Alteraciones del metabolismo hepático en la enfermedad hepática y el ajuste terapéutico

Introducción: El metabolismo de los fármacos depende de las características de los mismos, factores propios del sujeto y de factores ambientales. El metabolismo hepático de los fármacos o dicho de una manera más fácil la trasformación de los fármacos, depende de la eficacia de las enzimas metabólicas, el metabolismo intrínseco, el flujo sanguineo y la unión a las proteinas proteínas plasmáticas. Por lo tanto, la enfermedad hepática avanzada puede producir alteraciones de las propiedades farmacodinámicas y farmacocinéticas de los medicamentos.

Pero, ¿el metabolismo hepático solo cambia en presencia de daño hepatico? La respuesta es no, para ello debemos saber que el metabolismo hepático general de muchos fármacos disminuye con la edad. Los fármacos que se metabolizan por vía hepática muestran una disminución característica de la depuración entre 30 y 40%. En teoría, las dosis de mantenimiento de los fármacos deben reducirse este porcentaje, aunque en realidad, el metabolismo de los fármacos varía en forma significativa de una persona a otra y resulta necesario un ajuste individual de las dosis.

Pero volviendo al tema, los cambios farmacodinámicos se producen por una respuesta anormal del organismo a los fármacos. Estas alteraciones pueden ser clínicamente relevantes con ciertos medicamentos como los opiáceos, algunas benzodiacepinas, los hipnóticos y los ansiolíticos por el riesgo de desarrollo o empeoramiento de encefalopatía hepática.

Los cambios farmacocinéticos en los pacientes con enfermedad hepática avanzada pueden producirse por la alteración de distintas fases del metabolismo de los fármacos: alteración en la absorción de los medicamentos, la distribución, el metabolismo y la eliminación de los mismos, así lo dice una revisión en la literatura en donde se incluye en la lista de medicamentos recomendados por la OMS para evitar o utilizar con precaución en pacientes con enfermedad hepática.

Concretamente, los cambios que se producen en la farmacocinética son los siguientes:

a) ABSORCIÓN: la absorción de los fármacos administrados vía oral se puede ver alterada debido a diferentes patologías que suelen afectar este tipo de pacientes. La hipertensión portal causa una elevada permeabilidad intestinal en los pacientes con cirrosis alcohólica.

Además, se produce la reducción de varias hormonas gastrointestinales. También se produce una alteración en la expresión y actividad de los transportadores que facilitan la absorción de la sangre a los hepatocitos. Todo ello afecta a la velocidad y grado de absorción de los fármacos de liberación lenta. La acción de éstos puede enlentecerse aún más en este grupo de pacientes.

b) DISTRIBUCIÓN: La disminución de proteínas plasmáticas, como en el caso de la hipoalbuminemia, y la unión a estas puede alterar la distribución del fármaco. La unión a proteínas es imprescindible para el paso de membranas y el acceso a tejidos diana en algunos fármacos.

c) METABOLISMO y EXCRECIÓN: Se produce una reducción del aclaramiento y un aumento de la semivida del fármaco. Esto es debido a la reducción de la masa celular hepática, a la disminución de la actividad enzimática y a la disminución de la toma de oxígeno y fármacos a través del endotelio. Las isoenzimas del citocromo P450 se ven especialmente afectadas. Además, con la disminución de proteínas plasmáticas (principalmente la albúmina y la alfa-glicoproteína) se afecta a los fármacos de baja tasa de extracción hepática y alta unión a proteínas plasmáticas aumentando su depuración. Por último, se altera la actividad enzimática. Los enzimas hepáticos encargados del metabolismo son inferiores en número y por lo tanto repercuten en los medicamentos con baja tasa de extracción posibilitando que se desencadene toxicidad como consecuencia de una reducción en su eliminación. En la IH crónica también se encuentra deteriorada la función renal, lo que supone la adaptación de los fármacos en los que predomina la eliminación renal.

El puntaje semicuantitativo de Child-Pugh se utiliza con frecuencia para evaluar la gravedad del deterioro de la función hepática, pero solo ofrece al médico una guía aproximada para el ajuste de la dosis porque carece de la sensibilidad para cuantificar la capacidad específica del hígado para metabolizar fármacos individuales.

Conclusión y Comentarios: La idea a la que queremos llegar es que si hacemos constante énfasis en cuidar a nuestro cuerpo consumiendo los medicamentos adecuados, a las dosis adecuadas y sobre todo indicados por un profesional de confianza, es que si en pacientes saludables hay una inevitable disminución de este metabolismo con la edad, los pacientes con padecimientos hepáticos deben tener mayor cuidado.

Tal vez ahora podemos entender por que su hepatólogo de confianza o sus médicos de cabecera siempre hacen lo necesario para personalizar su tratamiento y este es diferente al de algún otro familiar o amigo que se conozca diferencias en el tratamiento, aunque con el mismo padecimiento.

Referencia

Verbeeck, R. K. (2008). Pharmacokinetics and dosage adjustment in patients with hepatic dysfunction. European journal of clinical pharmacology, 64(12), 1147.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo (jpoo@amhigo.com). Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.