jueves, 13 diciembre 2018
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EMBARAZOS EN PACIENTES TRASPLANTADAS DE HÍGADO

  • Escrito por Dra. Karla Paola Bermúdez
  • Publicado en Trasplante

embarazo

En los últimos años el trasplante de hígado ha incrementado importantemente en número, así como en supervivencia a largo plazo. Del total de los receptores de trasplantes, 40% son mujeres, lo cual ha generado un incremento en la consulta ambulatoria de embarazos en mujeres pos trasplantadas.

En un estudio reciente con 450 embarazos en mujeres pos trasplantadas de hígado, se observó que las complicaciones fueron menores que en aquellas con trasplante de riñón. Las complicaciones incluyen preeclampsia, parto pretérmino, abortos y requerimiento de cesáreas.

El doctor Zaffar con su equipo, del hospital Mount Sinai en Toronto, investigaron dos centros de atención materno-fetal para el seguimiento de pacientes embarazadas pos-trasplantadas por primera vez, así como aquellas que se retrasplantaron por rechazo previo (en quienes no se tienen suficientes datos de investigación aun).

Objetivos: Se buscó identificar el manejo que se le da a las pacientes en estas circunstancias en cada uno de los centros (Toronto y Lovaina en Bélgica), y comparar los resultados del embarazo.

Material y métodos: Se buscó en registros de bases de datos hospitalarios a pacientes con embarazos después de un trasplante de hígado por primera o segunda ocasión (por rechazo inicial). Se utilizó el registro de los hospitales Mount Sinai en Toronto, Canadá y el Hospital Universitario de Lovaina en Bélgica, entre 1989 y 2016.

Se investigaron los datos demográficos de las pacientes, su historia clínica, el estado del órgano implantado, las causas de la enfermedad hepática, enfermedades crónicas, y enfermedad hipertensiva en el embarazo en sus distintas presentaciones. De igual manera se registró la información de mortalidad y complicaciones del feto/neonato, tales como aborto, parto pretérmino, tipo de nacimiento, peso y valoración neonatal, así como presencia de malformaciones y requerimiento de unidad de cuidados intensivos neonatales.

image content 6246695 20170317072255Resultados: Se identificaron a 28 mujeres con 41 embarazos en total, posteriores a trasplante. La edad media de las mujeres fue de 30 años y el intervalo promedio entre el trasplante y el embarazo fue de 8.5 años. Del total de mujeres incluídas, 22 se asignaron al grupo de "un solo trasplante" y  6 mujeres al grupo que requirieron un "segundo trasplante". Las causas de re-trasplante incluyeron: rechazo al órgano previo (4), trombosis de la vena porta (1) y oclusión biliar (1). En este segundo grupo se registró un total de 10 embarazos. La única diferencia que se encontró entre el grupo de mujeres con "un solo trasplante" contra las que tuvieron "un segundo trasplante", fue la tasa de enfermedad hipertensiva del embarazo; en las primeras se presentó en 5 de 31 embarazos (16.1%) y en el segundo grupo en 5 de 10 embarazos (50%).

Afortunadamente no hubo ninguna muerte materna, pero en dos mujeres ocurrió un deterioro significativo de la función del injerto (hígado trasplantado) que se describe a continuación: (1) Primera paciente, tenía historia de un segundo trasplante por falla hepática fulminante de causa desconocida. Se recuperó muy bien después del segundo trasplante y estaba en tratamiento con inmunosupresores cuando se detectó su embarazo. En ese momento tenía 5 años de su segundo trasplante; su embarazo iba muy bien, pero se detectó disminución de la función hepática  a las 33 semanas. Se diagnosticó como hígado graso agudo del embarazo que requirió manejo intrahospitalario. A las 39 semanas se logró la resolución del embarazo y la paciente se recuperó de la función hepática al cien por ciento.

(2) La segunda paciente también tuvo el embarazo 5 años posterior a su trasplante, el cual tuvo múltiples complicaciones posteriores (requirió quimioterapia por un Linfoma, luego Hipertensión Arterial e Insuficiencia Renal Crónica); a las 31 semanas de su embarazo elevó valores de presión arterial, creatinina y enzimas hepáticas. Se diagnosticó inicialmente como deterioro del injerto y requirió de un tratamiento especializado con dosis elevadas de inmunosupresores. Desgraciadamente, a pesar de tratamiento, ocurrió muerte fetal de causa desconocida a las 34 semanas. Se consideró como diagnóstico final falla renal relacionada con el embarazo con hipertensión superpuesta y nefrotoxicidad por tacrolimus. La función hepática se normalizó a los 3 días del parto. Al año volvió a embarazarse y tuvo un bebé sano de 38 semanas.

Adicionalmente, en la experiencia global de 41 embarazos, en las 28 mujeres, ocurrieron complicaciones menores: 10 tuvieron enfermedad hipertensiva, 5 de éstos fueron en mujeres postrasplantadas dos veces, ninguna de ellas tenía antecedentes de hipertensión previa. En 4 pacientes se detectó diabetes gestacional. En total hubo 2 abortos y 3 muertes fetales después de las 20 semanas. Del resto de los embarazos, 14 fueron de categoría pretérmino (es decir entre la semana 23 y la semana 36); en 13 embarazos de término se requirió inducción con medicamentos logrando resultados exitosos.

En la evaluación de los bebés, no se encontraron malformaciones congénitas, a excepción de uno de ellos con un defecto cardiaco pequeño y de buena evolución. Cuatro bebés requirieron ingreso a la terapia intensiva por prematuridad. La única muerte neonatal ocurrida se asoció con prematuridad extrema de 23 semanas.

En el seguimiento a largo plazo con una media de 7 años, no se mostró pérdida de ningún trasplante en las mujeres evaluadas..

Conclusiones: En los 41 embarazos observados de las 28 pacientes estudiadas, se encontró que las complicaciones maternas en general no fueron graves y tanto en las pacientes con un trasplante o doble, los resultados fueron similares con la única excepción de un aumento de enfermedad hipertensiva. A pesar de las mejoras en resultados en éste grupo de pacientes, debe mantenerse a las pacientes informadas y con un adecuado seguimiento tanto por el departamento obstétrico como por el de trasplantes, hepatólogos, etc. Se recomienda un mínimo de 2 años posterior al trasplante para asegurar que el injerto se encuentre funcional y haya menor riesgo de rechazo, así como de riesgo para la madre y el feto.

Como factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia se corroboró lo descrito en la literatura, con enfermedad renal crónica e hipertensión crónica previas al embarazo. En aquellas pacientes que sufrieron abortos o partos de fetos muertos, no se encontraron alteraciones en la placenta que pudieran identificar con exactitud la causa.

Comentarios adicionales. Las complicaciones en el embarazo en pacientes con antecedente de trasplante hepático pueden verse disminuidas con el adecuado y puntual seguimiento de las pacientes durante la gestación; los resultados encontrados en el estudio fueron similiares a aquellos reportados en la literatura y su única limitación importante es el grupo de estudio relativamente pequeño, por lo que convendría mantener estudiando el tema para poder ofrecer a las futuras madres mejores resultados aun.

 

No olvides mantener tu evaluación periódica con tu Ginecólogo, especializado y con tu Hepatólogo. 

 

FICHA BIBLIOGRÁFICA.

Zaffar N, Soete E, Ghandi S, Sayyar P, Mieghem T, y D’Souza R. Pregnancy outcomes Following Single and Repeat Liver Trasplantation: An international 2-center cohort. Liver Transplantation 2018;24:769-778.

 Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo. Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.