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viernes, 04 diciembre 2020
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El ácido obeticólico tiene efectos benéficos en la colangitis biliar primaria

  • Escrito por Dra. Fernanda García Alvarado
  • Publicado en Auto-inmunidad

La colangitis biliar primaria (CBP) es una patología hepática crónica del adulto de la que no se conoce la causa, pero que ha vivido un cambio de paradigma, gracias a la investigación y la aparición de nuevas alternativas terapéuticas. No obstante, como asegura Albert Parés, consultor sénior del Servicio de Hepatología del Hospital Clínic de Barcelona, el reto pendiente es encontrar tratamientos para el 40 por ciento de pacientes que no obtienen una buena respuesta con las opciones actuales.

La CBP es una enfermedad hepática colestásica crónica que aparece básicamente en mujeres (90 por ciento de los casos). Se caracteriza por una colestasis que, si progresa, puede llegar a cirrosis. Es además una enfermedad poco frecuente, cuya incidencia es poco conocida. Se considera que en España la cifra quizás es más baja que en otros países pero no hay datos consistentes que lo avalen. Se estima que en España podría haber entre 16.500 y 19.000 personas con esta enfermedad. Se trata de estimaciones, no datos epidemiológicos. En los años 80, la enfermedad era menos conocida y solo se diagnosticaba en fases avanzadas. Ahora se conoce más y se diagnostica con mayor frecuencia por lo que tenemos pacientes en fases muy iniciales y, en general, con un buen curso de la enfermedad.

Por el momento se sabe que la causa es desconocida, se considera que tiene una patogenia de tipo autoinmune, por lo que hay un sustrato de base genética que favorece el desarrollo de esta enfermedad. No obstante, los verdaderos iniciadores del proceso que afecta a los pequeños conductos biliares intrahepáticos los desconocemos. Se ha sugerido el papel de diferentes agentes externos de tipo bacteriano, agentes químicos, etc., pero solo son datos que no se han comprobado de forma consistente, de modo que no conocemos propiamente la causa de la enfermedad.

La mayoría de pacientes son asintomáticos, aunque el más notable es la presencia de prurito o quemazón. Es un síntoma que indica colestasis. También se aduce que el cansancio puede ser uno de los síntomas de la enfermedad aunque yo personalmente tengo mis prevenciones al respecto, porque la astenia es una manifestación que aparece en múltiples circunstancias por lo que puede no ser específico de la patología.

Los pacientes se diagnostican tras un análisis rutinario. Se les detecta la elevación de una enzima, la fosfatasa alcalina, y esto inicia la sospecha diagnóstica. Cuando está presente, normalmente lo que se hace es una detección de unos marcadores inmunológicos que son unos anticuerpos anti-tisulares. En concreto, en la CBP, se trata de los anticuerpos antimitocondriales tipo M2. Cuando hay un aumento de fosfatasa alcalina, presencia de estos anticuerpos antimitocondriales y la ecografia no indica una obstrucción de las vías biliares, podemos hacer el diagnóstico de CBP. Si todo esto no se cumple, puede ser necesario realizar una biopsia.

La mayoría son pacientes que se diagnostican en una fase muy inicial de la patología. Esta es una de las razones por las que se ha cambiado el nombre de la enfermedad. Hasta hace relativamente poco, la llamábamos cirrosis biliar primaria pero debido a que solo un 15 por ciento tenían cirrosis, tanto asociaciones de pacientes, como médicos especialistas propusimos un cambio de nombre, ya que el término cirrosis tiene muchas implicaciones para el paciente, para los médicos e incluso para las aseguradoras. Hasta hace unos 25 o 30 años, no había tratamiento. Entonces fue cuando apareció el ácido ursodesoxicólico. Esto representa que el 60 por ciento de los pacientes tratados con este fármaco tienen una excelente respuesta, de tal forma que cuando se han hecho análisis comparando la probabilidad de supervivencia libre de trasplante se ha visto que la probabilidad es similar a la de la población general. El problema reside en el 40 por ciento restante, para quienes el tratamiento no es suficiente. En estos, el pronóstico sí es peor y la enfermedad avanza y puede progresar hasta cirrosis, por lo que pueden ser candidatos a un trasplante de hígado. Recientemente, se han realizado ensayos clínicos en fase II y III que han demostrado la eficacia de un ácido biliar sintético (el acido obeticólico), que comporta una clara mejoría bioquímica después de un año y tiene unos claros efectos beneficiosos no solo en términos de colestasis, sino en la disminución de marcadores de inflamación y otros elementos. En consecuencia, ahora disponemos de un tratamiento alternativo y esperanzador. Con esta alternativa, se pretende retrasar la situación de cirrosis. La mayoría de los pacientes que responden bien al tratamiento tienen una vida normal, mientras que el porcentaje restante pueden desarrollar síntomas e incluso aquellos que sufren cirrosis tienen un riesgo importante de desarrollar un carcinoma hepatocelular.

Si se encontrara la causa, se podría incidir de forma más precisa sobre el tratamiento de la enfermedad y, por tanto, impedir que la enfermedad progrese. Este es el principal reto. De hecho, desde hace años se están haciendo muchos estudios en este sentido pero lamentablemente no tenemos información que aporte datos sobre su causa.

La investigación se lleva a cabo desde hace muchos años. Probablemente, en los últimos años se ha generado mas interés por el hecho de que hay más pacientes. Actualmente, sabemos que hay un tratamiento que funciona, pero también sabemos que tenemos un porcentaje de pacientes en quienes no funciona, por lo que se están investigando nuevas alternativas terapéuticas. El desarrollo de este nuevo fármaco representa una esperanza importante para estos pacientes en el sentido de que puede impedir la progresión de la enfermedad. Existen muchos otros estudios en marcha y, aparte, se están evaluando otros fármacos. De hecho, hay ensayos en fase II sobre diferentes moléculas que modifican el estado inmunitario aunque los resultados que hay hasta el momento son insuficientes. A pesar de ello, se sigue investigando con diferentes moléculas que, generalmente, son anticuerpos monoclonales. También hay otras aproximaciones terapéuticas que actúan a otros niveles, fármacos que actúan sobre diferentes receptores nucleares y que pueden tener una cierta eficacia, etc. Asimismo, hay otros trabajos en los que se pretende inhibir la absorción de algunos elementos a través de las células del intestino y de estos hay algunos resultados interesantes, aunque no hay todavía ningún dato suficientemente consistente y que en este momento represente una alternativa claramente eficaz para la enfermedad.

 

Referencia
Nevens, F., Andreone, P., Mazzella, G., Strasser, S. I., Bowlus, C., Invernizzi, P., ... & Trauner, M. (2016). A placebo-controlled trial of obeticholic acid in primary biliary cholangitis. New England Journal of Medicine, 375(7), 631-643.

Parés, A. (2014, August). Old and novel therapies for primary biliary cirrhosis. In Seminars in liver disease (Vol. 34, No. 03, pp. 341-351). Thieme Medical Publishers.

Parés, A. (2015). Therapy of Primary Biliary Cirrhosis: Novel Approaches for Patients with Suboptimal Response to Ursodeoxycholic Acid. Digestive Diseases, 33(Suppl. 2), 125-133.

http://www.diariomedico.com/2016/04/18/area-cientifica/especialidades/aparato-digestivo/el-acido-obeticolico-opcion-terapeutica-en-colangitis-biliar-primaria