IMPACTO NUTRICIONAL EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA ALCOHÓLICA

Los trastornos por consumo de alcohol (AUDs, por sus siglas en inglés) se encuentran entre las principales causas de enfermedades prevenibles y muertes relacionadas con enfermedades hepáticas del mundo. Sin embargo, la prevalencia del AUD y la enfermedad hepática por alcohol (ALD por sus siglas en inglés) ha aumentado notablemente en los últimos años.

Tomoko Tadokoro y colaboradores del Departamento de Gastroenterología y Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Kagawa, Japón mencionan en su artículo que la ALD es causada por beber un promedio de ≥60 g/día de alcohol puro durante al menos 5 años. La aparición y progresión de la ALD está influenciada por muchos factores, incluida la edad, el sexo, la presencia de una enfermedad subyacente, la predisposición genética, la función inmune, sobrepeso y la obesidad.

La abstinencia completa es la piedra angular del tratamiento y mejora los resultados clínicos en todas las etapas de ALD.

La desnutrición está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes ambulatorios con ALD y en casi todos los pacientes hospitalizados con ALD; lo más importante es que afecta negativamente a las respuestas al tratamiento y a los resultados de los pacientes. El grado de deterioro nutricional varía según la etapa de progresión de la ALD y el tratamiento nutricional debe individualizarse según el tipo de enfermedad.
La enfermedad hepática por alcohol se clasifica histológicamente en tres etapas: (i) hígado graso alcohólico o esteatosis en la que la grasa se acumula en el parénquima hepático; (ii) hepatitis alcohólica (HA), en la que las células del hígado están inflamadas y los resultados clínicos dependen de la gravedad del daño; y (iii) cirrosis alcohólica en la que el daño hepático es irreversible y produce complicaciones de cirrosis e hipertensión portal.

Existen varios mecanismos de daño hepatocelular inducido por el alcohol. El etanol son calorías vacías y el consumo prolongado de alcohol sin una ingesta dietética adecuada produce una variedad de trastornos nutricionales. Los posibles mecanismos de lesión hepática inducida por el alcohol incluyen hepatotoxicidad directa por etanol, peroxidación lipídica, estrés oxidativo, cambios en la microbiota intestinal y activación de la respuesta inmune.

Tomoko y colaboradores hacen mención que estos trastornos nutricionales pueden afectar cualquier estadio de la hepatitis alcohólica, el hígado graso alcohólico o esteatosis y la cirrosis alcohólica. Además, la patogénesis del daño hepático, especialmente la cirrosis, agrava aún más los trastornos nutricionales. Estos pacientes también presentan con frecuencia deficiencias de vitaminas y oligoelementos, lo que aumenta la probabilidad de sufrir anemia y alteración del estado cognitivo.

La etiología de la desnutrición en pacientes con ALD es multifactorial y compleja e incluye ingesta dietética inadecuada, absorción y digestión anormales, aumento del catabolismo proteico esquelético y visceral e interacciones anormales entre el etanol y el metabolismo de los lípidos. La mayoría de las medidas nutricionales derivan de recomendaciones generales sobre enfermedades hepáticas crónicas.

Recientemente, muchos pacientes con ALD han sido diagnosticados con síndrome metabólico, que requiere un tratamiento individualizado mediante terapia nutricional para evitar la sobrenutrición. A medida que la ALD progresa hacia cirrosis, con frecuencia se complica con desnutrición proteico-energética y sarcopenia. La terapia nutricional también es importante en el tratamiento de la ascitis y la encefalopatía hepática a medida que progresa la insuficiencia hepática.

La desnutrición en pacientes con ALD se correlaciona con una disminución de la calidad de vida, un mayor riesgo de infección, hospitalizaciones frecuentes, complicaciones, mortalidad y carga financiera. Los médicos, incluidos gastroenterólogos y hepatólogos, deben estar familiarizados con la evaluación y el tratamiento de la desnutrición y la suplementación nutricional.

Lo autores recalcan que las bebidas alcohólicas contienen poca o ninguna proteína, vitaminas, oligoelementos, fibra u otros nutrientes. Sin embargo, el gasto energético en reposo suele ser elevado en los pacientes con trastornos por consumo de alcohol, aumentando que a menudo no comen y sólo beben alcohol.

La desnutrición debida a problemas de digestión y absorción de nutrientes por alcohol y daño a órganos son complicaciones comunes en pacientes con ALD convencional. Estos pacientes se caracterizan predominantemente por una disminución del peso corporal, la masa muscular o grasa, la fuerza muscular, los niveles de proteína y la función inmune. Por lo tanto, los pacientes con ALD a menudo desarrollan desnutrición proteico-energética. La aparición de desnutrición en estos pacientes es un evento multifactorial que incluye alteración de la percepción olfativa y del gusto, cambios hormonales relacionados con el apetito y alteración de la flora intestinal.

Los pacientes ingresados con hepatitis alcohólica grave suelen tener antecedentes de consumo excesivo de alcohol. Por lo tanto, el manejo durante la hospitalización debe centrarse en el apoyo nutricional además de la abstinencia de alcohol, el tratamiento de la infección y la sepsis y las complicaciones de la cirrosis y la hipertensión portal.

Mientras tanto, con el reciente aumento en el número de pacientes con ALD con obesidad, se ha observado que el consumo excesivo de alcohol, la obesidad y la hiperglucemia, están estrechamente relacionadas con la progresión patológica de la ALD. El consumo de alcohol puede provocar obesidad, especialmente cuando se acompaña de una ingesta excesiva de alimentos grasos y falta de ejercicio. En los últimos años, los pacientes con ALD también han mostrado una alta frecuencia de obesidad y se sabe que las enfermedades relacionadas con el estilo de vida promueven la progresión de la enfermedad. Por tanto, es necesario tomar medidas para prevenir enfermedades relacionadas con el estilo de vida.

Los autores citan un estudio observacional de pacientes varones japoneses con ALD, se encontró obesidad en el 26%, diabetes en el 34%, hipertensión en el 23% y dislipidemia en el 23% de los pacientes. También se informó que el riesgo de diabetes tipo 2 era mayor para los bebedores de pequeño volumen que para los no bebedores, y el riesgo aumentaba con el aumento del consumo de alcohol.

Por lo que en este artículo resumido se menciona que la evidencia de los beneficios para la salud del consumo de pequeñas cantidades de alcohol ha seguido siendo controvertida en los últimos años. La mortalidad por todas las causas aumentó con el aumento del consumo de alcohol. Por tanto, no hay fundamento para recomendar el consumo de pequeñas cantidades de alcohol, confirmando que el tratamiento más importante de la ALD es la abstinencia de alcohol.

Sin embargo, la ALD avanzada suele ser irreversible y no mejora sólo con la abstinencia de alcohol. En el manejo de pacientes con ALD, es importante evaluar y orientar sobre hábitos de vida como la dieta, junto con la reducción del consumo de alcohol.

Los autores concluyeron que, las estrategias nutricionales pueden ser útiles para el tratamiento de los alcohólicos, incluidos aquellos con daños hepático por alcohol. Si bien la abstinencia es el tratamiento más adecuado, los pacientes con ALD requieren atención de un equipo multidisciplinario. En particular, el daño hepático avanzado requiere una terapia nutricional adecuada según el estadio de la enfermedad.

Comentarios: 

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que este artículo científico nos recuerda la importancia del manejo multidisciplinario del paciente con enfermedad por abuso de alcohol en donde el profesional de la Nutrición se involucre para ofrecer una alimentación rica, variada y nutritiva, que le permita recuperarse de la malnutrición, de la pérdida crónica de músculo (sarcopenia) a través de platillos accesibles a su realidad. Su tarea será no solo prescribir una dieta sino también involucrar al paciente en la selección y de ser posible la preparación de algunos de sus platillos, para que cada paciente se percate por sí mismo que si es posible hacerlo. Sin duda el tema de comer sano no es tarea menor y más bien resulta un gran reto. Bueno, pues bienvenido sean los retos. 

Referencias:

1. Tadokoro T, Morishita A, Himoto T, Masaki T. Nutritional Support for Alcoholic Liver Disease. Nutrients. 2023 Mar 10;15(6):1360.
2. Patel P.V., Flamm S.L. Alcohol-Related Liver Disease Including New Developments. Clin. Liver Dis. 2023;27:157–172.
3. Singal A.K., Bataller R., Ahn J., Kamath P.S., Shah V.H. ACG Clinical Guideline: Alcoholic Liver Disease. Am. J. Gastroenterol. 2018;113:175–194.
4. Alatalo P.I., Koivisto H.M., Hietala J.P., Puukka K.S., Bloigu R., Niemela O.J. Effect of moderate alcohol consumption on liver enzymes increases with increasing body mass index. Am. J. Clin. Nutr. 2008;88:1097–1103.
5. Hamaguchi M., Obora A., Okamura T., Hashimoto Y., Kojima T., Fukui M. Changes in metabolic complications in patients with alcoholic fatty liver disease monitored over two decades: NAGALA study. BMJ Open Gastroenterol. 2020;7:e000359.