e incluso desarrollar cáncer de hígado (Hepatocarcinoma), hasta en un 20% de los pacientes.

Por lo anterior la adecuada identificación y diferenciación entre las dos clases o variantes de EHGNA, así como su correcto manejo y la oportuna referencia de los pacientes al Hepatólogo es de suma importancia.

En el año 2016, los doctores Rodrigo Bremer, Claudia Pontes y Alves Pedroso, del Hospital Nossa Senohra das Gracas, de Curitiba Brasil, realizaron un estudio donde buscaron determinar la eficacia de diversos índices de Fibrosis (es decir, que miden cicatrices en el hígado) para la correcta identificación de los pacientes con enfermedad hepática avanzada en comparación con la biopsia hepática, que a pesar de ser el método de identificación y diagnóstico más fidedigno representa riesgos intrínsecos en su realización y variabilidades en la interpretación de resultados histológicos. Su inquietud clave fue responder a la siguiente pregunta: 

¿Puede una prueba sencilla como el FIB4 ayudar a los endocrinólogos a referir pacientes con EHNA al Hepatólogo?

Se analizaron los resultados de las pruebas no invasivas para medir la fibrosis (APRI, FIB-4, FORNS y NAFLD) de pacientes que fueron referidos al médico Hepatólogo por endocrinólogos dentro de un periodo de 72 meses y se compararon con el resultado histológico de la biopsia hepática de cada paciente. Se evaluaron un total de 195 pacientes y se detectaron 67 de ellos que cumplían con el criterio de EHNA; La edad promedio de los pacientes era de 55 ± 9 años, con un índice de masa corporal de 31.4  ± 5.6;  42 eran mujeres y el resto hombres. Del total de la muestra, 59 pacientes (88%) presentaban intolerancia a la glucosa o diabetes y en todos ellos se realizó biopsia hepática. De acuerdo al resultado de la biopsia hepática, se integró el diagnóstico de EHNA en 45 de los 59 (76.3%) pacientes biopsiados. La fibrosis hepática avanzada (F3-F4) fue integrado en 18 (26.8%) de los pacientes estudiados. 

La adecuada diferenciación entre EH simple y EHNA y en particular la detección de la presencia de fibrosis hepática en los pacientes con Enfermedad de Hígado Graso no Alcohólico es muy relevante para el pronóstico de la enfermedad. Debido a que hasta en el 37% de los de los pacientes con EHNA y Grados avanzados de Fibrosis pueden presentarse niveles normales de enzimas hepáticas es imprescindible contar con modelos matemáticos que integren diversas variables con un alto porcentaje de especificidad y sensibilidad como lo han demostrado los índices FIB-4 y NAFLD. Estas dos pruebas estas disponibles, sin costo alguno, en tu portal educativo: http://www.amhigo.com/mi-diagnostico/calculadoras/indice-fib-4-de-fibrosis-hepatica en la sección de Diagnóstico y Calculadoras, en donde puedes consultar con detalle en qué consiste cada una de ellas.

En este estudio en pacientes brasileños, tras los análisis estadísticos, las pruebas no invasivas de FIB-4 y NAFLD tuvieron un valor predictivo negativo alto (93.48% y 93.61% respectivamente) en pacientes con fibrosis hepática avanzada (F3-F4) utilizando los valores de corte bajos de 1.743 y de -0.037 respectivamente.

Por lo anterior, los autores de este trabajo mencionan que cuando los índices no invasivos de medición de fibrosis (FIB-4 y NAFLD) son utilizados, el 93% de los casos sin fibrosis hepática avanzada o cirrosis pueden ser identificados y así evitar la biopsia en un 67% y un 70% respectivamente a los pacientes con Fibrosis avanzada (F3-F4).

De esta forma los autores concluyen que los médicos endocrinólogos pueden estimar, con confianza, el grado de  fibrosis hepática de sus pacientes utilizando los sencillo índices FIB-4 y NAFLD sin necesidad de practicar una biopsia hepática. Estas pruebas les ayudarían a seleccionar a aquellos pacientes que deben ser referidos con el Hepatólogo para su oportuno tratamiento y seguimiento. 

Es importante mencionar, que en los pacientes con fibrosis hepática moderada, el rendimiento de los modelos matemáticos no invasivos no fue uniforme, por lo que se considera que en ese grado de lesión hepática se requieren más pruebas (por ejemplo Elastografia Hepática).

Referencias:

1. Bellentani S, Scaglioni F, Marino M, Bedogni G. Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease. Dig Dis. 2010;28(1):155-61.

2. Bremer Nones RB, Pontes Ivantes CP, Alves Pedroso MLA. Can FIB4 and NAFLD fibrosis scores help endocrinologists refer patients with non-alcoholic fat liver disease to a hepatologist? Arch Endocrinol Metab. 2017 May-Jun;61(3):276-281.

 

Comité Editorial:

Artículo revisado por el Dr. Jorge Luis Poo. Hepatólogo Clínico. http://www.amhigo.mx/profesionales/Dr.Poo.html#mi-clnica