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jueves, 20 junio 2019
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RIESGO ALTO DE CÁNCER EN CIRROSIS OBLIGA A LA VIGILANCIA CLINICA CONTINUA.

La principal causa de mortalidad en pacientes con infección por VHB y VHC en el mundo es el desarrollo de cáncer de las células hepáticas (llamado hepatocarcinoma) y de las células biliares (llamado colangiocarcinoma). Sin embargo, tambien se ha descirto el desarrollo de cánceres hematológicos como el linfoma de tipo no-Hodgkin o bien tumoraciones en otros órganos como en páncreas, recto, pulmón, boca, mama, tiroides y riñones. Gracias a la erradicación viral sostenida se disminuye la probabilidad de desarrollo de hepatocarcinoma, de colangiocarcinoma e incluso del linfoma. Sin embargo, al aumentar la esperanza de vida, podría existir un mayor riesgo de otros cánceres extra-hepáticos.

Objetivo. Buscar la incidencia de todos los eventos clínicos presentados en pacientes con cirrosis viral compensada, incluyendo todos los tipos de cáncer.

Pacientes y métodos. El estudio fue patrocinado por la Agencia Nacional de Investigación sobre SIDA y Hepatitis Virales (ANRS por sus siglas en francés), a modo de estudio multicéntrico, prospectivo. Participaron 35 centros franceses dedicados al estudio del hígado. Los pacientes debían ser mayores de 18 años, con biopsia diagnóstica de cirrosis, antígeno de superficie de Hepatitis B o anticuerpos positivos para VHC, sin complicaciones previas, así como ausencia de complicaciones extra-hepáticas graves y pronóstico de vida superior a 1 año.

Ningún paciente tenía diagnóstico de cáncer hepático primario previo, se realizó una historia clínica completa con registro de todas las patologías que presentaran así como factores de riesgo (tales como tabaco y alcohol).

Se dio seguimiento cada 6 meses con datos clínicos y biológicos, así como ultrasonido doppler para detección de cualquier forma de cáncer hepático primario. En cuanto al seguimiento para detección de cáncer extra-hepático se realizó de acuerdo a las guías de práctica francesas de acuerdo al tipo de cáncer buscado.

cancer higado

Resultados. La inclusión de pacientes fue de marzo 2006 a julio 2012, que resultó en un total de 1671 pacientes para el análisis final. 

El tiempo medio de seguimiento fue de 59.7 meses, la mayoría de los pacientes fueron de género masculino (67.3%) con una edad promedio de 54.9 años. La causa de la cirrosis fue por VHC en 79.2% y VHB en 18.9%, siendo los primeros los que presentaban más factores de riesgo para el desarrollo de cáncer.

Al seguimiento se diagnosticaron 227 tumores hepáticos primarios en 225 pacientes, siendo de tipo hepatocarcinoma en 214 y colangiocarcinoma intrahepático en 9; en 2 pacientes se detectó hepatocarcinoma y colangiocarcinoma en simultáneo. Se calculó que el número de casos nuevos (incidencia) a 5 años fue del 13.4%. El hallazgo fue significativamente superior en pacientes con cirrosis de origen viral C. En comparación con la incidencia en pacientes franceses, sin cirrosis viral, los eventos tumorales se presentaron a menor edad, a edad mayor a 60 años en hombres y 75 años en mujeres. En cuanto al diagnóstico de colangiocarcinoma intrahepático fue mayor en hombres (81.8%), con edad media de 63.9 años y la mayoría tenían VHC.

pulmonEn el caso de cáncer extrahepático (CEH), se dividieron en linfoides y relacionados con tejidos similares, y tumores sólidos. Durante el seguimiento 93 pacientes presentaron algún tipo de CEH (5.5% del total de la población). La edad al momento de presentación fue significativamente mayor que al momento de la inclusión y fue más frecuente la asociación con diabetes. En 15 pacientes se presentaron múltiples tumores, 8 de ellos con un tumor primario hepático y posteriormente alguna otra tumoración; 5 presentaron cáncer extrahepático y posteriormente cáncer primario hepático. Ninguno presentó ambas al mismo tiempo. La edad de diagnóstico de la patología fue menor en los pacientes del estudio que en la población general.

Dentro de los otros tipos de cáncer, 14 pacientes presentaron cáncer de tejido lifoide y tejidos relacionados (linfoma no Hodgkin tipo B (5 pacientes); otros linfomas (2); mielodisplasias (2); mieloma múltiple (2); leucemia aguda (1); leucemia linfocítica crónica (1). En 8 de los pacientes con dichos diagnósticos se observó una carga viral positiva, de los cuales ninguno presentó coinfección por VIH.

En cuanto a los pacientes que presentaron tumores sólidos, 30.8% tenían historial de ingesta excesiva de alcohol y 63.2% tenían tabaquismo positivo como factores de riesgo asociados. Se observó carga viral positiva en 56.4% de los pacientes con VHC y 18.2% de los pacientes con VHB.

 

Finalmente, en el seguimiento de los pacientes a través de los 59.7 meses, un total de 192 pacientes fallecieron, siendo las neoplasias extra-hepáticas la cuarta causa de defunción.  

Conclusiones. La aparición de cánceres hepáticos primarios fue mayor en pacientes con cirrosis virales que en la población general francesa (sin cirrosis). La edad de presentación fue menor y aunque el riesgo fue menor en pacientes con respuesta viral sostenida o erradicación viral, aun así perisiste una propención al cáncer. También se detectan tumores extrahepáticos en una proporción de hasta 5.5% de la población.

Este artículo nos enseña que todos los pacientes con cirrosis virales estan en riesgo de una lesión tumoral hepática o extrahepática y por ello son candidatos a un programa de detección oportuna, mediante ultrasonido hepático semestral cuando el interés es detectar lesiones de este órgano. Sin embargo, para la detección de cáncer de otros órganos, deberá implementarse una vigilancia clínica integral. Esta propensión es mayor aun en aquellos pacientes que no logran la erradicación viral o que tienen factores de riesgo asociados, como son la diabetes, el consumo de tabaco y de alcohol. 

 

Bibliografía: Allaire M, Nahon P, Layese R, et al. Extrahepatic Cancers are the Leading Cause of Death in Patients Achieving Hepatitis B Virus Control or Hepatitis C Cirus Erradication. Hepatology 2018;68 (4):1245-1259.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo. Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.