EVENTOS PRECIPITANTES ASOCIADOS A LA DESCOMPENSACIÓN AGUDA DE LA CIRROSIS HEPÁTICA

La descompensación aguda (DA) de la cirrosis define el desarrollo agudo de ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia gastrointestinal o infecciones bacterianas, o cualquier combinación de estas. En 2013, el estudio CANONIC identificó el síndrome de insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF), el fenotipo más grave de la descompensación aguda, en el 20% de 1343 pacientes consecutivos hospitalizados de forma no electiva. El ACLF se caracterizó por insuficiencia orgánica o múltiple y una alta tasa de mortalidad a los 28 días (30%).

En 2020, el estudio PREDICT, una investigación observacional prospectiva de 1273 pacientes hospitalizados con descompensación aguda, mostró que los pacientes sin ACLF comprendían tres subfenotipos distintos definidos según el desarrollo de ACLF y la readmisión dentro de los tres meses posteriores a la descompensación.

En la visión tradicional, el desarrollo de la descompensación se inicia por un empeoramiento agudo de la cirrosis estable a través de diferentes mecanismos fisiopatológicos considerados como precipitantes. La evidencia de los estudios CANONIC y PREDICT desafía este punto de vista y sugiere que la descompensación aguda se manifiesta principalmente como resultado de una inflamación sistémica, que induce disfunción de múltiples órganos y se presenta con diferentes fenotipos clínicos.

El presente estudio es la segunda investigación derivada del estudio PREDICT. Su objetivo fue proporcionar la justificación para el diagnóstico de precipitantes e investigar la asociación del tipo y número de precipitantes con el curso clínico temprano y el pronóstico en pacientes hospitalizados con fenotipos DA-No ACLF y DA-ACLF.

Pacientes y métodos: El análisis del estudio PREDICT, fue dirigido por Dr Jonel Trebicka, de European Foundation for Study of Chronic Liver Failure, EF-Clif, Barcelona, Spain. Se incluyó a 1273 pacientes hospitalizados no electivos con descompensación (No-ACLF = 1071; ACLF = 202). Se recopilaron antecedentes médicos, datos clínicos y de laboratorio en el momento de la inscripción y durante el seguimiento de 90 días, con especial atención a las siguientes características de los precipitantes: inducción de disfunción o insuficiencia orgánica, inflamación sistémica, cronología, intensidad y relación con el resultado.

Resultados: Entre varios eventos clínicos, cuatro eventos distintos fueron precipitantes relacionados consistentemente con la descompensación aguda, incluidas infecciones bacterianas comprobadas, hepatitis alcohólica grave, hemorragia gastrointestinal con shock y encefalopatía hepática. Entre los pacientes con precipitantes en la cohorte DA-No ACLF y la cohorte DA-ACLF (38% y 71%, respectivamente), casi todos (96% y 97%, respectivamente) mostraron infección bacteriana probada y hepatitis alcohólica grave, ya sea sola o en combinación con otros eventos. En ambos fenotipos de descompensación, los pacientes con infecciones bacterianas comprobadas o hepatitis alcohólica grave tuvieron una supervivencia similar. El número de precipitantes se asoció con un aumento significativo de la mortalidad a los 90 días, y fue paralelo al aumento de los niveles de sustitutos de la inflamación sistémica. Es importante destacar que el tratamiento antibiótico de primera línea adecuado de las infecciones bacterianas comprobadas se asoció con una menor tasa de desarrollo de ACLF y una menor mortalidad a los 90 días.

Conclusiones: Este estudio identificó factores desencadenantes que están significativamente asociados con un curso clínico y pronóstico distintos de los pacientes con descompensación aguda y las estrategias preventivas y terapéuticas específicas dirigidas a estos eventos pueden mejorar el resultado en la cirrosis descompensada.

Comentarios:

Los autores de este artículo comentan que el tipo de precipitante se asoció con diferentes características clínicas, pero con un curso clínico y una mortalidad similares. Este hallazgo no es sorprendente, ya que la reactivación o la hepatitis superpuesta también mostró diferentes prevalencias de fallas de órganos específicos en DA-ACLF, pero se obtienen resultados similares como DA-ACLF desencadenado por precipitantes extrahepáticos (p. Ej., Hemorragia gastrointestinal).

La explicación puede deberse a la secuencia de mecanismos. Las infecciones bacterianas inducirían inflamación sistémica como mecanismo principal, lo que conduciría a disfunción o insuficiencia predominantemente circulatoria y renal. Por el contrario, la agresión directa de la toxicidad del alcohol induce inflamación hepática y muerte celular como mecanismos primarios que culminan en disfunción o insuficiencia hepática y de la coagulación.

Es importante destacar que la inflamación sistémica se agrava y conduce a un síndrome idéntico a través de distintas vías fisiopatológicas. Por esta razón, el criterio de gravedad (ya sea inflamación sistémica o lesión orgánica) del evento es crucial para identificar el precipitante. Finalmente, estos resultados muestran que el número de precipitantes fue un determinante importante para las características, la gravedad del curso clínico y la incidencia acumulada de mortalidad a los 90 días.

Referencias:

Trebicka J, et al. PREDICT STUDY group of the EASL-CLIF CONSORTIUM. PREDICT identifies precipitating events associated with the clinical course of acutely decompensated cirrhosis. J Hepatol. 2020 Nov 20:S0168-8278(20)33772-7. 

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.