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jueves, 20 junio 2019
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MÉXICO, EN PELIGRO DE NO LOGRAR LA META DE ERRADICACIÓN DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C, PARA EL 2030.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), los países miembros se comprometieron a erradicar al Virus de la Hepatitis C (VHC), para el año 2030. Por ello, en diversos países se iniciaron programas de detección oportuna enfocados a identificar a la población afectada, dando prioridad en el tratamiento a los pacientes ya conocidos y en particular a aquellos con fibrosis avanzada (F3-F4), en una priemra etapa y luego a todos los pacientes afectados. Como una prueba del compromiso, algunos países han logrado tratar entre 30 y 85 mil pacientes por año. De continuar esas tendencias, sí se lograría la meta de eliminación del VHC para el 2030, propuesta por la OMS. Sin embargo, segun estimaciones, el número de pacientes tratados en México por año, dificilmente supera a los 2500 pacientes.

Eliminate HepC 

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico y Director de Amigos del Hígado A.C., comenta que con el fin de que se logre la meta para el 2030, se recomienda que cada país conozca el número de pacientes afectados e inicie el tratamiento en cada uno de ellos. En Estados Unidos, por ejemplo, se calcula que en el año 2016, iniciaron tratamiento 89,020 personas. En el año 2016, Japón trató a 87,900 ciudadanos. Según la Alianza Mundial contra la Hepatitis (World Hepatits Alliance, WHA), Francia, Alemania, Holanda y España tienen la más alta tasa de tratamiento (mayor al 10%), de su población afectada. En Alemania, del año 2011 al 2013 se trataron 35,000 con el esquema de triple regimen, mientras que entre los años de 2014 al 2017 se trataron 53,300 pacientes, con esquema de antivirales de acción directa. En España, entre 2015 y 2018, fueron tratados alrededor de 100 mil pacientes. Egipto, un caso muy especial, por la alta prevalencia de infección por VHC en su población (3.4%) y el gran compromiso de sus autoridades de Salud, trató 500,000 pacientes en el año 2016 y 600,000 en el año 2017. 

Según el Dr. Homie Razavi, Director del Observatorio Polaris, una iniciativa de la Fundación llamada Center for Disease Analysis (CDA), con sede en Lafayette Estados Unidos, que monitorea más de 100 países y colabora con más de 1000 expertos en temas de salud, los países que tienen restricciones en el tratamiento no lograrán la meta del 2030. Algunos países estan tratando alrededor del 7% de sus pacientes infectados cada año, mientras que otros dificilmente se acercan al 1%.  

Estimaciones de mexicanos afectados por el VHC. En nuestro país se han realizado diversos estudios que indican que la población afectada fluctúa entre 0.8 y 1.47%, basados en estudios en donadores de sangre. Sin embargo, en el año 2007, Valdespino y colaboradores, del Instituto Nacional de Salud Pública, detectaron una prevalencia, ya ponderada de infección por el VHC, del 1.4% de la población adulta (con variaciones estimadas entre 1.1 y 1.6%). La encuesta incluyó una muestra de 43,479 hogares (con un total de 90,916 individuos) de toda la república mexicana. En 45,294 sujetos adultos se logró una muestra de suero. Traducido a número de personas, se calcula que la cifra corresponde a 700 000 adultos mexicanos (mayores de 21 años) infectados por este agente (Intervalo de Confianza del 95%, con cifras de 568,000 a 830, 000).

Población mexicana y sitios de atención según INEGI: Para el año 2017, la encuesta Nacional de Empleo y Seguridad Social, estimo una población de 123.7 millones de mexicanos, con alrededor de 36.4% considerados como menores de edad. La afiliación institucional se muestra en la figura anexa, destacando que el IMSS atiende al 36.3% de la población. 

ENESS 2017

En el cuadro anexo, el Dr. Poo presenta las estimaciones poblacionales atendidadas en cada institución y el número "probable" de sujetos con infección por el VHC. Es importante mencionar que estas cifras sólo son aproximaciones, en base a una prevalencia teórica de afección del 1.4% de la población adulta. 

 Tabla

 

Según los estimaciones anteriores, México como país debería estar tratando alrededor de 86,000 pacientes cada año, por los siguientes 11 años, para lograr la meta de erradicación para el 2030. El número de candidatos por cada institución puede calcularse. Por ejemplo, al IMSS, la institución con mayores recursos, le tocaría tratar alrededor de 36,000 pacientes por año. Sin embargo, en sus compromisos de compra-abasto con los nuevos tratamientos antivirales de accción directa (de gran eficacia, corta duración y baja toxicidad) para el 2017 y 2018 dificilmente adquirió un 5% de la cifra mencionada. Además, paradojicamente, redujo el número de clínicas especializadas dedicadas a la atención de los derecho-habientes con infección por VHC a un 20% de su capacidad habitual (alrededor de 12 sedes) cuando en la década previa había acumulado una valiosa y extensa experiencia de la mayor parte de sus especialistas en Gastroenterología, Hepatología, Infectología y/o Medicina Interna en más de 50 sedes, con terapias de mayor toxicidad (los interferones pegilados). Sorprende aun más la decisión cuando la complejidad, la duración y la toxicidad de la nueva terapéutica se ha reducido y la eficacia se ha incrementado. El ISSSTE, por ejemplo, acostumbrado a disponer de las llamadas terapias triples antivirales en sus principales sedes hospitalarias, en diferentes estados del país, con un gran número de médicos capacitados esta afectada por un terrible desabasto con los nuevos antivirales, que ofrecen una eficacia superior al 95%. Es sumamente triste constatar que los pacientes avanzan y avanzan en su enfermedad por falta de tratamiento.

Otra de las grandes paradojas es que pocas de las instituciones públicas del país dispongan de métodos de diagnóstico apropiado que evaluen, de forma no invasiva, la fibrosis hepática que es la repercusión cicatrizal del daño inflamatorio que provoca el VHC. Esta moderna y a la vez sencilla tecnología esta disponible en todas las instituciones públicas de España y de varios países de América Latina, ya que permite identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones, incluyendo a las hemorragias digestivas, la retención de líquidos (ascitis y/o edema) o la encefalopatía que incrementan la demanda de atención hospitalaria y se asocian a una elevada mortalidad. No es agradable resignarse a que instituciones de tanto prestigio nacional e internacional, como el IMSS y el ISSSTE no dispongan de este tipo de equipamiento de vanguardia.       

Compromisos de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

En mayo de 2010, la 63.ª Asamblea Mundial de la Salud adoptó la resolución WHA 63.18 sobre las hepatitis virales (que incluye a los VHC y VHB), en la que, entre otras cosas, se instó a los Estados Miembros a apoyar o posibilitar sistemas integrados y costo-eficaces de prevención, control y tratamiento de las hepatitis vírales para que en el año 2030 se logré la erradicación. A continuación, el Dr. Poo comenta algunos de los factores que han sido identificados como fundamentales y/o clave para lograr las metas de erradicación de las hepatitis B y C. 

1. El liderazgo y el compromiso no son parejos. Ante un sistema de salud que afronta multiples retos y/o prioridades, convienen recalcar que la cirrosis, la principal consecuencia de la infección por el VHC, sigue siendo la quinta causa de mortalidad general en México. La erradicación del VHC ha permitido, en países como España, detectar una reducción del número de pacientes con cirrosis que llegan a las Salas de Urgencias con hemorragia variceal o bien la necesidad de trasplantes. Por ello, se justifica insistir en la erradicación del VHC, lo cual no es un tema que dependa exclusivamente del presupuesto en salud de cada país, sino también de la conciencia del impacto de la enfermedad por parte de los tomadores de decisiones.

2. Los datos son insuficientes. En nuestro país se carece de grupos organizados, dedicados a la actualización de la Epidemiología de las enfermedades hepáticas.

3. La cobertura de los programas de prevención es limitada. Se refiere a identificar los factores de riesgo y promover acciones contínuas para controlarlos. Por ejemplo, no compartir objetos de higienen o limpieza de uso personal que transportes sangre-sangre o sangre-tejido (cepillo, corta-uñas, rastrillo de rasurar), identificación sistemática de mujeres embarazada infectadas o bien evitar el uso de dispositivos contaminados (en sujetos con adicciones intravenosas) y compromiso de proveer agujas y jeringas de manera gratuita. 

 4. La mayoría de las personas desconoce su situación con respecto a la hepatitis. En México pocas personas saben si tienen o no el VHC, lo cual tiene una explicación multifactorial que incluye un bajo nivel de educación en salud, ausencia de una cultura de la prevención permanente y sistemática en todas las edades, por parte de las instituciones de salud, así como un desarrollo raquítico de proyectos educativos hacia la población general. 

5. Pocas personas tienen acceso a tratamiento y cuidados. Se estima que menos del 1% de las personas que padecen hepatitis virales crónicas han tenido acceso a tratamientos antivíricos eficaces. Se percibe un desarticulación entre las acciones de detección temprana y la activación de un tratamiento efectivo. Los tiempos de respuesta entre el diagóstico y el tratamiento son vergonzosamente largos. 

6. Los medios de diagnóstico son inasequibles para la mayoría de las personas. Por ejemplo, las instituciones públicas como el IMSS y el ISSSTE no disponen de Laboratorios de Biología Molecular para realizar sus propias pruebas de cuantificación de la carga viral y/o de análisis de genotiopos y tienen que depender de apoyos de la Industria Farmacéutica.

7. No existe un enfoque de salud pública con respecto a la hepatitis viral C. Desconocemos el número de casos nuevos por año. No se realizan protocolos de atención a la evaluación de contactos, no se articulan acciones de prevención, detección oportuna y tratamiento temprano.  Además, a diferencia de la infección por VIH donde la declaración de nuevos casos es obligatoria, los profesionales que atienden casos de pacientes con VHC a nivel privado no estan obligados, educados o apoyados para iniciar un reporte de manera sistemática, ante la autoridad sanitaria. 

Por todo ello, el Dr. Jorge Luis Poo, concluye que de continuar las tendencias actuales en el número de tratamientos, México no logrará la meta de erradicación del VHC para el año 2030. Finalmente, agregó, que solo gracias a la interacción de los diversos actores involucrados (profesionales de la salud, autoridades sanitarias, asociaciones médicas, agrupaciones de pacientes) se podrá revertir el actual rezago detectado.

Referencias: 

1. José Luis Valdespino, Carlos J Conde-González,  Gustavo Olaiz-Fernández, Oswaldo Palma, David Kershenobich, Jaime Sepúlveda. Seroprevalencia de la hepatitis C en adultos de México: ¿un problema de salud pública emergente?. Salud Pública 2007.

2. Encuesta Nacional de Empleo y Seguridad Social 2017, del INEGI.  https://www.inegi.org.mx/contenidos/programas/eness/2017/doc/presentacion_eness_2017.pdf

3. Datos de la Alianza Mundial contra la Hepatitis C.  http://www.worldhepatitisalliance.org/news/jul-2016/treatment-hepatitis-c-has-more-doubled-2013-yet-99-people-are-still-being-denied-life

4. Datos de Estados Unidos.  http://www.infohep.org/Over-300000-people-waiting-for-hepatitis-C-treatment-in-the-United-States/page/3287970/

5. Datos de Alemania:  https://www.aphc.info/wp-content/uploads/2018/01/bergroundtablefinal.pdf

6. Reporte especial de GILEAD con datos de España.  https://eiuperspectives.economist.com/sites/default/files/Gilead%20Hep%20C%20report%20WEB%20%281%29.pdf

7. Observatorio Polaris de la Fundación CDA.  http://cdafound.org/just-12-countries-worldwide-on-track-to-eliminate-hepatitis-c-infection-by-2030-with-united-kingdom-italy-and-spain-among-those-joining-the-list/