LA VITAMINA E PROLONGA LA SOBREVIDA EN PACIENTES EN LISTA DE ESPERA DE TRASPLANTE

La dieta del ser humano incluye macro y micro nutrimentos. Los primeros de ellos son ampliamente conocidos como proteínas, carbohidratos y grasas que el cuerpo utiliza como sustrato para sus variados procesos metabólicos, como la regeneración de células y tejidos. Los  músculos se degradan, pero también se regeneran con el aporte de proteínas. Las grasas nos permiten tener una reserva subcutánea, para controlar nuestra temperatura y para producir hormonas. Los carbohidratos se transforman en glucosa, el combustible que permite a las neuronas emitir impulsos para la comunicación celular y de tejidos  Ningun ser vivo podría vivir sin cada uno de ellos, ya que en mayor o menor medida son fundamentales para la vida de relación.

 

Los micronutrientes, por otro lado, forman parte de co-enzimas o reacción enzimáticas claves de procesos metabólicos relacionados con la inflamación, el estrés oxidativo y la proliferación celular. Estos 3 caballos del apocalipsis se observan en diversas formas crónicas de la enfermedad hepática, tanto en la enfermedad higado graso por alcohol, como en su variante asociada a esteatosis de origen metabólico (obesidad, diabetes, sìndrome metabólico). Es decir, cada vez que hay daño crónico al ígado aparece la ruptura celular (por la degeneración balonoide provocada por las gotas de grasa a nivel intracelular), luego viene la inflamación, el daño oxidativo por liberación de radicales libres. Esto induce dos fenómenos paralelos, la regeneración celular y la reparación tisular. La reparación tisular incluye una mezcla armónica de tejido llamado "conectivo" y la repoblación por células especializadas de ese tejido. Cuando no es posible reparar una área dañada con tejido conectivo y células, se repara tan solo con una cicatriz. La cicatriz permite que haya cierta continuidad en el área dañada, pero esa continuidad no garantiza que el tejido dañado siga ejerciendo funciones especializadas de músculo cardiaco, pulmón, hígado o riñón, que a la larga puede ocasionar insuficiencia funcional de estos órganos y tejidos. 

En pacientes con cirrosis, particularmente en aquellos que cursan con desnutrición calórico-protéica, se han descrito diversas deficiencias en micronutrientes. Los minerales  más conocidos son el  hierro, zinc, selenio, cobre, magnesio y manganeso. Al primero de ellos se le mide con frecuencia y su deficiencia ocasiona la llamada anemia. También se ha descrito que la sobrecarga de hierro puede resultar perjudicial, así como la del cobre que ocasiona la llamada Enfermedad de Wilson.  Por otro lado, se han descrito deficiencia en vitaminas E y D, consideradas como liposolubles. La primera de ellas es fundamental para prevenir el daño por estrés oxidativo y en modificar la microbiota intestinal, involucrada en la patogenesis de la inflamación y de los cambios de la microcirculación que preceden a la fibrosis hepática. También se le han atribuído propiedades anti-tumorales y anti-apoptosis asociadas al daño oxidativo. Su efecto antifibrótico parece estar relacionado con la inhibición de la síntesis de acido hialurónico, asociada a las cicatrices fibrosas.  La segunda de ellas, la Vitamina D, habitualmente se le relaciona con la osteomalacia o la osteoporosis que acompañan al ser humano a paritr de la séptima decada de la vida, pero también se ha descrito que su deficiencia puede estar involucrada en proliferación celular, apoptosis, inmuno-modulación y fibrosis.  

Un grupo de investigadores de la Universidad de Indianapolis, en los Estados Unidos, cuyo primer autor es el Dr. Eduardo Vilar Gomez, coordinados por el profesor Naga Chalasani, Director de Gastroenterología y Hepatología de la Escuela de Medicina de esa Universidad, se dieron a la tarea de evaluar si la simple complementación en la dieta con Vitamina E, además de mantener los cuidados médicos considerados como estándar del tratamiento, podría mejorar el pronóstico de los pacientes con Cirrosis Hepática, de origen metabólico. 

Objetivo: Evaluar si la complementación con 800 unidades diarias de Vitamina E podría ayudar a mejorar la sobrevida de pacientes con cirrosis hepática.

Diseño: Se incluyeron 2 grupos de 90 personas cada uno, el primero de ellos recibió la vitamina E y el segundo no la recibio (grupo control). Ambos grupos recibieron los cuidados médicos considerados como estándar de tratamiento que incluía apoyo nutricional y consultas médicas periódicas en las cuales se realizaban estudios de laboratorio para decidir si continuar o ajustar con sus medicamentos habituales, p ara prevenir una hemorragia variceal, el uso de diuréticos o bien sus medicamentos de enfermedades concomitantes (como diabetes). En todos se realizó además ultrasonido hepático doppler semestral así como endoscopía anual en apego a las gúias nacionales de manejo. Los participantes fueron seguidos por una media de 5.62 años.

Resultados: En condiciones basales ambos grupos eran comparables en edad, genero, índice de masa corporal, grado de fibrosis, reserva funcional hepática (puntaje y grado en la escala de Child Pugh), puntaje de MELD y presencia de comorbilidades, incluyendo el uso de medicamentos hipolipemiantes. Los hallazgos más relevantes  fueron los siguientes:

• Los sujetos con vitamina E tuvieron una mayor sobrevida libre de trasplante (78% versus 49%, P < 0.01).
• Los sujetos con vitamina E tuvieron una menor tasa de descompensación (37% versus 62%, P = 0.04).
• Los sujetos con vitamina E tuveron una menor mortalidad (índice de riesgo proporcional ajustado de 0.30; intervalo de confianza del 95% de 0.12‐0.74; P < 0.01)

Los hallazgos fueron válidos tanto en las poblaciones de pacientes con y sin diabetes mellitus asociada.

Conclusiones: La vitamna E resultó eficaz en pacientes cirróticos en lista de espera para trasplante hepático. 

Dicen que la constancia es un premio para las mentes que buscan respuestas a dilemas médicos complejos, mediante un abordaje simple. Este estudio, con un número relativamente pequeño de sujetos demostró un claro beneficio de una sencilla maniobra terepáutica. Es posible que la explicación se deba a que es un estudio unicéntrico en donde las variables de seguimiento y aplicación de protocolos de manejo estuvieron bien controladas. Sin duda el tema de la Vitamina E ha generado controversias en la comunidad internacional de Hepatólogos, llegando al extremo de considerarla como una maniobra riesgosa, en pacientes con diabetes mellitus, de acuerdo a un primer meta-análisis que fue revatido en otro más realizado por investigadores asociados al grupo Cochrane Hepato-biliar que evalua evidencias de manera más rigurosa. Sin embargo, las guías de la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) confirman que la malnutrición en los pacientes con enfermedad crónica del hígado tienen un pronóstico adverso en la sobrevida y por ello se justifica este tipo de estudios de intervención nutricional terapéutica. La recomendación general en pacientes con Obesidad es una dieta baja en calorías, bajas en carbohidrtatos simples y baja en grasas saturadas, con un enfoque basado en la dieta mediterranea, que involucra el consumo de carnes magras al vapor, verduras, vegetales y frutos secos. Afortunadamente existen numerosos alimentos ricos en vitamina E que pueden también utilizarse para complementar la dieta de los oacientes con enfermedad crónica.  

Referencias:

1. Eduardo Vilar-Gomez, Raj Vuppalanchi, Samer Gawrieh, Marwan Ghabril, Romil Saxena , Oscar W Cummings, Naga Chalasani.Vitamin E Improves Transplant-Free Survival and Hepatic Decompensation Among Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis and Advanced Fibrosis. Hepatology 2020 Feb;71(2):495-509.

2. Jing Wu, Qing-Hua Meng.. Current understanding of the metabolism of micronutrients in chronic alcoholic liver disease. World J Gastroenterol 2020 Aug 21;26(31):4567-4578.

3. Mathias Plauth, William Bernal, Srinivasan Dasarathy, Manuela Merli, Lindsay D. Plank, Tatjana Schütz, Stephan C. Bischoff. ESPEN Guideline on Clinical Nutrition in Liver Disease. Clin Nutr. 2019 Apr; 38(2): 485–521.

4. Miller ER 3rd, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Meta-analysis: high-dosage vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med. 2005 Jan 4; 142(1):37-46.

5. Bjelakovic G, Gluud LL, Nikolova D, Bjelakovic M, Nagorni A, Gluud CMeta-analysis: antioxidant supplements for liver diseases - the Cochrane  Hepato-Biliary Group. Aliment Pharmacol Ther. 2010 Aug; 32(3):356-67.