EL PAPEL DE LA NUTRICIÓN EN LA MEJORA DEL ESTADO FUNCIONAL EN LA CIRROSIS

La sarcopenia y la desnutrición son frecuentes en la cirrosis y surgen de una confluencia de factores como el aumento de los requerimientos energéticos, el catabolismo, la inflamación sistémica, la reducción de la ingesta de nutrientes, el metabolismo alterado, etc. Estas condiciones contribuyen a un deterioro funcional que puede conducir a fragilidad, disminución de la calidad de vida y un mal pronóstico general en la cirrosis; en consecuencia, la terapia nutricional es esencial para mejorar la composición corporal, así como el estado nutricional y funcional.

Desde el punto de vista nutricional, la cirrosis es un estado de inanición acelerada con alteración de la síntesis de proteínas. El aumento de la gluconeogénesis a partir de aminoácidos y las alteraciones en las vías de señalización del músculo esquelético, dan como resultado resistencia anabólica y pérdida de masa muscular.

Se recomienda la inclusión de proteínas tanto animales como vegetales; una recomendación general es incluir 50% de proteína vegetal y 50% de proteína animal (25% de lácteos y 25% de cualquier tipo de carne, preferiblemente carnes blancas). Esto garantizaría un perfil equilibrado de aminoácidos con proteínas de alta calidad, fibra y el aporte de diversos micronutrientes. Ciertas afecciones, como la sarcopenia grave, los pacientes en estado crítico y los pacientes con carcinoma hepatocelular o colangiocarcinoma, pueden requerir una mayor ingesta de proteínas.

Se ha demostrado que la ingesta frecuente de comidas pequeñas a lo largo del día y evitar los períodos prolongados de ayuno mejoran la desnutrición. Además, se ha demostrado que la inclusión de refrigerios a última hora de la tarde que contengan carbohidratos complejos y proteínas mejora la masa muscular y el metabolismo energético.

Las deficiencias de micronutrientes son comunes en pacientes con cirrosis, lo que justifica al menos una evaluación y, si es posible, un seguimiento posterior después de la reposición. Dada la prevalencia de niveles bajos de vitamina D en todas las etiologías de la cirrosis, se recomienda la evaluación y la reposición de rutina. La suplementación pragmática basada en los signos clínicos para pacientes de alto riesgo puede ser beneficiosa. Por ejemplo, la suplementación con zinc puede ayudar a los pacientes con disgeusia. Los pacientes con enfermedad hepática asociada al alcohol o aquellos con una ingesta de energía reducida prolongada pueden beneficiarse de la suplementación con vitaminas B (B1, B6 y B12), especialmente para prevenir el síndrome de realimentación. Y los pacientes con etiologías colestásicas pueden beneficiarse de las vitaminas liposolubles. Además, las pautas de la AASLD recomiendan el uso pragmático de suplementos multivitamínicos durante períodos cortos, especialmente en pacientes con una ingesta nutricional deficiente.

 Consideraciones especiales en la obesidad 

La intervención dietética debe dar como resultado una restricción calórica leve a moderada con el objetivo de disminuir el peso corporal, con beneficios como una mejor movilidad y una disminución de la hipertensión portal. Al tiempo que se promueve la pérdida de peso, es esencial centrarse en la ingesta adecuada de proteínas para prevenir la pérdida de masa muscular. Los ajustes dietéticos incluyen un aumento de las proteínas con la disminución paralela de los carbohidratos.

Recomendaciones nutricionales para el ejercicio 

Para los pacientes que participan en un programa de ejercicios, las modificaciones dietéticas son esenciales; una nutrición inadecuada durante el ejercicio puede provocar pérdida de masa muscular, pérdida de peso y fatiga. Durante el ejercicio se necesitan sustratos adicionales y se deben considerar 3 componentes principales: energía, proteínas y carbohidratos. En pacientes con sarcopenia y desnutrición puede ser necesario un aporte calórico adicional. Por el contrario, en pacientes con obesidad, para favorecer la pérdida de peso, no se recomienda este aumento de calorías.

La proteína de la dieta es necesaria para la síntesis de proteínas musculares y para aumentar el número de fibras musculares. Se ha demostrado que la ingesta de proteínas es beneficiosa tanto antes como después del ejercicio y antes de dormir, por lo que también se recomienda la inclusión de un refrigerio a última hora de la noche para los pacientes que hacen ejercicio. El uso de aminoácidos de cadena ramificada (AACR) durante el ejercicio ha sido ampliamente estudiado, particularmente en la población general y en deportistas y se recomienda ampliamente. Los estudios disponibles indican que los AACR pueden disminuir los marcadores de daño muscular y el dolor muscular posteriores al ejercicio. 

En el caso de los carbphidrtaos en el ejercicio, el almacenamiento de glucógeno en el hígado y los músculos se ve afectado en la cirrosis debido a la alteración del metabolismo y la sarcopenia; por lo tanto, los carbohidratos tienen un papel crucial en el ejercicio. Los niveles bajos de glucógeno pueden provocar hipoglucemia, disminución de la tolerancia al ejercicio y mayor degradación de los tejidos. La ingesta de carbohidratos es beneficiosa antes del ejercicio para aumentar el rendimiento y después del ejercicio para restaurar el glucógeno muscular.

 

Calambres musculares

Los calambres musculares son una queja frecuente en pacientes con cirrosis. Aunque la evidencia aún es limitada, ciertas estrategias nutricionales pueden ayudar a reducir tanto la frecuencia como la intensidad de estos calambres. Asegurar una hidratación adecuada, especialmente durante la actividad física, es esencial para prevenir los calambres musculares. Además, las intervenciones dietéticas como la suplementación con zinc (440 mg de sulfato de zinc) y BCAA (6-12 g/d) han demostrado reducir o resolver los calambres musculares y un estudio reciente encontró que el jugo de pepinillos es eficaz para reducir la gravedad de los calambres musculares.

Conclusiones

En el tratamiento de la cirrosis es esencial adoptar un enfoque multidisciplinario. El objetivo de la terapia nutricional es proporcionar la energía, los macronutrientes y los micronutrientes adecuados para mejorar la sarcopenia y el estado funcional, ayudar a controlar las complicaciones y mejorar las intervenciones de ejercicio.

 

Referencias:

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