MANEJO DE LA HEPATITIS C EN POBLACIONES ESPECIALES

La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) representa una carga de salud mundial, que afecta a aproximadamente a 71,1 millones de personas en todo el mundo; se asocia con morbilidad y mortalidad sustanciales debido a insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular (CHC). Los avances en la terapia antiviral con antivirales de acción directa (AAD) totalmente orales han dado como resultado una mejora profunda en las tasas de erradicación viral y una disminución significativa de los resultados clínicos relacionados con el hígado. A pesar de la simplificación de los regímenes de AAD en casi todos los subgrupos históricos de pacientes con infección por el VHC, quedan varias poblaciones especiales con necesidades únicas que requieren una consideración cuidadosa en el manejo, incluidas aquellas con coinfección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad renal terminal (ERT), y cirrosis descompensada.

 

COINFECCIÓN DEL VIH

La coinfección por VIH se observa en aproximadamente el 5% de los pacientes con infección crónica por VHC; por el contrario, del 15% al 30% de los pacientes con VIH crónico tienen una infección por VHC concurrente. La coinfección por VIH se asocia con una progresión más rápida de la fibrosis hepática y peores resultados hepáticos, incluso si se controla con la terapia antirretroviral (TAR). Los regímenes históricos de interferón y antivirales de acción directa (DAA) de primera generación se asociaron con tasas de respuesta virológica sostenida (RVS) más bajas entre los pacientes con coinfección por VHC / VIH que la infección por VHC sola. Sin embargo, los regímenes actuales de AAD se asocian con tasas de RVS similares que superan el 90%. De acuerdo con las directrices de la Asociación Estadounidense para el Estudio de Enfermedades Hepáticas (AASLD) y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA), los pacientes con coinfección por VHC / VIH deben tratarse de manera similar a los pacientes con monoinfección por VHC. Sin embargo, se justifica una evaluación cuidadosa de las interacciones fármaco-fármaco debido a la presencia de interacciones únicas entre los regímenes de AAD y TAR. 

ENFERMEDAD RENAL TERMINAL
El VHC crónico se asocia con un mayor riesgo de enfermedad renal crónica (ERC), incluida la glomerulonefropatía proliferativa membranosa. Entre estos individuos, el VHC aumenta el riesgo de ERT, peores resultados del trasplante renal y mortalidad por todas las causas. La infección crónica por VHC está presente en 2 a 23% de los pacientes con ERT que se someten a hemodiálisis. Por el contrario, del 1% al 3% de los pacientes con infección crónica por VHC tienen ERC en estadio 4 o más. En general, la transmisión del VHC en la población con ERC ha disminuido en las últimas décadas debido a las mejores prácticas de control de infecciones y pruebas en los centros de diálisis. Los regímenes históricos de interferón y AAD de primera generación a menudo se asociaron con una mala tolerabilidad y eficacia, en parte debido a la anemia que limita el tratamiento. Sin embargo, los regímenes actuales de AAD se asocian con tasas de RVS superiores al 90% y son comparables con pacientes sin ERC o ERT. La AASLD / IDSA actualmente recomienda regímenes basados en glecaprevir / pibrentasvir, grazoprevir / elbasvir o sofosbuvir (SOF) (por ejemplo, SOF / velpatasvir [VEL]) para el tratamiento de pacientes con ERC. 

CIRROSIS DESCOMPENSADA
La infección crónica por el VHC se asocia con una morbilidad y mortalidad sustanciales causadas por insuficiencia hepática y CHC. Los regímenes históricos de interferón y de AAD basados en interferón de primera generación (p. Ej., Telaprevir y boceprevir) estaban contraindicados en pacientes con cirrosis descompensada debido al riesgo de precipitar insuficiencia hepática y, por lo tanto, dejaron a estos pacientes sin una opción de tratamiento viable. La aparición de regímenes de AAD totalmente orales sin interferón brindó a los pacientes con cirrosis descompensada la oportunidad única de recibir tratamiento contra el VHC con tasas de RVS elevadas que se acercan pero son ligeramente inferiores a las de los pacientes con cirrosis compensada. Debido al riesgo de lesión hepática y la precipitación de una mayor descompensación hepática, los regímenes basados en inhibidores de la proteasa están contraindicados. Como tal, los regímenes basados en SOF (por ejemplo, SOF / VEL y SOF / ledipasvir [LDV]) son recomendados por AASLD / IDSA como opciones de primera línea.

Todos los pacientes con VHC crónica que se están considerando para el tratamiento con AAD deben ser evaluados para detectar la presencia o ausencia de cirrosis y, si está presente, se debe realizar una caracterización adicional de la puntuación de Child-Turcotte-Pugh (CTP) y la puntuación del Modelo de enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) justificado. Lo ideal es que los pacientes con cirrosis descompensada sean tratados en un centro de trasplante de hígado o por médicos con experiencia en el tratamiento de la cirrosis descompensada. El momento de la terapia con AAD debe individualizarse teniendo en cuenta la elegibilidad y el momento del trasplante de hígado anticipado, dadas las preocupaciones de un purgatorio de MELD debido al impacto potencial de la RVS en la reducción de MELD y la exclusión de la elegibilidad para órganos infectados por el VHC.

CONCLUSIONES
Los avances en los regímenes pangenotípicos contemporáneos han llevado a la simplificación de las estrategias antivirales para todos los pacientes con infección crónica por VHC, incluidos los que se encuentran dentro de poblaciones especiales tradicionales, como aquellos con coinfección por VIH, ESRD y cirrosis descompensada. Se necesitan más datos sobre el tratamiento con AAD en cohortes del mundo real para informar mejor las estrategias óptimas para la terapia con AAD y su impacto en los resultados clínicos y notificados por el paciente.

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, coincide que los pacientes de estas subpoblaciones especiales deben estar en manos de especialistas, en clínicas dedicadas a la Salud Hepática. Un ejemplo de la vida real, sería una paciente con historia de transfusiones múltiples por causas ginecológicas (con carga viral del VHC de 1,356,000 copias, log 10 de 6.4, genotipo 1b), que acude a consulta por ascitis de reciente inicio que está asociada a una hemorragia variceal reciente e incluso con elevación de la creatinina, que indica falla renal transitoria. Este paciente requiere ajustes en su alimentación, garantizar que complete un programa de erradicación variceal y ajuste meticuloso en sus medicamentos diuréticos y betabloqueadores. En este escenario, la prioridad no es tratar el VHC, sino estabilizar la descompensación hepática. Por lo tanto, requerirá de varias consultas médicas e incluso la valoración para candidata a Trasplante Hepático. Postereriormente, si las condiciones clínicas se estabilizan deberá darse el mejor esquema antivirar, de acuerdo a las guías clínicas internacionales. La asociación europea de hepatólogos (EASL) acaba de sacar unas guías clínicas muy útiles que estan disponibles en el portal educativo AMHIGO: https://www.amhigo.com/mi-amhigo/guias-medicas . Si eres profesional de la salud, te recomendamos revisarlas.

REFERENCIAS:

1. Lim, JK. Management of Hepatitis C in Special Populations: HIV Coinfection, Renal Disease, and Decompensated Cirrhosis. Clinical Liver Disease, VOL 16, NO 1, JULY 2020.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.