Tabaco, Cannabis y el Hígado

La enfermedad hepática crónica representa una importante carga de atención sanitaria y casi 2 millones de muertes anuales en todo el mundo. La literatura emergente destaca los efectos sistémicos causados por el consumo de tabaco y cannabis, incluyendo un mayor riesgo de infecciones y enfermedades Ambas sustancias se usan comúnmente en muchos países del mundo, destacando que en la población general de los Estados Unidos de América, el 19% reportan consumo de tabaco y casi el 20% tienen un trastorno por consumo de cannabis. Con esta alta prevalencia y la frecuente superposición entre el consumo de alcohol y el consumo de nicotina no sorprende que estas dos sustancias sean comúnmente informadas, como parte del uso activo, en personas con enfermedad hepática crónica.

Por ello, la doctora Kinza Tareen y el doctor Gerald Scott Winder, del Departamento de Psiquiatría, médicos de enlace con el Servicio de Trasplantes del Hospital Universitario de Ann Arbor afiliado a la Universidad de Michigan en los Estados Unidos, decidieron realizar una amplia revisión del tema para actualizarnos en el conocimiento de las evidencias científicas sobre las posibles repercusiones del tabaco y cannabis en pacientes. Su excelente trabajo fue publicado en la revista Clinical Liver Disease, a finales del 2024.

De hecho, en escuestas anónimas realizadas en los pacientes receptores de trasplante de hígado, el 46% informó que consumía tabaco y el 26% cannabis y hasta un 62.5% alcohol. Fumar es el método más común de consumir tabaco o restos ahumados de productos de tabaco (cigarrillos, puros, pipas y cachimbas ).

En los últimos años, los productos sin humo y disolventes de tabaco, así como productos de nicotina sin tabaco (bolsas, cigarrillos electrónicos y dispositivos de vapeo), han ganado popularidad. Pero el daño al organismo es el mismo, de hecho en personas sensibles el vapor, se ha descrito la posibilidad de desarrollar enfermedades pulmonares.

El tabaco tiene un impacto desfavorable sobre las hepatitis virales B (HVB) o C (HVC). Un estudio de pacientes con infecciones por VHC encontró que el tabaquismo aumentó la fibrosis e inflamación en biopsias hepáticas. El análisis de portadores asintomáticos del VHB reveló una mayor riesgo de cirrosis en aquellos que fuman al menos 1 paquete de cigarrillos al día. La carga oncológica del tabaco se debe principalmente a inductores conocidos como carcinógenos presentes en los cigarrillos. Por ello, los paqueten incluyen una leyenda que dice que "fumar puede causar cáncer".

De los 70 cánceres conocidos se encontró que el tabaco tiene relación con alteraciones de genes. Los indictires o carcinógenos incluyen al 4-aminobifenilo, n-nitrosdimetilamina y el cadmio, los cuales han sido relacionados con propiedades o efectos proto-oncogénicos para producir Carcinoma Hepatocelular (abreviado como CHC). En un estudios de muchso estudios (llamado metaanálisis) en pacentes con VHC o VHB y consumo activo de alcohol, se demostró que el fumar cigarrillos se asoció con un aumento del riesgo relativo para desarrollar CHC de hasta 1.51 veces mayor que la poblacion general. Por lo tanto, se ha concluído que el alcohol y los cigarrillos tienen un efecto sinérgico, de potenciación del daño al tenido hepático y del riesgo de propgresar a CHC.

El tabaco también puede afectar negativamente al trasplante de hígado (TH) y particularmente la candidatura del receptor. Los fumadores tienen un impacto negativo post trasplante Hepático, puesto que el tabaco tiene la capacidad de alterar la vasculatura, mayor riesgo de malignidad, postrasplante, incluyendo algunas enfermedades linfoproliferativas como los linfomas.

Efectos del Tabaco en la salud hepática

El tabaco es una de las principales causas de enfermedades crónicas en todo el mundo. Aunque se piensa que solo se asocia con enfermedades respiratorias y cardiovasculares, actualmente se sabe que también puede afectar la salud hepática de varias maneras:

1. Daño hepático por tabaco: Los químicos tóxicos presentes en el humo del tabaco pueden dañar las células hepáticas y provocar inflamación.
2. Cirrosis: El tabaco puede aumentar el riesgo de desarrollar cirrosis, una condición en la que el hígado produce numerosas cicatrices que afectan gradualmente su adecuada función.
3. Cáncer de hígado: El tabaco es un factor de riesgo para el cáncer de hígado, especialmente en personas con enfermedades hepáticas pre-existentes.

Efectos del Cannabis en la salud hepática

El cannabis ha ganado atención en los últimos años debido a su potencial terapéutico. Sin embargo, su impacto en la salud hepática es complejo y depende de varios factores y de situaciones controversiales en favor y en contra:

1. Efectos beneficiosos: Algunos estudios sugieren que el cannabis puede tener efectos beneficiosos en la salud hepática, como reducir la inflamación y mejorar la función hepática en personas con enfermedades hepáticas crónicas ya conocidas.
2. Efectos adversos: Sin embargo, el consumo excesivo de cannabis puede aumentar el riesgo de enfermedad por hígado graso al dañar las células hepáticas.

Efectos del alcohol en la salud hepática

El alcohol es una de las principales causas de enfermedades hepáticas en todo el mundo. El consumo excesivo de alcohol puede provocar:

1. Enfermedad por esteatosis hepática: El alcohol puede causar la acumulación de grasa en el hígado, lo que puede provocar abombamiento celular, rúptura celular, inflamación y fibrosis hepática progresiva. 
2. Cirrosis: El consumo prolongado de alcohol puede causar cirrosis, una condición en la cual el grado de fibrosis es el máximo (grado 4), lo cual afecta la comunicacionj celular y por lo tanto el buen funcionamiento del órgano.
3. Cáncer de hígado: El alcohol es un factor de riesgo para el cáncer de hígado, especialmente en personas con enfermedades hepáticas preexistentes.

En resumen, el tabaco, el cannabis y el alcohol pueden afectar la salud hepática de diferentes maneras. Por ello, los profesionales de la salud siempre recomienda mantener un estilo de vida saludable, evitar el consumo excesivo de este tipo de sustancias y consultar con un profesional de la salud si se tienen preocupaciones sobre la salud hepática.

 

Daño Hepático por Fentanilo

El fentanilo es un opioide sintético que puede causar daño hepático grave, especialmente cuando se consume en grandes dosis o durante períodos prolongados. A continuación, se resumen algunos de sus efectos en la salud hepática:

1. Daño hepático directo por Fentanilo: El fentanilo puede causar daño directo a las células hepáticas, lo que puede provocar inflamación y necrosis.
2. Insuficiencia hepática por Fentanilo: El consumo prolongado de fentanilo puede causar insuficiencia hepática, lo que puede requerir trasplante de hígado.
3. Cirrosis Hepática por Fentanilo: El fentanilo puede aumentar el riesgo de desarrollar cirrosis, una condición en la que el hígado se vuelve cicatricial y pierde su función.
4. Enfermedad hepática grasa por Fentanilo: El fentanilo puede causar la acumulación de grasa en el hígado, lo que puede provocar inflamación y daño hepático.
5. Interacción con otros medicamentos: El fentanilo puede interactuar con otros medicamentos, como los antidepresivos y los anticonvulsivos, lo que puede aumentar el riesgo de daño hepático.

 

Síntomas del daño hepático por fentanilo

Los síntomas del daño hepático por fentanilo pueden variar dependiendo de la gravedad del daño. Algunos de los síntomas más comunes incluyen: dolor en el abdomen superior derecho, náuseas, vómitos, fiebre, fatiga, pérdida de apetito e ictericia (color amarillento de la piel y los ojos).

Tratamiento del daño hepático por fentanilo

El tratamiento del daño hepático por fentanilo depende de la gravedad del daño y puede incluir: desintoxicación y tratamiento de la adicción, Medicamentos para reducir la inflamación y el daño hepático e incluso el trasplante de hígado en casos graves. Además, es fundamental activar ambios en el estilo de vida incluyendo una dieta saludable y ejercicio regular. Es importante buscar atención médica inmediata si se sospecha que se ha sufrido daño hepático por fentanilo.

Nicotina

El tratamiento del trastorno por consumo de nicotina (abreviado como TCN) incluye realizar una entrevista motivacional con un experto en conductas adictivas. La terapia llamada cognitivo-conductual es una de la intervenciones conductuales más comunes para el TCN en la población general para promover el abandono del hábito de fumar. También existen fármacos específicos, los cuales deberán comentarse y/o discutirse con un médico especialista en el tema.

Las terapias de reemplazo de nicotina (TRN) son una opción de primera línea que incluye opciones de duración prolongada o de duración corta:

• Parches de nicotina, los cuales caen en la categoría de acción prolongada,
• Chicles con nicotina
• Pastillas con nicotiba
• Aerosoles e inhaladores.

Son productos de acción más corta. Todas las formas de TRN tienen demostrado una eficacia similar para aumentar el abandono del tabaco con tasas de éxito entre un 50% y un 100%. Cuando no se mezcla con terapias conductuales, se han reportado mayores tasas de recaída. En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) se ha descrito mayor dificultad para el abandono, por antojos de nicotina, por lo cual en estos pacientes puede requerirse una combinación con farmacoterapias (ya sea la vareniclina o bupropión) los cuales debrn ser prescritos por un médico especialista.

La Vareniclina es un medicamento de primera línea aprobado por la FDA para dejar de fumar que funciona como agonista parcial en el receptor nicotínico α4β2, el receptor primario mediando la dependencia de nicotina. Su antagonismo reduce los síntomas de abstinencia, mientras que su antagonismo reduce el refuerzo de nicotina. Bupropión, es un antidepresivo que inhibe la dopamina y la recaptura de norepinefrina, tiene efectos antagónicos sobre el receptor nicotínico α4β2 y se utiliza como segundo fármaco en la línea de intervención para dejar de fumar.

 

Cannabis

El cannabis es una planta que contiene cientos de principios activos. Destacan en particular el tetra hidro cannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD). El consumo de cannabis ha evolucionado desde el ahumado tradicional de la planta hasta incluir aceites concentrados de hachís de butano (“dabs”) con alto contenido de THC, productos comestibles con THC, productos que solo contienen CBD (aceites, para uso tópico, gomas comestibles y líquidos para vapear). También se han desarrollados plantaciones con variantes genéticas, con creación de plantas seleccionadas para tener diversas proporciones de CBD y THC. Las substancias con CBD y el THC pueden ser inhaladas, comidas o aplicadas en forma tópica; una vez que alcanzan el torrente sanguíneo actuan sobre receptores en las células y producen modificaciones en su comportamiento al actuar bioquimicamente sobre una vía metabólica conocida como sistema endocanabinoide.

Efectos del cannabis en la enfermedad hepática

La activacion del sistema endocanabinoide puede tener efectos mixtos en el proceso de inflamación y cicatrización de acuerdo a diversos estudios en animales de exérimentación. El CBD, por ejemplo, reduce el estrés oxidativo hepático y la muerte celular, mientras que el THC disminuye las citocinas proinflamatorias así como la infiltración de neutrófilos.

Este potencial efecto inmunoprotector parece tener límites ya que en en el ser humanos se ha descrito la elevación de la enzimas hepáticas en érsonas con uso crónico de cannabis y aún más en usuarios que también consumen alcohol. Fumar cannabis a diario se ha asociado con un aumento significativo de la esteatosis (grasa) y de la fibrosis en pacientes que ya de por sí  tienen la infección por VHC. Otros estudios han encontrado que el consumo de cannabis no está implicado en mayor riesgo de Esteatosis Hepática Metabólica (abreviado como EHM).

Resalta en particular un estudio que encontró que la prevalencia de EHM fue significativamente menor en consumidores de cannabis versus no consumidores y se comenta incluso que el consumo de cannabis resultó ser protector. También se habla de un posible efecto protector del cannabis para prevenir el carcinomas hepatocelular (CHC) pero no se describe el grado de consumo de cannabis ni tampoco las repercusiones emocionales o adictivas en los pacientes participantes.

Por ello, es importante recordar que el el consumo de cannabis a menudo esta asociado con otros riesgos psicosociales, que pueden impactar desfavorablemente la candidatura a un  Transplante Hepático. Además, los cannabinoides tienen el potencial de tener interacciones entre medicamentos protectores del transplante.

Tratamiento de la dependencia de Cannabis

El trastorno por Consumo de Cannabis debe ser manejado con un especialista en conductas adictivas. El manejo suele ser a través de entrevistas motivacionales y terapia cognitivo conductual. La terapia y los enfoques de atención plena son esenciales herramientas para identificar el consumo peligroso de cannabis, desarrollar estrategias de afrontamiento e implementación de cambios en el estilo de vida. Actualmente, no existen fármacos aprobados por la FDA como tratamientos para la dependencia de cannabis, pero si, se han utilizado numerosas clases de fármacos llamados psicotrópicos (antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo, antagonistas de opioides) que deben comentarse con tu especialista.

Los hepatólogos, gastroenterólogos o Internistas deben considerar una consulta con Psiquiatría o Psicología en pacientes que consumen cannabis para tratar enfermedades psiquiátricas y/o trastornos subyacentes.

Conclusión

El consumo de cannabis y tabaco tienen una alta prevalencia entre los pacientes con alteraciones crónicas del hígado. Los Hepatólogos deben ser conscientes de la variedad de métodos de consumo de tabaco y cannabis y otras drogas y sus posibles efectos en pacientes con enfermedades hepáticas. La colaboración multidisciplinaria con la Psiquiatría y la Psicología suele ser importante en la evaluación y el tratamiento de este tipo de pacientes.

 

Artículo resumido por:

Dr Juan Francisco Javier Rivera Ramos
Médico Gastroenterólogo, Hepatólogo y Maestro en Educación Médica

dastolphi@gmail.com 

Referencia: 

1. Tareen K, Winder GS. Tobacco, cannabis, and the liver. Clin Liver Dis (Hoboken). 2024 Jun 12;23(1):e0210.