FACTORES ASOCIADOS CON LA PROGRESIÓN DE LA COLANGITIS BILIAR PRIMARIA EN ETAPA TEMPRANA

 

 

 

 

 

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El curso clínico de la CBP varía mucho y su presentación clínica ha cambiado sustancialmente en las últimas décadas. En el pasado, la mayoría de los pacientes eran diagnosticados en estadios sintomáticos y avanzados de la enfermedad (fibrosis avanzada o cirrosis), pero la mayoría de los pacientes con CBP que se ven en la práctica clínica reciente se diagnostican en estadios asintomáticos y más tempranos. Este cambio en la presentación clínica puede deberse a una mayor conciencia de la enfermedad, mejores ensayos de diagnóstico para la detección de anticuerpos antimitocondriales y / o más pruebas de rutina de las pruebas de función hepática.

La supervivencia a largo plazo de los pacientes con CBP en una etapa bioquímica temprana (definida como albúmina normal y niveles normales de bilirrubina según los criterios de Rotterdam) generalmente es comparable con la tasa de supervivencia de la población general. Por lo tanto, se considera que estos pacientes tienen un riesgo bajo de desarrollar una enfermedad progresiva. Sin embargo, los pacientes identificados como de bajo riesgo al comienzo de la enfermedad aún pueden progresar a un estadio moderado o avanzado (niveles anormales de albúmina y bilirrubina) durante la evaluación de seguimiento, lo que puede estar asociado con una peor supervivencia a plazo.

El conocimiento sobre los factores predictivos de las transiciones de las pruebas bioquímicas, así como su impacto en el pronóstico, puede ayudar a identificar a los pacientes que probablemente progresarán con el tiempo, por lo que el equipo de investigadores liderados por el Dr. Nikolao Gatselis, de Thessaly University, Larissa, Greece, llevaron a cabo este estudio multicéntrico, probablemene uno de los más grandes en población evaluada y seguida a través del tiempo. con los mismos criterior de evaluación. Se incliuyeron pacientes de 19 centros hepáticos de diversos países de Europa, Canadá y EEUU.. A continuación presentamos los detalles del mismo.

Objetivo:
Examinar la proporción de pacientes que progresó a CBP moderada o avanzada y los factores asociados con la progresión y la supervivencia.

Materiales:
Se obtuvieron datos clínicos y bioquñimicos de 1615 pacientes (edad media, 55,4 años) con CBP en estadio temprano (según sus niveles normales de albúmina y bilirrubina), recopilados en el momento de la evaluación inicial o el tratamiento, de la base de datos del Grupo de estudio Global de CBP  Se recopilaron datos de evaluaciones de atención médica sobre la progresión a CBP moderada (nivel anormal de bilirrubina o albúmina) o CBP en estadio avanzado (nivel anormal de ambos). La mediana de seguimiento fue de 7,9 años. El criterio de valoración combinado se enfocó a la detección de las siguientes variables de interés: descompensación, carcinoma hepatocelular, trasplante de hígado o muerte.

De los 1615 pacientes identificados con CBP en estadio temprano, 904 (56%) desarrollaron CBP moderada y 201 (12.4%)  desarrollaron enfermedad avanzada durante el período de estudio. Las proporciones de pacientes que pasaron a una CBP moderada a los 1, 3 y 5 años fueron 12,9%, 30,2% y 45,8%. Las proporciones de estos pacientes que luego hicieron la transición a CBP avanzada 1, 3 y 5 años después fueron del 3,4%, 12,5% y 16,0%, respectivamente.

Durante el período de seguimiento, 236 pacientes tuvieron un evento clínico. Las proporciones de pacientes con CBP moderada y supervivencia libre de eventos fueron del 97,9%, 95,1% y 91,5% a 1, 3 y 5 años, respectivamente, y las proporciones de pacientes con CBP avanzada y supervivencia libre de eventos fueron del 90,6%. 71,2% y 58,3% 1, 3 y 5 años después, respectivamente.

Las variables asociadas con la transición de la CBP temprana a la moderada incluyeron niveles iniciales de bilirrubina, albúmina y fosfatasa alcalina; relación de aspartato alanina aminotransferasa; recuento de plaquetas; y tratamiento con ácido ursodesoxicólico.

Conclusiones:

Aproximadamente la mitad de los pacientes con CBP en estadio temprano progresan a un estadio más grave en 5 años. La progresión se asocia con un mayor riesgo de un evento clínico, por lo que la vigilancia es importante para los pacientes con CBP en etapa temprana.

Comentarios:
Este estudio es de gran relevancia para la práctica clínica en Hepatología porque pudo identificar a los pacientes que tienen más probabilidades de pasar a etapas moderadamente avanzadas y avanzadas. El tratamiento con AUDC se asoció con tasas más bajas de transición bioquímica) durante la evaluación de seguimiento. Los datos ampliados de varios estudios han indicado que el AUDC mejora la historia natural de la CBP, incluso cuando se administra en las primeras etapas.

Los autores de esta investigación comentan que una pregunta que permanece latente es la frecuencia con la que debemos realizar exámenes de laboratorio en pacientes tempranos con CBP La estratificación de riesgo personalizada, utilizando marcadores de respuesta bioquímica o modelos de pronóstico después de 1 año de terapia con AUDC, puede identificar a los pacientes con mayor riesgo de enfermedad progresiva. Las guías de práctica clínica para la CBP de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado recomiendan que todos los pacientes deben someterse a una evaluación de seguimiento de por vida, reconociendo que los pacientes tienen diferentes cursos de enfermedad y pueden requerir niveles variados de atención.

Este estudio representativo a nivel internacional proporciona una descripción general completa de la historia natural de los pacientes con CBP en estadio temprano de la enfermedad, mostrando que casi 1 de 2 pacientes con enfermedad bioquímica temprana pasará a una enfermedad moderadamente avanzada, y aproximadamente una sexta parte de ellos progresará a etapa avanzada. Estas transiciones están asociadas con una mayor probabilidad de eventos clínicos. Los hallazgos subrayan la importancia de la vigilancia clínica continua en pacientes con CBP en estadio temprano de enfermedad bioquímica. 

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que sin duda este tipo de estudios ayuda a quietarse la idea del mito de la buena evolución en todos los pacientes con esta enfermedad y permite hacer consciencia de la importancia de continuar con los programas de vigilancia estrecha, concultas cada 3-4 meses, ultrasonido semestral y endoscopía al menos anual. Además, ante este ominoso panorama de progresión en el 50% de los pacientes, se justifica evaluar fibrosis y realizar intervenciones terapéuticas con controles semestrales orientadas a detener o modificar esta historia natural que parece no tener control con las medidas habituales. Por eso, cada paciente debe elegir entre médicos que le propongan cambios terapéuticos con controles y vigilancia de eficacia y seguridad o simplemente continuar con médicos que no modifican su enfoque tradicional. Sin duda el reto es grande, pero la activación de la transformación esta del lado del paciente y no solo del profesional de la salud.  

Referencias:
1. Gatselis NK, Goet JC, Zachou K, et al. Factors Associated With Progression and Outcomes of Early Stage Primary Biliary Cholangitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020;18(3):684-692.e6.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas