NO OLVIDAR LOS PROTOCOLOS DE ATENCIÓN A PACIENTES CON CIRROSIS

¿Qué conviene elegir, un profundo pozo de conocimiento especializado sobre una enfermedad concreta o bien un océano de sabiduría?. Sin duda, ambos son convenientes y la elección dependerá de cada situación. Sin embargo, muchos estarían de acuerdo en aceptar que la vista de águila es más panorámica que la de un topo experto en vida subterránea. Aun así, para un biólogo o para un médico, puede ser muy tentador solo concentrar su atención en una enfermedad. Sin embargo, gran pecado sería confundir la gimnasia con la magnesia o bien la mortalidad específica de una enfermedad (por ejemplo, del coronavirus COVID-19) y olvidar la mortalidad de otras causas, de todo un país o del mundo. Por ello, a pesar del predominio real o mediático de una enfermedad, por más agresiva que esta sea, no debemos olvidar otras que también requiere minuciosos cuidados y oportuna aplicación de los protocolos de atención en salud.

De acuerdo a cifras demográficas del 2020, el mundo tiene un total de 7.772 millones de habitantes y cada minutos crece la cifra. Los mayores de 65 años son alrededor de 727 millones. La distribución mundial es como sigue, destacando la región de Asia como la más poblada. Todo mundo ha escuchado o leído las cifras preocupantes y/o alarmantes de mortalidad por COVID-19. Para el 24-Mar-2020, se habían informado ya  23,500 defunciones. Tan solo en Italia, ya han muerto 8,215 personas. Sin embargo, fallecen cada año alrededor de 14 millones en todo el mundo. Eso no quita que las defunciones por COVID-19 no sean importantes, pero también hay otras por considerar. Por eso, con fines estrictamente de entendimiento de cifras, les comparto las descripciones de población, nacimientos y defunciones anuales de varios países de Europa, así como de algunos otros países relevantes, incluyendo México.

 

Por ejemplo, en Italia, en el año 2018 fallecieron 633,133 personas, es decir 52,761 personas por mes o bien 1759 por día, por diversas padecimientos. Es decir, todos los días, fallecen personas. Las causas más frecuentes de mortalidad incluyen a los padecimientos cardiovasculares, la Diabetes Mellitus y sus complicaciones, el Cáncer, los accidentes y la Cirrosis Hepática, entre otras. Se estima que México ya tiene 129 millones de habitantes, una cifra parecida a la de Japón, pero con mucho más nacimientos. Nuestra población se sigue renovando y, afortundamante, tenemos más nacimientos que defunciones. 

 

Aún así, en México para el año 2019, la estimación de defunciones fue cercana a los 800 mil fallecimientos, es decir casi 67,000 por mes, lo cual equivale a 2,223 por día.  

Aunque parezca politicamente incorrecto, en los tiempos del virus Corona, no debemos olvidar que las causas de mortalidad en México son otras e igual de relevantes que esa terrible infección que esta acaparando la atención de todo el sistema de salud. Veamos en el siguiente cuadro, según cifras oficiales del 2018, de qué nos morimos los mexicanos y en donde debemos aplicarnos para introducir medidas de prevención, de detección oportuna y de tratamiento intensivo. 

En en el cuadro anexo podemos confirmar que las enfermedades del hígado provocaron 31,000 defunciones en el año 2017, una cifra que a través de los años ha seguido creciendo porque existen condicionantes genéticos, ambientales y conductuales que lo favorecen. La cifra mencionada nos da alrededor de 2600 defunciones por mes, una verdadera tragedia si imaginamos que existe opciones de prevención y de mejoras en el tratamiento. De hecho, es posible que no estemos actuando sobre "las causas raiz" de cada padecimiento, ni implementando las debidas políticas públicas de prevención y/o detección oportunas.  

Protocolos de atención para pacientes con cirrosis.

Cuando un paciente ya tiene el padecimiento diagnosticado, se considera que debe ofrecerse las siguientes medidas:

1. Consulta médica periódica con interrogatorio. Se considera que deben realizarse con una frecuencia que varía entre cada mes a cada 3-4 meses, dependiendo de la gravedad del padecimiento. La consulta es un ejercicio de interacciòn entre el paciente (y el familiar) y el mèdico con el fin de exponer los síntomas y/o molestias y con la idea de detectar signos  que podrían sugerir una progresión de la enfermedad o el inicio de complicaciones. Cuando no es posible dar la consulta en forma presencial, debe darse la consulta en forma virtual como una opción.  La simple postergación o cancelación favorece que la enfermedad progrese lentamente hacia la muerte. Los sìntomas de gravedad que deben ser siempre interrogados son tres: ¿Ha tenido hemorragias?, ¿Esta reteniendo líquidos en los pies o el vientre?, ¿Esta presentando datos de encefalopatía, temblor en aleteo en manos, desorientaciòn, somnolencia excesiva, trastornos de la marcha? 

2. Consulta médica con exploración física (una buena rutina frecuentemente olvidada en algunas clìnicas y hospitales del sector salud). La buena exploración física incluye la toma de diversas mediciones que se consideran vitales y que en los hospitales o algunas clínicas se involucra a los profesionales de enfermería y/o nutrición. Incluye el peso, la estaura, la composición corporal (estimación de la grasa y del músculo), la presiòn arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la medición de la saturación del oxígeno a nivel capilar (es decir con la ayuda de un dispositivo que se coloca en el dedo de la mano y que miide el oxígeno). Posteriormente se revisa en forma descendente desde la cabeza, los ojos, la nariz, la boca, el cuello, el tórax, las axilas, el abdomen, las ingles y las extremidades inferiores. En el caso del paciente con cirrosis, gracias a ello puede detectarse coloraciòn amarilla de los ojos, infecciones en la boca, crecimiento de ganglios, infecciones respiratorias, crecimiento del hìgado o del bazo, presencia de ascitis (lìquido en el abdomen) o de edema (lìquido en los pies), asì como temblores en las extremidades que pueden sugerir encefalopatía (acúmulo de la toxina llamada amonio en el cerebro) o bien presencia de moretones o puntos rojos (petequias) que sugieren trastornos de la coagulación. Cuando se realiza una consulta virtual, se puede solicitar que la familia tome los signos vitales que mencionamos e incluso que se utilice el video de la càmara del telèfono celular, para revisar la anatomìa del paciente y detectar signos que ayuden al médico a ajustar los tratamientos. La presencia de ascitis, edema y datos de encefalopatìa indican la necesidad de implementar o ajustar las medidas terapéuicas.

3. Laboratorios clínicos. Incluyen generalmente a la biometría hemática, la química sanguínea de al menos 27 elementos y al examen general de orina. En ocasiones debe solicitarse estudios adicionales. Por ejemplo, la hemoglobina glucosilada, si el pacientes tienen diabetes mellitus, o bien pruebas hormonales (TSH en caso de hipotiroidismo) o marcadores virales o tumorales. La simple biometría hemática incluye a la heoglobina que nos permite saber si existe o no anemia. Tambièn incluye a los leucocitos, que son nuestras defensas. De hecho, varios de los pacientes con cirrosis suelen tener una reducción que el médico toma en cuenta para ajustar su tratamiento. También se incluye a las plaquetas que en el caso de la cirrosis suelen estar disminuídas por atrapamiento en el bazo. Por otro lado, las llamadas pruebas de función hepática (bilirruninas, albúmina y tiempo de protrombina) son fundamentales para que el médico pueda ser guiado sobre la capacidad del hígado para cumplir con sus funciones. Cuando las bilirrubinas totales estan por arriba de 2 mg, la albúmina por debajo de 3.5 g y el tiempo de protrombina se prolonga a más de 3 segundos (o la actividad disminuye a menos del 60%), se considera que el paciente tiene una enfermedad más avanzada y podría ser candidato a un trasplante hepático.  

4. Estudios de imagen. el protocolo de atención en estos pacientes recomienda un ultrasonido hepático cada 6 meses. La idea es detectar tumores hepáticos, a tiempo.

5. Elastografía hepática. En muchas clínicas modernas de diversos países del mundo, los profesionales de la salud estan convencidos del valor pronóstico de medir la fibrosis hepática, al menos una vez al año. A partir de esa medición, los médicos toman decisiones terapéuticas para frenarla o controlarla. A mayor fibrosis, menor esperanza de vida. El exceso de fibrosis mata.

6. Estudios endoscópicos. el protocolo de atenciòn requiere una endoscopía al menos cada año. Si ya se detectaron varices esofágicas grandes, debe completar el manejo de erradicación de las mismas. Esto implica repetir las sesiones cada 30 a 90 días hasta lograr el control de las mismas. 

7. Prescripción médica. Todos los pacientes deben renovar periódicamente sus medicamentos. El médico debe realizar un juicio de probabilidades diagnósticas, a partir de toda la información que escucha, recaba o lee en la consulta y como consecuencia emite una serie de recomendaciones, escritas en la receta médica. Los pacientes no se pueden quedar sin su medicamento. 

8. Prescripción nutrícia. Todos los pacientes deben tener una alimentación personalizada. Por ello, deben acudir a consulta con el profesional de la nutrición y dependiendo de su diagnóstico nutricional deberán acudir a consultas cada 30 a 90 días. La mala nutrición es muy frecuente. La pérdida de músculo, conocida como sarcopenia, se asocia a menor sobrevida y desde luego a menor calidad de vida y mayores dependencia de cuidadores familares o sociales. 

9. Prescripción de ejercicio. No dejes de hacerlo ya que sus beneficios son múltiples, incluyendo la mejor circulación de la sangre, la oxigenación de los tejidos y el estímulo a su regeneración. 

10. Terapia de la mente. Se refiere a tener una conducta optimista e involucrarte en actividades recreativas o manualidades que relajen a tu mente y eviten los pensamientos pesimistas o catastróficos que no solo afectan tu calidad de vida sino que son muy nocivos para tu sistema de defensas naturales. 

Muchas personas piensan que si no se siguen estas recomendaciones, no pasa nada. Tristemente, eso ocurre. No pasa nada y la gente se sigue complicando y muriendo.

Por otro lado, les comento que el día de ayer, la Asociación Americana para el Estudio del Hígado (en inglés abreviada como AASLD) emitió una serie de recomendaciones en los tiempos del virus CORONA, con el fin de evitar que los pacientes con enfermedades hepáticas sean olvidados por respetar las recomendaciones nacionales y/o internacionales de protección contra la pandemia. De hecho, varios de nuestros colegas de los grandes hospitales de la CDMX me han comentado que se han suspendido las consultas programadas en los departamentos de Gastroenterología y de las Clínicas del Hígado. Desde luego que continua la atención por el sistema de guardias porque siguen llegando pacientes con hemorragia variceal o con ascitis o bien con encefalopatía. Pero, idealmente, no se deben suspender algunos procedimientos programados para evitar complicaciones graves como la hemorragia variceal. Los procedimientos tendrán que ser realizados con las debidas medidas de precaución que aplica en los hospitales. 

Dado que el documento, emitido el 23-Mar-2020, tiene relevancia como "guía de práctica clínica", a continuación se los compatimos.   

Guía de la AASLD-COVID-19 (en inglés) 

Por otro lado, dado que algunas familias ya podrían tener a un familiar enfermo en su casa, a continuación les compartimos la Guías para el Cuidador, emitidas el pasado 22 de marzo, por un grupo de profesionales de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, basadas en publicaciones o guías internacionales. 

Guía de Cuidados en Casa

También te compartimos el Protocolo de Actuación en casos de COVID-19 en Pacientes con trasplante Hepático, que ha sido realizado por los doctores Ignacio García Juárez, Nayelli C. Flores García, Ernesto Márquez Guillen, del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubirán.

Protocolo para Trasplantados Hepáticos

Por otro lado, el Dr. Mauricio Cruz, buen amigo, Gastroenterólogo y Endoscopista de Celaya, egresado del CMN Siglo XXI, me ha compartido una propuesta de Protocolo de Preparación en Unidades de Endoscopía, que fue publicado recientemente en la revista Gastrointestinal Endoscopy, por un grupo de médicos italianos liderados por el Dr. Alessandro Repici, de la Unidad de Endoscopía Digestiva en Milano. Nos compartió una traducción al español de este artículo. Lo interesante de esta propuesta- análisis es que divide a los pacientes candidatos a Endoscopía en bajo, medio y alto riesgo,  De acuerdo a esa división se requiere un protocolo de preparaciòn diferente, pero no se detiene el trabajo de la Unidad de Endoscopía.. 

Protocolo de Preparación para Unidades de Endoscopía

Por otro lado, la Dra. Rocío Iñiguez, colega Radióloga egresada del Instituto Nacional de Nutrición, Salvador Zubirán, nos comparte  algunos lineamiento de la Sociedad Española de Radiología Médica para la realización de Ultrasonidos Hepáticos, Resonancias e incluso para Radiología Intervensionista. Todo esta propuesta es con la idea de no paralizar esos servicios.

Preparación para Centros Radiológicos 

El Dr. Raúl Contreras, buen amigo, Gastroenterólogo y Hepatólogo en Pachuca Hidalgo, egresado del CMN López Mateos, del ISSSTE, nos compartió también una publicación que confirma que el COVID-19 puede permanecer en superficies inanimadas de metal, vidrio o plástico hasta por 9 días. Sin embargo, también puede ser eliminado eficientemente (en un minuto) mediante la desinfección de las superficies con soluciones con etanol al 62-71%, con peróxido de hidrógeno al 0.1% o bien con hipoclorito de sodio al 0.1%. Esta última solución es la que contiene la mayor parte de los jabones de limpieza, disponibles comercialmente.

Presencia del COVID-19 en superficies e inactivación

Entonces, no tenemos pretexto, además del miedo que paraliza todo. Si existen propuestas o soluciones para activarnos todos, con apego a los procedimientos o protocolos que se decidan en cada institución y desde luego para reducir o controlar los riesgos. Recuerda que a final del camino (de esta lectura) debes comentar cualquier duda sobre este documento con tu médico tratante, ya que él es el que más te conoce. Además, se ha demostrado que seguir recomendaciones médicas y nutricionales tiene un impacto favorable en tu salud.

A continuación te presentamos algunas recomendaciones o preguntas que debes reflexionar y/o comentar con tu médico tratante:

1. Si tienes consulta programada, solicita a tu clínica u hospital si te pueden ofrecer la opción de tele-consulta (consulta por teléfono), particularmente para aquellos con trasplante de órganos o con hepatopatías autoinmunes que toman fármacos inmunosupresores. Si no te la dan, busca la opción de apoyo, pero no te quedes sin tu consulta programada que puede salvar tu  vida.

2. Laboratorios clínicos. Si tienes programado estudios, solicita a tu médico tratante si hay alguno de ellos que se considere relevante. Por ejemplo si tienes anemia o si estás con descontrol de tu diabetes mellitus o si tienes niveles críticamente elevados de las enzimas o de prolongación de la coagulación. Si estas en tratamiento para erradicar el VHC, probablemente requieras verificar que la carga viral ya esté negativa (en ese caso, esperar algunas semanas puede ser razonable). Recuerda que algunos laboratorios tienen la opción de toma de muestras biológicas a domicilio.

3.  Ultrasonido de control. Verifica con tu médico cuando ya te toque tu control mensual. Es posible que en algunos casos pueda diferirse por uno o dos meses, pero no más de eso, porque el objetivo en la detecciòn temprana, o bien la detección del cambio de tamaño de una pequeña tumoraciòn sospechosa.

4. Endoscopia de control. Si tienes programado un control, no debes suspenderlo. Consulta con tu médico. El riesgo potencial de recaeer de una hemorragia también es importante para tu salud. 

5. Medicamentos habituales. No dejes de tomarlos. Asegúrate de no quedarte sin ellos.

 

Por último, recuerda que el paciente activo y participativo es el que mejor le va en el buen control de su enfermedad. Es decir, al que madruga, Dios le ayuda.

 

Referencias bibliográficas:

1. Mortalidad mundial: https://population.un.org/wpp/. Consultado el 23-Mar-2020

2.  https://www.ined.fr/. Consultado el 23-Mar-2020

3. Mortalidad general en México. INEGI y Secretaria de Salud. https://www.inegi.org.mx/temas/mortalidad/ Consultado el 23-Mar-2020.

4. Repici A, Maselli R, Colombo M, Gabbiadini R, Spadaccini M, Anderloni A, Carrara S, Fugazza A, Di Leo M, Galtieri PA, Pellegatta G, Ferrara EC, Azzolini E, Lagioia M. Coronavirus (COVID-19) outbreak: what the department of endoscopy should know. Gastrointest Endosc 2020 Mar 13. [Epub ahead of print]

5. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):246-251. doi: 10.1016/j.jhin.2020.01.022. Epub 2020 Feb 6.