HEPATITIS AGUDA EN NIÑOS DE CAUSA DESCONOCIDA. ACTUALIZACIÓN

Las hepatitis suelen ser provocadas por los virus tradicionales que afectan al hígado y que llevan las letras del alfabeto, de la A a la E. Los virus A y E tienen un comportamiento agudo y de curso benigno, con recuperación al 100% en la mayor parte de los casos. En cambio, los virus B, C y D evolucionan a la cronicidad. Su importancia radica en que pueden complicarse con cirrosis e incluso con hepatocarcinoma, si no se atienen a tiempo. Más recientemente se ha descrito brotes de Hepatitis Aguda, en ocasiones de curso grave, que afectan a niños y en quienes las pruebas usuales de marcadores virales resultan negativas.

BREVE HISTORIA DEL BROTE DE HEPATITIS AGUDA

• El pasado 15 de abril se lanzó el primer comunicado en el Reino Unido, de 9 casos de Hepatitis en niños, sin que pudiera identificarse la causa. 
• En EEUU se había descrito algunos casos aislados de hepatitis de causa desconocida desde el mes de octubre de 2021, en la ciudad de Alabama. Hasta el 29 de abril se habían descrito 9 casos, todos ellos con buena evolución, pero en 2 casos se requirió trasplante hepático por daño agudo tipo hepatitis fulminante. 
• En EEUU se han descrito casos en otras ciudades, incluyendo Delaware, Nueva York, Lousiana, Tennessee y Wisconsin. 
• Según la OMS, hasta el 23 de abril, el número de casos reportados ascendía a 169, en 11 países. La mayoría de ellos han sido reportados en el Reino Unido (114), mientras que en España el número ascendía a 13.
• En Israel se han reportado 12 casos. 
• En el Reino Unido, hasta el 3 de mayo se han reportado 163 casos y se dispone de un reporte en extenso (ver referencias).
• En México, ya se han reportado al menos 4 casos de esta enfermedad, en el Estado de Nuevo León, con buena evolución hasta el momento.

POBLACIÓN AFECTADA

Afecta desde el año de edad hasta los 16 años, con jóvenes descritos como previamente sanos.

 

SÍNTOMAS HABITUALES

Como otras formas de hepatitis aguda, las manifestaciones son inespecíficas, con fatiga, falta de apetito, nausea, vómitos y dolor corporal. En estos casos a diferencia, de la Hepatitis por virus A, no suele presentarse fiebre. Los síntomas específicos de afectación del hígado incluyen coloración amarilla de los ojos, de la piel y de la mucosa oral. Adicionalmente la orina se hiperpigenta y puede verse café obscuro, mientras que las evacuaciones suelen ser pálidas e incluso blancas, ya que no puede eliminarse el pigmento que habitualmente les da color (la bilirrubina). Finalmente, varios pacientes se quejan de comezón en todo el cuerpo.

Por otro lado, en ocasiones, las personas tienen malestar en ojos (lagrimeo, dolor), pueden presentar síntomas respiratorios de dolor de garganta y tos, digestivos (nausea o vómito e incluso diarrea) y a veces puede simular una cistitis, con malestar al orinar y orina oscura. 

En 17 niños, por la gravedad de la enfermedad, se ha requerido un trasplante hepático. En 3 casos el curso ha sido mortal. En los reportes de autopsia, los hallazgos son parecidos a los descritos en una hepatitis fulminante. 

La duración de una hepatitis aguda es variable, pero suele ser de 1 a 4 semanas.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD Y AGENTE CAUSAL

Como en todos los casos de Hepatitis Aguda, ante una sospecha clínica deben tomarse una Biometría Hemática y Pruebas de Función Hepática completas. De confirmarse que si existe inflamación del hígado, deben solicitarse los marcadores virales habituales (hepatitis A, B, C y E). La hepatitis D solo se solicita si el paciente sale con hepatitis B y el cuadro clínico es sospechoso de una coinfección. En nuestro país, cuando todos los estudios anteriores salen negativos, dependiendo de la zona geográfica en donde viva el paciente, se debe solicitar adicionalmente la búsqueda de otros virus causantes de inflamación sistémica, con afección del hígado (Mononucleosis, Dengue, Zika o Chinkunguya).  

La propuesta de caso probable emitida por la OMS son aquellos pacientes menores de 16 años, con Hepatitis Aguda, sin causa aparente. 

En los hallazgos de laboratorio del nuevo brote de hepatitis en niños se ha descrito elevación de enzimas hepáticas (TGP y TGO) con cifras mayores a 500 UI/mL así como de la bilirrubina. 

En cuanto al agente causal de este brote de Hepatitis, según los reportes internacionales, las pruebas de los virus usuales (A, B, C, D, E) dan negativos. Por lo tanto, en realidad se desconoce la causa con certeza. Sin embargo, en al menos 74 casos se ha identificado un virus llamado ADENOVIRUS. En las pruebas molecuales, en 18 casos se ha identificado el genotipo F, tipo 41. Se ha recomendado cautela en la interpretación de estos casos ya que no es común que las personas en quienes se detecta adenovirus desarrollen Hepatitis Aguda. La detección de SARS-COV-2 también debe tomarse con cautela en el contexto de una alta prevalencia de esta infección en la comunidad, particularmente en el Reino Unido. Por lo tanto, no queda claro si el agente causal realmente es un adenovirus o bien se les está detectando porque su presencia en la comunidad es relativamente más frecuente. En Holanda y en Reino Unido y Holanda se ha reportado estos virus en muestras fecales tomadas de la comunidad. 

Los adenovirus son un grupo de virus con ADN de doble cadena. Se han descrito siete especies (A-G). Son clínicamente relevantes la B, C y E, asociadas a infección respiratoria; la D, que causa conjuntivitis, y la F, asociada a gastroenteritis1. Sus período de incubación suele ser de 2 a 14 días. 

Más del 80% de los casos confirmados de infección por adenovirus se da en niños menores de cuatro años, probablemente debido a la inmadurez de su respuesta inmune humoral. Aunque la mayoría de los casos son autolimitados, tanto la enfermedad diseminada como la neumonía por adenovirus son potencialmente mortales, especialmente en niños inmunocomprometidos. No suele asociarse a Hepatitis.

Con fines de comparación, de acuerdo al Informe Anual de Vigilancia Epidemiología de México, durante el 2020 se reportaron alrededor de 4,000 nuevos casos, con mayor afección en los estados de México, Veracruz, Oaxaca, Michoacán, Jalisco y la propia CDMX.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD

No existe un antiviral específico en este tipo de brote epidemiológico. El manejo habitual de una hepatitis aguda consiste en reposo en casa, alimentación bien balanzada en horarios y equilibrada en nutrientes, suficiente hidratación (al menos 2 litros por día) y de acuerdo a los síntomas pueden darse algunos medicamentos para aliviar el dolor de cuerpo o la fiebre (por ejemplo, PARACETAMOL a dosis de 500 mg, cada 8 a 12 horas).  

Las medidas básicas de higiene deben ser recordadas en los pacientes y familiares afectados. Se recomienda utilizar cloro en los baños para inactivar las heces fecales y lavado de manos antes y después de ir al baño y particularmente antes de ingerir alimentos. 

En todos los casos de hepatitis aguda se acostumbra tener un acompañamiento con consultas médicas de los pacientes con controles de laboratorio cada semana, por al menos 4 semanas. El manejo suele ser en casa. Los pacientes con síntomas graves (inapetencia persistente, intolerancia a la vía oral, somnolencia o desorientación, presencia de hemorragias y alteración en las pruebas de función hepática con prolongación de los tiempos de coagulación o descenso en las cifras de albúmina) deben ser hospitalizados y manejados por médicos especialistas.

Actualización de Información al 15-May-2022

Según los Centros de Control de Enfermedades de los EEUU (CDC) se han registrado alrededor de 109 niños afectados en 25 estados de la unión americana. Por motivos de seguridad más del 90% han sido hospitalizados. No se menciona la causa real de porqué hospitalizarlos, ya que en una hepatitis aguda no suele ser necesario. Un 14% han requerido trasplante hepático, lo cual indica el potencial de gravedad de la enfermedad. Han ocurrido 5 defunciones y los detalles del porqué ocurrieron estan en estudio. La mitad de los pacientes ha dado positivo para ADENOVIRUS y en los que se pudo realizar un sofisticado estudio llamado "secuenciación" se encontró el genotipo F y serotipo 41. 

De acuerdo al Centro Europeo de Control de Enfermedades, la enfermedad se ha reportado en más de 20 países de esa región, con 450 niños afectados. Se han reportado 11 defunciones (2.4%). Solo en el Reino Unido se han registrado 163 casos en menores de 16 años y 11 de ellos han requerido trasplante hepático.

Además de EEUU y la Unión Europea, la enfermedad ha sido reportada en Brasil (16 casos), Indonesia (15 casos) e Israel (12 casos).  

Actualización sobre la causa de la enfermedad:

La causa de la enfermedad sigue siendo un misterio. Hasta el 70% de los casos dan positvos para adenovirus, particularmente con serotipo 41. Aunque la hepatitis por adenovirus si había sido reportada, lo más frecuente es que estos virus afecten al tracto gastrointestinal o respiratorio.

Algunos investigadores han encontrado positividad al virus de COVID-19 en algunos pacientes. Esto podría representar exclusivamente la existencia de una coinfección ya que las células hepáticas no disponen de receptores de membrana y el mecanismo usual de daño al hígado no incluye el daño directo a las células. No existe evidencia suficiente, hasta el momento de que la vacunación contra el COVID-19 en niños proteja contra este tipo de enfermedad. 

Según un artículo científico de revisión de los doctores Marcus Maximilian Mücke y Stefan Zeuzem, afiliados a la Universidad de Goethe, en Frankfurt, publicado recientemente en el Journal of Hepatology, la etiología de esta enfermedad permanece siendo desconocida. La asociación con Adenovirus podría ser real o bien solo una mera coincidencia ya que recientemente en el Reino Unido y en Holanda se ha reportado un incremento en su detecciòn en muestras fecales poblacionales. Si bien que se han reportado casos de hepatitis en asociación con infección por COVID-19 el grado de afectación suele ser leve. Concluyen que se requiere profundizar en su conocimiento epidemiológico y analizar con cautela la asociación con virus. 

Mensaje final:

Este tipo de noticias suele inquietar a los padres de familia de niños pequeños. Comprendemos su inquietud, sobre todo cuando se transmiten noticias con enfoque alarmista. En realidad las hepatitis siempre han existido. Lo nuevo es que este tipo de hepatitis es de causa desconocida.  Mientras se acumula más conocimiento todos los padres de niños pequeños deben vigilar el cumplimiento de las medidas habituales de higiene. En caso de sintomas sugestivos debe acudir con su médico de familia.

Referencias:

1. World Health Organization (23 April 2022). Disease Outbreak News; Multi-Country – Acute, severe hepatitis of unknown origin in children. Available at: https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2022-DON376

2. Reporte de casos en el Reino Unido. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/1073704/acute-hepatitis-technical-briefing-2.pdf

3. Alerta emitida por los Centros de Control de Enfermedades de los EEUU. https://www.cdc.gov/media/releases/2022/s0421-hepatitis-alert.html

4. Alerta emitida por el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/723286/AE_Hepatitis_040522.pdf

5. Reporte de casos en el Estado de Nuevo León. https://www.infobae.com/america/mexico/2022/05/12/nuevo-leon-reporto-los-primeros-4-casos-de-hepatitis-infantil-en-mexico/

6. Lynch JP, Kajon AE. Adenovirus: epidemiology, global spread of novel serotypes, and advances in treatment and prevention. Semin Respir Crit Care Med. 2016;37:586-602.

7. Informe Anual de Hepatitis en México: https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/615926/HepatitisViralesInformeAnual2020.pdf 

8. Informe de actualización al 15-May-2022: https://www.medscape.com/viewarticle/973893

9.  Mücke MM, Zeuzen S. The recent outbreak of acute severe hepatitis in children of unknown origin – what is known so far. J Hepatol 2022. https://doi.org/10.1016/j.jhep.2022.05.001