BIENVENIDAS LAS NUEVAS GUÍAS LATINOAMERICANAS PARA EL HÍGADO GRASO

La enfermedad por hígado graso de origen metabolico (EHGM) es considerada como la mas frecuente enfermedad crónica del hígado, afectando el 25-30% de la población general del mundo. Tristemente se considera que su frecuencia se acrecenterá exponencialmente en las próximas décadas debido a las crecientes epidemias de Diabetes, Obesidad y estilos de vida que favorecen la vida sedentaria. Como si no fuera posible activar programar educativos y preventivos.

La relevancia de este padecimiento es que se asocia a formas progresivas de la enfermedad que van desde la simple esteatosis, a la esteato-hepatitis, la esteato-hepatitis más fibrosis leves (grados 1-2), fibrosis avanzada (F3-F4) y desde luego las complicaciones conocidad de la fase de la cirrosis (ascitis, hemorragia variceal, infecciones) y asociación de hepatocarcinoma. Por ello, la EHGM, se ha convertido en la primera causa de Trasplante Hepático, superando poco a poco a las hepatitis virales C, para lo cual afortunadamente ya se dispone de un medicamento exitoso.

Por todo ello, un grupo de heatólogos académicos de varios países de América Latina, en representación de la Asociación Latinoamericana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (ALEH) se han dado a la tarea de actualizar las pasadas guías que habían sido emitidas en el año 2017, junto con  la Asociación Europea para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (EASLD). Conviene destacar que Mèxico tiene sus màs recientes guìas sobre el misno tema, publicadas en el año 2019. En esta ocasión las guías 2020 de la ALEH son lideradas por los doctores Juan Pablo Arab y Marco Arrese, de Santiago de Chile y en representación de México participaron como expertos la Dra. Graciela Castro, el Dr. Norberto Chávez-Tapia y el Dr. Arturo Panduro. El reporte final acaba de ser publiacado en la revista Annals of Hepatology, en el mes de noviembre pasado.

Metodología: Se utlizó el método Delphi que consiste en la participación de un grupo de expertos y la decisión final sobre una guía o recomendación depende de alcanzar el máximo consenso del grupo y no sólo en la opinión individual de uno de ellos.Cada recomendación debía ser votada por los expertos en 5 categorías: (a) acuerdo total, (b) acuerdo con cambios mìnimos, (c) acuerdo con cambios mayores, (d) desacuerdo menor, (e) desacuerdo total. Se consideró consenso cuando al menos el 70% de los panelistas o participantes estaban de acuerdo, en un màximo de 3 rondas de aporte de evidencias a favor o en contra de cada enunciado que pretendìa ser parte del documento final.

Resultados: El documento incluye un total de 39 recomendaciones sobre los temas de epidemiología, riesgo genético, métodos diagnósticos, recomendaciones terapéuticas y sobrevida. A continuación rescatamos algunas de ellas:

• Recomendación 4.1. Si existeun riesgo genetico detectable por pruebas de genotipificación en las cuales se dtecte la presencia de las variantes de  polimorfirmo PNPLA3 1148 M y de TM62F2 E167K. Tristemente, stas pruebas se consideran de alto costo y aún no disponibles para uso en el día a dia de la práctica clínica.
• Recomendación 5.4.1. No se recomienda escrutinio en la población general. Sin embargo, en los pacientes con elevación repetida de enzimas hepáticas, de causa inexplicable así como en aquellos con perfil de riesgo alto (diabeticos, con Síndrome Metabílico y mayores de 50 años) si debe buscarse la enfermedad.
• Recomendación 5.4.2. El método inciial de diagnóstico debe ser un ultrasonido abdominal.
• Recomendación 6.4. Las calculadoras NAFLD y FIB-4 son ùtiles para la evaluaci´pon inicial de fibrosis. En casos de fibrosis hepática avanzada (FHA) se recomienda los métodos no-invasivos de elastografía hepática..Cuando los métodos de elastografía son incapaces de excluir FHA se debe considerar una biopsia hepàtica. 
• Recomendación 10.1. No se recomienda el consumo de alcohol en pacientes con fibrosis hepática avanzada. 
• Recomendación 11.1 Con el fín de detectar el cáncer de hígado en forma temprana, todos los pacientes con FHA deben realizarse un ultrasonido hepático cada 6 meses. En caso de duda en el diagnóstico deben complementarse con diferentes métodos de imagen (tomografía y/o resonancia). El uso de alfa-ftoproteína es opcional.
• Recomendación  12. Se debe recomendar un manejo nutricional específico a todos los pacientes, con reducción en la carga calórica (reducción de 500 a 100 kCal por día), con bajo consumo de carbohidratos simples y de acuerdo al enfoque de la dieta mediterranea (mayor consumo de grasas mono-insutaradas y omega 3). Se recomienda el consumo de café negro en moderada cantidad (2-3 tazas por día).
• Recomendación 13.1  Debe prescribirse ejercicio regular, de al menos 3-5 sesiones or semana, para un total de 150-200 min/sem) de tipo mixto aeróbico y de resistencia muscular.
• Recomendación 14.4 De los medicamentos ya comercialmente disponibles solor el uso de Vitamina E y Pioglitazona (en pacientes sin cirrosis) muestran diversos beneficios en el manejo de la EHGM.
•  Recomendación 16.1. La cirugía bariátrica debe considerarse en pacientes con EHGM y obesidad que no responden al esquema habitual de manejo nutricional y con fármacos comercialmente disponibles. 
• Recomendación 17.1 Debido a la alta asociación con riesgo cardiovascular, los pacientes con EHGM deben ser evaluados periódicamente de su presión arterial y niveles de lípidos. En aquellos con detección de anormlaidad deben segurise las guías terapéuticas ya establecidas. 
• Recomendación 18.1. En pacientes con diabetes mellitus se debe reforzar los cambios de estilo de vida y recordar que la Metformina aunque ayude en el control de la diabetes no impacta en la EHGM por lo que deben considerarse otras opciones como los agonistas del peptido parecido a glucagon y los inhibidores del cotransporte sodio-glucosa.. 
• Recomendación 19.4 Debe considerarse el Trasplamte en pacientes con punatje de MELD mayor de 15 o Pubntaje de Child-Pugh mayor de 7 o presencia de Hepatocarcinoma, no candidados a cirugía resectiva, pero que además nop tengan criterios de invasión vascular ni metástasisi a distancia.

Comentarios: Esta guía debe difundirse entre todos los médicos de la región de América Latina ya que puede resultar de utilidad en la homologación de las mejores prácticas de diagnóstico y terapéutica en ña región y servir de utildad para investigadores e inversionistas en esta área de la Medicina. Sin duda, otro escenario más optimista es que gradualmente en la región se activen prácticas de vida más saludables e imaginemos una región con menor peso global.

 

Referencias;

1. Arab JP, y colaboradores. Latin American Association for the study of the liver (ALEH) practice guidance for the diagnosis and treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Ann Hepatol 2020:674-690.

2. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016;64(July (1)):73–84.

2. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. Obes Facts 2016;9(April (2)):65–90.

3. Romero-Gómez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. Treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. J Hepatol 2017;67(October (4)):829–46.