SIGUIENDO EL RASTRO DE LA HEPATITIS E, EN AGUAS RESIDUALES

El virus de la Hepatitis E (VHE)  pertenece a la familia Hepaviridae, un micro-organismo capaz de infectar al ser humano, diversos mamíferos, aves y peces. Las cepas que afectan a los seres humanos pertenencen a la especie D, del genero Orthohepevirus que incluye a 8 genotipos. Dos de ellas (G1 y G2) solo afectan al ser humano, mientras que los G3 y G4 también afectan a los cerdos, al jabalí, el conejo y al venado. Esos genotipos pueden causar infecciones zoonóticas por consumir carne cruda o insuficientemente cocida de esas fuentes o bien por contacto con esos animales. Los genotipos 5 y 6 solo han sido descrito en carne de jabalí. Los 7 y 8 han sido descrito en carne y leche de camello. Aunque el virus es predominantemente hepatotrópico (predilección por las células del hígado) también se ha descrito en tejidos del sistema nervioso, placenta y riñón. El virus es muy pequeño, de 7.2 kilo bases. Para darse una idea del tamaño basta imaginar que nuestras células miden entre 7 y 150 micras (1000 micras= 1 mm). Los virus miden entre 0.02 y 0.7 micras. A diferencia de las células, los virus no pueden ser visibles al microscópio. Los virus sueles ser 100 veces más pequeños que las bacterias. Se miden usualmente en nanómetros (1000 nanómetros = 1 micra). Bueno, pues el VHE, es un virus pequeño, que mide 27 a 34 nanómetros (nm). El virus corona causante del COVID-19 tambien es un virus pequeño que mide 70 a 90 nm. El virus de la hepatitis C mide 55-60 nm y el de la Hepatitis B mide 30 a 42 nm. Para virus grandes, en cambio, tenemos al virus del sarampión que mide 100 a 300 nm, al igual que los 150-200 nm del virus de la Varicela.

La infección por VHE suele ser asintomática en la mayor parte de los casos. Sin embargo, en algunas regiones del mundo, se le considera como la primera causa de Hepatitis Aguda viral. La Asociación Europea para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (en inglés abreviado como EASL) publicó recientemente unas guías de diagnóstico y manejo de la enfermedad. LA EASL comenta que en el año 2005 se estimó que la carga epidemiológica de la Hepatitis E era de 20 millones de casos, con 3 millones de ellos con presentación sintomática (ictericia o coloración amarilla de los ojos, orina oscura, fiebre, inapetencia y debilidad general) y siendo responsable de 70,000 defunciones por año. La prevenciòn de nuevos casos se considera una prioridad epidemiològica mundial. La sospecha o diagnóstico clínico suele confirmarse por métodos serológicos (anticuerpos Ig G e Ig M contra el VHE) e idealmente confirmado con pruebas genéticas (RT-PCR). Se considera que las vías de contagio pueden ser de humano a humano, o bien de algunos animales al humano y por ello conviene realizar estudios de evaluación del riesgo ambiental. 

Recientemente, investigadores italianos, liderados por los doctores Marcello Iaconelli y Giuseppina La Rosa, del Departamento de Ambiente y Salud, del Instituto Superior de  Sanidad en Roma, realizaron un estudio longitudinal de muestreo de aguas residuales en diversas regiones de Italia, desde el año 2011 hasta el 2019. El trabajo fue publicado en extenso el pasado en la revista International Enviromental Research and Public Health.

Objetivo: realizar un monitoreo de genotipos de virus detectados en aguas residuales de diferentes regiones de italia y compararlo con los genotipos reportados a nivel de la clínica. 

Resultados: del grupo total de muestras, 74/1,374 resultaron positivas (5.4%, CI 95%; 4.3–6.7%). La distribución por región geográfica fue de 23/529 (4.3%, CI 95%; 2.9–6.5%) en el norte de Italia; en 42/590 (7.1%, CI 95%; 5.3–9.5%) en el centro de Italia; finalmente, 9/255 (3.5%,CI 95%; 1.8–6.7%) en el sur de Italia. La diferencia entre el centro y las otras dos regiones alcanzó una significancia estadística (chi-cuadrada de 0.042). No se detectaron virus en 7 regiones  (Basilicata, Campania, Liguria, Sardinia Tuscany, Umbria, and Valle d’Aosta), mientras que en las otras regiones que dieron positivo, la prevalencia vario entre lo más bajo de 3% (Veneto)  hasta 14.2% (Molise). Las muestras positivas se detectaron en todos los años evaluados, variando desde 2.7 hasta 13.3%. Los primeros años (2011-2016) predominó el asilamiento de VHE con genotipo 1, mientras que en los años más recientes (2017-2019) predominó el genotipo 3. De hecho, del total de muestras positivas, el 75.6% fueron del genotipo 3 y el resto G1. Se considera que el GI prevalece en regiones de bajo nivel socioeconómico y con riesgo de consumir agua potable contaminada. 

Discusión y conclusiones: los autores mencionan que los porcentajes de positividad detectados se parecen a los reportados en otros países de Europa como Noruega (8%), Portugal (6.7%), pero menores a los reportados en Francia (22 a 25%) o España (13.5-43.5%), Suecia (33%), Suiza (24.2 a 32.3%) y Reino Unido (93%), si bien que los métodos de detección variaron en los diversos trabajos de investigación. La deteccción de mayor número de muestras positivas en la región central de Italia correlaciona con el hallazgo de un mayor número de casos reportados en el centro de Italia (Lazio, Abruzzo) y particularmente en Roma. En estudios de donadores de sangre se ha detectado hasta 49% de positividad de anticuerpos contra el VHE, en donadores de regiones del centro de Italia (indicando infección o contacto previo). 

Los autores concluyen que la presencia de VHE en agua residual obliga a reflexionar que una parte de las infecciones se pueda deber a contaminación de agua potable y obliga a revisar la posibilidad de resistencia a los mètodos usuales de descontaminación del agua para beber. Los métodos utilizados suelen ser el calor (al hervir el agua) o bien la exposición a rayos ultravioletas o al cloro. De hecho, en Italia se ha descrito el VHE en  mariscos, en agua de rios, con descarga accidental de agua de drenaje e incluso en tomas de agua de mar y agua del subsuelo.  

En México se considera que la enfermedad es endémica (es decir que esta presente de manera constante). Tristemente, solo se han realizado pocos estudios. Un estudio de Alvarez-Muñoz y colaboradores, del Instituto Nacional de Salud Pública encontró una prevalencia de anticuerpos del 10.5% en población menor a 30 años de edad (n=3 549), con 1.1% en niños y hasta 14 % en adultos jóvenes. En otro estudio realizado, por el Dr. Rául Bernal Reyes, ex Presidente de la Asociación Mexicana de Gastroenterología y el Dr. LIcona,  del estado de Hidalgo, se encontró una prevalencia de 6.3%, con un claro predominio en hombres mayores de 50 años. Redlinger y colaboradores, en un grupo de mujeres embarazadas (n=557) de Ciudad Juárez encontraron una prevalencia de 1.6 por ciento. El Dr. Arturo Panduro, ex Presidente de la Asociación Mexicana de Hepatología e Investigador Nacional del Hospital Civil de Guadalajara encontró anticuerpos positivos en 31/311 (10%) sujetos controles, en 9/34 (26.5%) sujetos con cirrosis y en 14/83 (17%) pacientes con diabetes mellitus. Finalmente, una publicación más reciente de los doctores Mauricio Realpe Quintero. Oliver Viera-Segura y Nora Fierro, de la Universidad de Guadalajara consideran que la infección por VHE es aún un enirgma en México y dan las siguientes 4 recomendaciones, sobre todo considerando el exhorto que la Organización Mundial de la Salua realiza par eliminar a las Hepatitis Virales para el año 2030:

1. Implementar el uso de la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa con el propósito de armonizar los métodos de detección utilizados por los diversos grupos de investigadores. 
2. Estudiar la variabilidad del virus E en diferentes sub-poblaciones de pacientes para identificar quienes se encuentra en mayor riesgo.
3. Estudiar el origen y las vías de infección del VHC, en particular en estudios de monitoreo de agua o bien en muestras de donadores de sangre, con el fin de conocer la prevalencia y bloquear las cadenas de transmisión de la enfermedad. 
4. Finalmente, es imperativo generar más consciencia en la población general sobre esta enfermedad e incorporar el tema en los planes de estudio y programas de educación médica contínua de los médicos clínicos para que se incremente la detección oportuna de esta enfermedad y se implementen las medidas de prevención que apliquen en la población. 

Sin duda la epidemiología reciente del VHE es un gran enigma en nuestro país y seguramente es causa de un número significativo de hepatitis aguda que merecen ser estudiadas.   

Referencias:

1. Imran Ahmad, R. Prasida Holla , Shahid Jameel. Molecular virology of hepatitis E virus. Virus Research October 2011;Volume 161, Issue 1, Pages 47-58.

2. Francisco Rodríguez-Friasa, Rosendo Jardia, María Buti. Revisión Hepatitis E: virología molecular, epidemiología y patogénesis. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(10):624–634.

3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on hepatitis E virus infection. Journal of Hepatology 2018,68:1256-1271.

4. Marcello Iaconelli Giusy Bonanno Ferraro, Pamela Mancini, Elisabetta Suffredini, Carolina Veneri, Anna Rita Ciccaglione, Roberto Bruni, Simonetta Della Libera, Francesco Bignami, Massimo Brambilla, Dario De Medici, David Brandtner, Pietro Schembri, Stefania D’Amato, Giuseppina La Rosa. Nine-Year Nationwide Environmental Surveillance of Hepatitis E Virus in Urban Wastewaters in Italy (2011–2019) Int. J. Environ. Res. Public Health 2020, 17(6), 2059.

5. Alvarez-Muñoz MT, Torres J, Damasio L, Gomez A, Tapia-Conyer R, Muñoz O. Seroepidemiology of hepatitis E virus infection in Mexican subjects 1 to 29 years of age. Arch Med Res 1999;3:251-254.

6. Bernal Reyes R, Licona Solís JE. Seroepidemiology of hepatitis E in the State of Hidalgo. Rev Gastroenterol Mex 1996;3:233-238.

7. Redlinger T, O’Rourke K, Nickey L, Martinez G. Elevated hepatitis A and E seroprevalence rates in a Texas-Mexico border community. Tex Med 1998;5:68-71.

8. Arturo Panduro, Griselda Escobedo Meléndez, Nora A Fierro, Bertha Ruiz Madrigal, Eloy Alfonso Zepeda-Carrillo, Sonia Román. Epidemiología de las hepatitis virales en México. Salud Publica Mex 2011;53 supl 1:S37-S45.

9. Mauricio Realpe-Quintero, Oliver Viera-Segura, Nora A. Fierro. Hepatitis E Virus: Still an Enigma in Mexico. Ann Hepatol 2018;17(4):544-546.