EJERCICIO EN PACIENTES CON CIRROSIS HEPÁTICA

 

La desnutrición es una complicación muy prevalente en pacientes con enfermedad hepática avanzada. Es una condición compleja que incluye la disminución de masa muscular y grasa, pérdida de peso corporal, anorexia y fatiga, lo que resulta en sarcopenia. La sarcopenia se define como la pérdida generalizada de masa muscular, músculo fuerza y función muscular, y está directamente relacionada a resultados adversos en esta población.

Por todo eso, en esta ocasión les compartimos este interesante artículo de revisión del Dr. Ricardo Macías y colaboradores del Departamento de Gastroenterología del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutricion, Salvador Zubiran. 

El ejercicio en los pacientes con cirrosis hepática trae muchos beneficios, se han descrito mejorías en el perfil metabólico, la calidad de vida, la masa muscular, la función cardiopulmonar y el estado nutricional. En conjunto, esto hace que el ejercicio en la cirrosis sea una intervención muy atractiva. Sin embargo, ciertas consideraciones deben tenerse en cuenta antes de prescribir ejercicio en esta población, incluido el riesgo cardiovascular, la enfermedad osteomuscular y las complicaciones relacionadas con la cirrosis.

El objetivo final de cualquier programa de ejercicio deber enfocarse en 3 puntos principales: a) mantener la funcionalidad mientras el paciente recibe tratamiento farmacológico o se encuentra en espera de un tratamiento definitivo (trasplante hepático); b) lograr y mantener la independencia de los pacientes, y c) mejorar la calidad de vida.

Cuando el cuerpo del paciente es «funcional», le permite al paciente mantener un nivel mínimo de funcionamiento, permitiéndole usar los diferentes sistemas del cuerpo (sistema nervioso central, muscular, cardiopulmonar) para realizar las necesidades básicas en la vida diaria, más allá de estar solamente confinado a la cama. Esto le permitirá ser independiente y realizar actividades como, cocinar, bañarse por sí mismo, caminar sin asistencia, etc. Finalmente, la integración de funcionalidad e independencia permitirá al paciente la interacción con otras personas y limitar las comorbilidades y costos relacionados con la enfermedad, traduciéndose en una mejor calidad de vida.

Se deben considerar 4 puntos para la prescripción de ejercicio en pacientes con cirrosis: 1) evaluarlos cuidadosamente para buscar complicaciones cardiopulmonar, generales y las inducidas por la cirrosis que pueden limitar el ejercicio; 2) diseñar y elegir el programa de ejercicio más adecuado en función del estado de salud de cada paciente; 3) establecer un objetivo, y 4) verificar la mejor herramienta disponible para hacer un seguimiento del progreso de los pacientes.

De manera simplificada, las sesiones de entrenamiento físico pueden constar de 3 componentes:

1) calentamiento (5-10 min);
2) fase principal o acondicionamiento físico (20-60 min)
3) enfriamiento y estiramiento (10 min).

Durante el calentamiento y el enfriamiento se recomienda realizar movimientos que permitan lubricar las articulaciones más importantes que se usarán o usaron, así como el estiramiento de los músculos involucrados en el entrenamiento. En la fase principal, en pacientes con poca condición física, lo recomendable sería iniciar con 20 min de actividad física, con incrementos graduales (5-10 min cada 1-2 semanas). De la misma manera, el programa de ejercicio bajo el esquema FITT (Frecuencia, Intensidad, Tiempo [duración] y Tipo [modo]) y con la información disponible en población con cirrosis, se sugiere 5 días/semana de ejercicio de intensidad ligera o moderada, de una actividad como caminar o cicloergometría. De manera práctica, una actividad física moderada de 150 min/semana equivale a entre ≥ 5,400- 7,900 pasos/día; esto puede ayudar a guiar de manera más fácil la prescripción del ejercicio. Finalmente, este modelo puede usarse para educar a los pacientes con cirrosis en prácticamente todas las etapas de la enfermedad, de tal manera que les sirva como base para la rehabilitación postrasplante y evitar complicaciones metabólicas propias de éste.

En aquellos pacientes a los que no se les pueda aplicar este programa, como en los pacientes confinados a una silla de ruedas por falta de acondicionamiento físico, una de las primeras maniobras sería mantenerlo de pie con ayuda e incrementar de manera paulatina el tiempo en bipedestación. Así mismo, se pueden agregar ejercicios para mejorar la musculatura de los brazos, como las repeticiones con pelotas antiestrés. Por otro lado, en un paciente con cirrosis en etapas muy incipientes (como en aquellos con diagnóstico por biopsia, sin ningún estigma de la enfermedad), el programa de ejercicio es muy similar a una persona sin cirrosis, sin descuidar los otros factores limitantes (cardiopulmonares, osteomusculares, etc.). En pacientes con várices esofágicas, es necesario que se sigan los lineamientos ya establecidos del manejo de esta entidad clínica y no limitar la actividad física únicamente por este motivo. Cuando existe ascitis, el grado de la misma determinará el tipo e intensidad de la actividad física. Por último, en pacientes con encefalopatía hepática de nivel bajo, es aconsejable que en caso de realizar caminata, esta sea supervisada siempre por otra persona, con el propósito de evitar lesiones (p. ej., caídas).

El manejo dietético en pacientes con cirrosis hepática es un aspecto importante en el tratamiento integral de la enfermedad; de hecho, diversos estudios han demostrado que la combinación de dieta y ejercicio físico confiere mayores beneficios que cualquiera de las 2 intervenciones aisladas. Para establecer un plan dietético en el paciente con cirrosis que realiza ejercicio, es necesario calcular el requerimiento energético con base en el estadio de la enfermedad, las comorbilidades y el nivel de ejercicio físico que se pretende prescribir con el fin de que el aporte sea suficiente para contrarrestar el catabolismo.

Referencias:

Bellar A, Welch N, Dasarathy S. Exercise and physical activity in cirrhosis: opportunities or perils. J Appl Physiol (1985). 2020;128(6):1547-1567.

Macías-Rodríguez RU, Ruiz-Margáin A, Román-Calleja BM, et al. Exercise prescription in patients with cirrhosis: Recommendations for clinical practice. Prescripción de ejercicio en pacientes con cirrosis: recomendaciones para la atención clínica. Rev Gastroenterol Mex. 2019;84(3):326-343.

Duarte-Rojo A, Ruiz-Margáin A, Montaño-Loza AJ, Macías-Rodríguez RU, Ferrando A, Kim WR. Exercise and physical activity for patients with end-stage liver disease: Improving functional status and sarcopenia while on the transplant waiting list. Liver Transpl. 2018;24(1):122-139.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas