Relación entre el índice dietético proteína-sodio y la descompensación clínica en cirrosis hepática

La cirrosis hepática (CL) descompensada conlleva un riesgo significativamente mayor de mortalidad (hasta 20-30% anual) en comparación con la fase compensada, donde las tasas anuales de mortalidad oscilan entre el 1.3% y el 5.1%. Las estrategias médicas actuales para pacientes compensados se enfocan en la prevención del primer episodio de hemorragia variceal (en pacientes con varices esofágicas grandes) mediante farmacos llamados betabloqueadores no selectivos (como el propranolol) o bien el bloqueador mixto alfa y beta llamado carvedilol, o bien en evitar la desnutrición proteico-energética con asesoría nutricional básica. Sin embargo, no existen medidas médico-nutricionales diseñadas específicamente para prevenir la progresión hacia la descompensación clínica. Factores como la ingesta inadecuada de energía y proteínas, junto con alteraciones en el metabolismo y absorción de nutrientes, pueden llevar a atrofia muscular, (también conocida como sarcopenia) y posteriormente complicaciones como la encefalopatía hepática (EH), afectando negativamente el pronóstico del paciente.

La calidad y cantidad de ingesta de proteínas son fundamentales para evitar la sarcopenia. Por otro lado, en caso de encefalopatía hepática (EH) concomitante, se ha demostrado que una ingesta adecuada de proteínas puede reducir la gravedad de la EH, mejorar el rendimiento cognitivo, disminuir la recurrencia de episodios y reducir la mortalidad. A pesar de ello, no existen ensayos que evalúen de forma integral el impacto de alimentos específicos sobre la prevención primaria de complicaciones como la ascitis, la hemorragia variceal o bien EH.

Por ello, Marlene López-Sánchez y colaboradores del Laboratorio de Investigaciones en Gastrohepatología, del IMSS, Centro Médico Nacional Siglo XXI, de la Ciudad de México, decidieron plantearse un estudio cuyo objetivo fue desarrollar un índice dietético basado en el consumo de proteínas, fibra y sodio, y analizar su relación con la aparición del primer episodio de descompensación clínica en pacientes con cirrosis hepática compensada.

Métodos:

En este estudio participaron hombres y mujeres de 18 a 76 años con cirrosis hepática compensada que acudían a consulta externa del Hospital de Especialidades (CMN, Siglo XXI), entre enero de 2017 y marzo de 2020. Todos dieron su consentimiento por escrito. No se incluyó a personas que hubieran tomado alcohol o drogas recientemente, que tuvieran problemas neurológicos, complicaciones previas graves de la cirrosis (como acumulación de líquido en piernas o abdomen, sangrado o encefalopatía), enfermedad renal avanzada, cáncer de hígado o que no pudieran completar las pruebas necesarias.

A cada participante se le tomó información médica y nutricional: causa de la cirrosis, presencia de várices, retención de líquidos, función del hígado, análisis de laboratorio, enfermedades asociadas, medicamentos, peso, talla y fuerza muscular.

La alimentación se evaluó con un recordatorio detallado de lo comido en las últimas 24 horas, aplicado por nutriólogos capacitados y revisado dos veces para mayor precisión. Se analizó la cantidad de calorías, proteínas, fibra y sodio consumidos, así como la proporción de grasas y carbohidratos. Se clasificaron los resultados según si la ingesta estaba dentro, por debajo o por encima de lo recomendado. A todos se les indicó consumir al menos 1.2 g de proteína por kilo de peso ideal al día, siguiendo las guías de nutrición para cirrosis.

El índice PNa (proteína-sodio) es una medida que combina dos elementos clave de la dieta en cirrosis:

• Proteína: gramos consumidos al día
• Sodio: gramos consumidos al día

Se calcula así:

$$\text{PNa} = \frac{\text{Proteína (g/día)}}{\text{Sodio (g/día)}}$$

La idea es que no basta con ver cada nutriente por separado:

• Mucha proteína es necesaria para prevenir pérdida muscular, pero si se combina con alto sodio, puede empeorar la retención de líquidos.
• Poco sodio es bueno para controlar ascitis, pero si además hay muy poca proteína, aumenta el riesgo de desnutrición.

Este índice refleja el equilibrio —o desequilibrio— entre la ingesta de proteínas y sal en la dieta, y cómo esta combinación puede influir en la evolución de la cirrosis. Los pacientes con puntajes más altos en el PNa tuvieron un riesgo más de tres veces mayor de presentar complicaciones en comparación con quienes tenían puntajes bajos. Esto sugiere que la combinación de ingesta excesiva de proteína y sodio podría influir en la evolución de la cirrosis y en la aparición de sus primeras complicaciones.

La ingesta de proteínas se clasificó en tres categorías, como 0.8–1.8 g/kg de peso seco/día, <0.8 g/kg de peso seco/día y >1.8 g/kg de peso seco/día. La ingesta de sodio se clasificó en dos categorías, como: <2 g/día y ≥2 g/día.

Resultados:

En este estudio se invitaron a participar a 590 participantes, pero una alta proporción no lograron ingresar por las razones descritas en la figura 1 anexa. Los que si cumplieron con los criterios de selección fueron 197 personas con cirrosis hepática compensada, obteniéndose los siguientes resultados:

• La mayor proporción fueron mujeres, 149/197 (75.6%)
• La edad mediana fue de 58 años (RIC: 50-63)
• Se detectaron varices esofágicas en el 65% (128/197)
• Se perdieron al seguimiento 10/197 (5.1%) de los participantes quienes no regresaron a las visitas de seguimiento.

Proporción de pacientes en cada categoría de Indice PNa:

• PNa-I= 152 pacientes de 197 (77.2%)
• PNA-II= 32 pacientes de 197 (16.2%)
• PNA-III= 13 pacientes de 197 (6.6%)

De acuerdo a la categoría del Indice PNa se identificaron 3 grupos con su porcentaje de desenlace de descompensación:

• PNa-I: pacientes con ingesta de proteínas <1.8 g/kg/día, sodio de < 2 g/día: 23/143 (9.1%)
• PNa-II: pacientes con ingesta de proteínas <1.8 g/kg/día, sodio de  ≥ 2 g/día: 8/38 (25.8%) 
• PNa-III: pacientes con ingesta de proteínas > 1.8 g/kg/día, sodio > 2 g/día: 6/13 (46.2%)

Ingesta de proteínas por categoria de grupo PNa:

• Grupo 1: una ingesta total de proteínas de 55.87 (RIC: 39,63–69,68) g/día
• Grupo 2: una ingesta de 69.23 (RIC: 56,05–82,19) g/día
• Grupo 3, una ingesta de 128,09 (RIC: 99,78–137,77) g/día

Descompensación clínica e identificación del índice dietético:

Un total de 37/187 (19.8%) pacientes experimentaron un episodio de descompensación durante una mediana de seguimiento de 22 meses (RIC: 10-37).

• La ascitis se presentó con mayor frecuencia en 18/187 (9.6%) pacientes
• La segunda descompensación fue la hemorragia por varices en 15/187 (8.0%)
• La tercera descompensación fue la EH en 4/187 (2.1%) de los pacientes.

Al analizar la alimentación, se encontró que dos factores estaban relacionados con un mayor riesgo de descompensación: la cantidad de proteína y la cantidad de sodio consumidos. La figura 2 describe que los pacientes con alta ingesta de proteínas y sodio eran los que tenían mayor probabilidad de descompensarse (grupo 3).

 

Discusión

Este estudio es el primero en evaluar de forma prospectiva la influencia combinada de proteínas y sodio en la evolución clínica de la cirrosis compensada. Una ingesta >1.8 g/kg/día de proteínas y >2 g/día de sodio se asoció a un mayor riesgo de descompensación, probablemente debido a su impacto sobre la presión portal y los mecanismos de retención de agua y sodio. Aunque tradicionalmente se recomendaba la restricción proteica de hasta 0.8 g/kg/día por temor a reactivar la EH, hoy en día se considera necesaria una ingesta adecuada (1.2–1.5 g/kg/día), aunque sin excesos, especialmente en pacientes sin sarcopenia.

Asimismo, aunque se ha propuesto la suplementación con aminoácidos de cadena ramificada (BCAA), no se han demostrado efectos claros sobre la prevención primaria de la descompensación. En este estudio, los pacientes con mayor ingesta proteica no recibieron suplementos, por lo que la proteína se consumió exclusivamente por medio de la dieta habitual.

Conclusiones

• El consumo excesivo de proteínas y sodio durante la fase compensada de la Cirrosis Hepática se asocia significativamente con un mayor riesgo de descompensación clínica.
• El índice dietético PNa puede ser una herramienta útil para estratificar el riesgo nutricional en estos pacientes.
• Las recomendaciones actuales de proteínas deben individualizarse, evitando tanto la restricción innecesaria como el exceso.
• Se requiere mayor investigación sobre el impacto hemodinámico de la dieta (riesgos de hemorragia variceal, por ejemplo) y sobre el papel de otros nutrientes (fibra, grasas, carbohidratos) en la progresión de la enfermedad hepática.

Comentarios adicionales:

La Nut. Dra. Sophia Martínez, Investigadora del Departamento de Gastroenterología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubrán, comenta que históricamente el ajuste de proteínas y sodio en la dieta de personas con cirrosis hepática ha sido motivo de debate más que demostración científica. Escasos estudios han abordado el problema con resultados heterogéneos. El paradigma actual de la Nutriología recae y se basa principalmente en evitar el desgaste muscular y la sarcopenia así como en evitar la fragilidad, por lo que se pugna más por alcanzar los requerimientos proteicos que en evitar el consumo. Ahora se sabe que hasta 2400 mg de sodio pueden ser bien tolerados en personas con cirrosis y sólo en casos de ascitis refractaria la cantidad debe ser menor a 1000 mg/día. El trabajo aquí presentado podría dar algunas pautas para el manejo en pacientes con descompensación sobre todo con el objetivo de no aumentar la circulación hiperdinámica. Es complejo atribuir tajantemente al mayor consumo de proteínas y sodio en la dieta la probabilidad de mayor número de eventos de descompensación hasta que no se ajusten factores adicionales como el consumo de fibra en la dieta y suplementada, medicamentos que modifican el metabolismo del sodio, consumo de antioxidantes y otros factores como las infecciones e inflamación que sí influyen directamente en la circulación hiperdinámica. En suma, lo deseable es lograr un consumo adecuado y evitar excesos que pudieran perjudicar más que beneficiar.

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico da la bienvenida a este interesante artículo que posiciona en dos simples parámetros (la cantidad de proteínas y la de sodio ingeridas en la dieta, cada día) el riesgo de presentar o no una descompensación de la cirrosis en pacientes con cirrosis en etapa compensada. Estar compensado o estar descompensado marca enormemente la diferencia en términos de sobrevida a la largo plazo, en pacientes con cirrosis. Desde el punto de vista grupal, en este estudio, si se logra diferenciar en tres cateorías de pacientes con índice PNa. Sin embargo, no queda claro si al dividir la carga de proteínas entre la cantidad de sodio se obtienen o no un índice que en la escala individual pueda tener un valor predictivo sobre la descompensación hepática a largo plazo, si se continúa con esa prescripción dietética específica. O tal vez no sea necesario calcular un índice PNa específico sino simplemente asegurarse que el paciente reciba una buena carga de proteínas sin aumentar la cantidad de sodio a más de 2 gramos por día. Es decir, tratar que todos los pacientes caigan en un hipotético grupo I, el de menor riesgo de descompensación. Otro aspecto, más administrativo que académico, es que en la practica clínica tradicional del mundo destaca que aun no se logra posicionar al profesional de la Nutrición Clínica en los departamentos de Medicina Interna y/o Gastroenterología de la mayor parte de los servicios de Medicina. Si bien que algunas Clínicas de Hígado si incluyen a profesionales de la Nutrición por lo menos como investigadores titulares o bien profesionales en formación, en programas de investigación, lamentablemente, en la mayor parte de los centros hospitalarios no sucede así, por lo menos no en las instituciones públicas donde no se han creado plazas para esta importante tipo de profesional de la salud. Finalmente, la potencia del estudio para evaluar el impacto de las 3 categorias de PNa sobre la complicaciones esperadas parece bajo ya que el número suele depender de las incidencias esperadas a uno, dos, tres o cinco años de seguimiento. Es decir, los pacientes con cirrosis hepática en estadio 1 (sin varices) tendrían menor probabailidad de evolucionar en 2 años. Los pacientes con estadio 2 (ya con varices, pero sin hemorragias previas), tendrían mayor probabilidad de descompensarse. Gracias a este estudio, sería deseable que otros grupos de investigación pudieran sumar sus experiencias, con poblaciones aun mayores, para esclarecer el valor de estas sencillos hallazgos (y recomendaciones prácticas) desde las trincheras de los profesionales de la Nutrición Clínica. 

Referencias

1. Loomba R, Wong R, Fraysse J, Shreay S, Li S, Harrison S, et al. Nonalcoholic fatty liver disease progression rates to cirrhosis and progression of cirrhosis to decompensation and mortality: a real world analysis of Medicare data. Aliment Pharmacol Ther 2020;51:1149-59. https://doi.org/10.1111/apt.15679.
2. Plauth M, Bernal W, Dasarathy S, Merli M, Plank LD, Schütz T, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver disease. Clin Nutr 2019;38:485-521. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.12.022.
3. Villanueva C, Albillos A, Genescà J, Garcia-Pagan JC, Calleja JL, Aracil C, et al. β blockers to prevent decompensation of cirrhosis in patients with clinically significant portal hypertension (PREDESCI): a randomized, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet 2019;20;1597-1608. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31875-0.
4. Lopez-Sanchez M, Talavera JO, Garcia-Milke MP, Flores M, Ortiz-Olvera N, Moreno-Alcantara M, Segundo Moran-Villota R. Association of the Protein-Sodium dietary index with the incidence of clinical decompensation in patients with liver cirrhosis. Nutrition 2025, in press, doi: https://doi.org/10.1016/j.nut.2025.112918