CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA MUSCULAR

La pérdida muscular (sarcopenia) es frecuente en el ser humano, particularmente cuando se deja de hacer ejercicio. Entérate por qué los pacientes con cirrosis resultan ser más propensos a la sarcopenia.

La sarcopenia es una de las complicaciones más comunes en la enfermedad hepática avanzada, que afecta del 30% al 70% de los pacientes con cirrosis. Esta condición es de gran preocupación en esta población porque la sarcopenia se ha asociado con una mayor mortalidad, aumento de las admisiones hospitalarias, peores resultados tras el trasplante de hígado, disminución de la calidad de vida y mayor riesgo de otras complicaciones asociadas con la cirrosis. La sarcopenia en la cirrosis es multifactorial y no se explica completamente como una desnutrición simple. Es difícil de tratar, y actualmente no existen terapias efectivas comprobadas para prevenir o revertir la sarcopenia. Aunque es indiscutible que existen síntomas que dificultan la ingesta adecuada de calorías y proteínas, como la anorexia y las náuseas, la sarcopenia también se asocia con un metabolismo complejo y cambios hormonales que no son tratados adecuadamente solo por la nutrición y actividad física.

Una mejor comprensión de la etiología de la sarcopenia en la cirrosis puede producir terapias dirigidas adicionales que pueden mejorar los resultados del paciente cuando se usan en combinación con actividad física y técnicas de optimización de la nutrición.

Mecanismos de sarcopenia en cirrosis

La sarcopenia en pacientes con cirrosis se define por la pérdida de masa muscular y la disminución de la capacidad funcional, así como por un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad. Aunque la patogenia de la sarcopenia en la cirrosis es poco conocida, una serie de mecanismos propuestos se han descrito anteriormente, lo que representa un desequilibrio entre la degradación y la formación muscular. La sarcopenia en la cirrosis parece verse afectada por alteraciones en el cambio de proteínas, eliminación de energía y cambios hormonales y metabólicos que conducen al agotamiento muscular.

COMPLICACIONES NEGATIVAS ASOCIADAS A LA SARCOPENIA

• Mayor mortalidad
• Aumento de los ingresos hospitalarios
• Peores resultados tras el trasplante de hígado
• Disminución de la calidad de vida
• Mayor riesgo de otras complicaciones asociadas con cirrosis

MECANISMOS QUE CONTRIBUYEN A LA SARCOPENIA EN CIRROSIS 

• Desnutrición y desnutrición malabsorción o
  • • Anorexia, náuseas, disgeusia (cambio perceptivo del sabor de los alimentos)
    • Hipermetabolismo
    • Disminución de la ingesta
    • Disminución de la producción de bilis e insuficiencia pancreática
• Alteración del metabolismo de los lípidos y aminoácidos
  • • Disminución de la gluconeogénesis
    • Aumento de cetogénesis
    • Aumento del recambio de proteínas de todo el cuerpo
• Hiperamonemia
• Aumento de los marcadores inflamatorios (TNF -α, IL-6)
• Aumento de la miostatina
• Disminución de las hormonas anabólicas (IGF-1 y testosterona)
• Inactividad

TRATAMIENTOS PROPUESTOS PARA LA SARCOPENIA EN LA CIRROSIS

• Nutrición actual y recomendaciones de actividad física
  • • Dieta alta en calorías / proteína
    • Dietas altas en la tarde o durante la noche (alta proteína)
    • Actividad física (entrenamiento de fuerza)
    • Suplementación de BCAA
• Potencial futuro terapias dirigidas hormonales y metabólicas
• Suplementos de l-leucina y / o citrulina
• Suplemento de testosterona (hombres)
• Antagonistas de miostatina
• Reguladores de señalización de mTOR
• Antioxidantes mitocondriales

Metabolismo alterado de carbohidratos y lípidos

Los cambios metabólicos y las alteraciones en el recambio de proteínas son factores importantes en el agotamiento muscular en la sarcopenia de la enfermedad crónica. Los carbohidratos se usan menos para obtener energía debido a la disminución de la capacidad de los hepatocitos para sintetizar, almacenar y descomponer el glucógeno, lo que resulta en un mayor consumo de aminoácidos. El aumento de la movilización de aminoácidos para la gluconeogénesis y la generación de energía favorece la cetogénesis (degradación de ácidos grasos), como sucede durante el lapso de un ayuno nocturno, lo que resulta en riesgo de pérdida de músculo esquelético y reducción de las reservas de grasa.             

                                                                                            

Es por eso que los autores sugieren una intervención de merienda o colación nocturna alta en proteínas durante la noche (antes de dormir) para evitar este cambio en el metabolismo. La disminución de las reservas de glucógeno hepático en la cirrosis promueve el uso de grasas y proteínas para la generación de energía y también produce aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) de menor circulación. Se ha propuesto la administración de suplementos de BCAA para disminuir la degradación de proteínas al proporcionar sustrato de energía adicional, así como la estimulación a la formación de proteínas musculares a través de la activación de la vía de una importante proteína involucrada en diversos mecanismos a nivel celular, la rapamicina (mTOR) de mamíferos; sin embargo, recalcan que se necesitan más ensayos de control aleatorio para determinar la eficacia de dicha suplementación.

Inhibición del crecimiento muscular

El desequilibrio en la formación y degradación muscular está mediado por múltiples factores, como niveles de amonio, aumento de miostatina  y disminución de las hormonas de crecimiento. De estos, la hiperamonemia, debido a la disminución del aclaramiento hepatocelular de amoníaco del metabolismo de los aminoácidos, parece ser el factor mejor documentado en la cirrosis para contribuir a la sarcopenia.

La hiperamonemia aumenta la producción de miostatina, que es una proteína que inhibe el desarrollo y crecimiento del músculo. La miostatina es típicamente suprimida por la testosterona y el factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1); por lo tanto, la disminución de los niveles de estas hormonas de crecimiento observadas en la cirrosis también contribuye a una expresión elevada de miostatina en estos pacientes. Los niveles bajos de IGF-1 también pueden reducir la activación de mTOR de la síntesis de proteínas musculares, contribuyendo aún más a la sarcopenia. La actividad física, específicamente el entrenamiento de resistencia, se ha propuesto como una intervención en pacientes con sarcopenia para prevenir la degradación muscular y mantener la función física a través de su papel en la estimulación de IGF-1. Esta regulación positiva de IGF-1 podría dar como resultado una regulación negativa de miostatina y el consiguiente aumento de las hormonas de crecimiento circulantes; sin embargo, se necesita más evidencia para respaldar esta recomendación para esta condición. Otro mecanismo por el cual la hiperamonemia contribuye a la sarcopenia es a través del eje hígado-músculo; el amoníaco se acumula en el músculo esquelético y evita la producción de sustratos que favorecen la síntesis reducida de proteínas.

Inflamación

La inflamación de enfermedades crónicas y las citocinas circulantes conducen a una degradaciónmuscular inapropiada. La cirrosis, una afección proinflamatoria conocida, también puede contribuir a la sarcopenia debido al aumento del gasto de energía en reposo parcialmente impulsado por mediadores inflamatorios que conducen a un aumento en el recambio proteico de todo el cuerpo.

Desnutrición

Los cambios en la ingestión, absorción y utilización de nutrientes contribuyen a la desnutrición en esta población. La ascitis abdominal, una complicación importante de la cirrosis, a menudo causa dolor abdominal y presión, reduce el apetito y aumenta las náuseas. Los marcadores inflamatorios elevados como el TNF-α también pueden aumentar las náuseas y la anorexia. La insuficiencia pancreática y la disminución del flujo biliar en un subconjunto de esta población puede conducir a un aumento de la mala absorción de grasas y una menor absorción de vitaminas liposolubles. La desnutrición también puede contribuir a un mayor consumo de energía en reposo, que aumenta las necesidades totales de energía y proteínas y agravar aún más el metabolismo alterado de los macronutrientes.

Se han recomendado dietas altas en calorías o en proteínas, suplementos orales e incluso apoyo nutricional enteral o parenteral (en pacientes hospitalizados) con el propósito de incrementar la ingesta de nutrientes. Sin embargo, las intervenciones nutricionales por sí solas no pueden abordar por completo los muchos otros factores que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis hepática, por lo cual el apoyo ideal es multidisciplinario, involucrando a la Nutrióloga, al Terapeuta Físico, al Médico Internista, al Hepatólogo y al Psiquatra.

Conclusiones 

La sarcopenia puede considerarse una de las complicaciones más comunes y significativas de la cirrosis hepática. Se asocia con resultados adversos y una mayor morbilidad y mortalidad. Las intervenciones actuales se centran principalmente en la nutrición y la actividad física, pero han sido inadecuadas por sí solas para revertir el gran espectro de la sarcopenia. Se necesita una comprensión integral de muchos mecanismos interconectados para desarrollar un enfoque terapéutico que aborde el aumento de los requerimientos de energía y proteínas, anormalidades hormonales, vías metabólicas alteradas y deficiencias nutricionales que contribuyen a la sarcopenia en la cirrosis.

Referencias:

1. Bojko M. Causes of Sarcopenia in Liver Cirrhosis. Clinical Liver Disease. Noviembre 2019.
2. Dasarathy S, Merli M. Sarcopenia from mechanism to diagnosis and treatment in liver disease. J Hepatol 2016.
3. Dasarathy S. Cause and management of muscle wasting in chronic liver disease. Curr Opin Gastroenterol 2016.
4. Montano-Loza AJ. Clinical relevance of sarcopenia in patients with cirrhosis. World J Gastroenterol 2014.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas