EL TRASPLANTE, UNA OPCIÓN PARA ADULTOS CON ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA HEPÁTICA.

 

 

Si bien que la función hepática se encuentra conservada, en algunos pacientes es necesario realizar un manejo quirúrgico por el gran volumen del hígado que produce dolor por distensión de la cápsula hepática (de Glisson), compresión del estómago (con reflujo) o bien una gran distensión abdominal que puede restringir la dinámica abdominal, la mecánica respiratoria y afectar la calidad de vida. Para la mayor parte de los adultos se han descrito tres entidades o variantes:

• Complejos de Von Meyenburg o hamartomas biliares intrahepáticos: consiste en lesiones quísticas nodulares, pequeñas, generalmente no hereditarias. 
• Enfermedad poliquística hepática aislada, de tipo autosómico dominante (PCLD)
• Enfermedad multiquistica renal bilateral y hepática, tambien de tipo autosómico dominante (ADPKD). 

Sobre la frecuencia de la variante de PCLD, se estima que es una enfermedad rara, ya que su frecuencia o prevalencia es de tan solo 1-9 paciente afectado por cada 100,000  a 1 millón de personas. En cambio, según estudios realizados en Holanda, la variante de ADPKD puede afectarde 1 en 400 a 1 en 1000 personas. Finalmente la variante de complejos de Von Meyenburg puede detectarse entre 7 y 60, de cada 1000 casos de autopsia. Para el grupo de pacientes que solo presentan quistes renales al momento del diagnóstico (PCKD), el 30% podrá desarrollar quistes hepáticos hasta 30 años posterior al diagnóstico. 

En contraste, los pacientes que desarrollan quistes hepáticos por padecer ADPKD, presentan alrededor de 20 quistes al momento de realizar el diagnóstico de la enfermedad y, en mayores de 35 años, estos quistes incrementan de tamaño anualmente (1-3%/año). Otros factores de riesgo para desarrollar enfermedad quística severa en pacientes con ADPKD son: género femenino, múltiples embarazos o presentar diversos quistes renales.

Al incrementar su tamaño, los quistes hepáticos pueden causar efecto de masa y ejercer presión en órganos adyacentes, como resultado, los pacientes presentan dificultad respiratoria, saciedad precoz, pérdida de peso y malnutrición. Incluso, al aumentar tanto su tamaño, pueden modificar estructuras anatómicas ocasionando, un incremento del flujo sanguíneo de los vasos afectados dentro del hígado, lo que se conoce como hipertensión portal. Otras de las complicaciones descritas incluyen hemorragia o infección. 

Actualmente el trasplante hepático continúa siendo el tratamiento definitivo para disminuir notablemente la sintomatología de la enfermedad poliquística hepática en adultos, teniendo excelentes resultados de sobrevida en estos pacientes. 

Dado que existen pocas investigaciones sobre las opciones terapéuticas en este grupo de pacientes y particularmente sobre el curso clínico después de un trasplante hepático, el Dr. Mohammed Alsager y su equipo de colaboradores de la unidad de trasplantes del Hospital General de Toronto y el Centro de Ciencias de la Salud en Londres (LHSC) decidieron realizar un estudio para analizar los resultados de los pacientes trasplantados de hígado con antecedente de PCLD. Los resultados fueron presentados recientemente en la prestigiosa revista BMC Gastroenterology. 

Objetivo: Revisar la experiencia del Hospital General de Ontario y del Centro de Ciencias de la Salud de Londres en el trasplante hepático para la Enfermedad Poliquística Hepática (EPH) y describir el curso clínico de los pacientes posterior al trasplante.

Metodología: Se revisaron a todos los pacientes con Trasplante hepático y se seleccionaron a aquellos con enfermedad poliquística hepática (PCLD) con trasplante entre el 1ro de Enero del 2000 al 30 Abril del 2017 en dos centros de trasplantes, Hospital General de Toronto y el Centro de Ciencias de la Salud en Londres (LHSC) con seguimiento hasta el 31 de Diciembre del 2018. El diagnóstico de PCLD se obtuvo mediante evidencia radiográfica, TAC o RM (tomografía axial computarizada o resonancia magnética). Se excluyeron del trasplante a pacientes con pobre apoyo familiar y social o bien con alguna enfermedad psiquiátrica que comprometiera el protocolo quirúrgico del trasplante hepático.

Resultados: Se revisaron los datos de 3560 pacientes con trasplante hepático, atendidos en este período en los hospitales mencionados. Los hallazgos más relevantes fueron los siguientes:

• 51 pacientes (1.4%) padecieron de enfermedad poliquística hepática: 84% de estos pacientes (43) fueron mujeres.
• La edad media fue de 52 años (45-56 años) para mujeres y de 62 años (59-64 años) para hombres.
• Hasta 65% de los pacientes (33) padecieron poliquistosis hepática aislada.
• Un 17.5% de pacientes (9) padecieron poliquistosis renal y hepática autosómica dominante.
• El 76% de pacientes requirió el trasplante por el crecimiento del hígado que ocasionaba síntomas y molestias (dolor abdominal, saciedad temprana, náusea y vómito) por su tamaño (efecto de masa)
• El 16% de pacientes (8) requirieron el trasplante por hipertensión portal, la mayoría como consecuencia de invasión vascular o por fibrosis del hígado.
• Tras más de 6 años de seguimiento, la supervivencia de los pacientes trasplantados fue del 100% a un año y  de 96% a 3, 5 y 10 años, sin diferencia entre hombres y mujeres.
• Al término del seguimiento, 31.4% (16) usaban Tacrolimus como monoterapia (único medicamento), mientras 21.5% (11) utilizaban Ácido micofenolico y Tacrolimus.
• Un 47% se encontraban en combinación terapéutica entre Ciclosporina/ Ácido micofenolico o Ciclosporina aislada.

Conclusiones: La mayoría de los pacientes requierieron trasplante de hígado por el aumento de tamaño del órgano que causa síntomas como “efecto de masa” por los múltiples quistes hepáticos, siendo en mayor proporción mujeres (84%) y después del trasplante la supervivencia fue excelente a largo plazo.

El principal factor de riesgo asociado a PCLD es el antecedente familiar. Otros factores asociados al género femenino se relacionan con la expresión de receptores estimuladores de estrógeno que conllevan a la formación y proliferación de quistes.

Los autores comentan que usualmente, estos pacientes no expresan la clínica tradicional de un enfermo cirrótico, el desgate cíclico entre compensación y descompensación. Las indicaciones para incluirse en un protocolo de trasplante radican en otros síntomas, por ejemplo la fatiga extrema, falta de apetito, distensión abdominal y para mejorar la calidad de vida.

Según el Dr. Luis Carlos Rodríguez Sancho, Cirujano de Trasplante de Organos, radicado en Guadalajara Jalisco, el trasplante de hígado se convierte en una verdadera oportunidad de vida en pacientes con PCLD que cumplen los criterios para este procedimiento. Sin embargo, a la vez es un gran desafío por la pobre donación de órganos y el gran porcentaje de enfermos que lo necesitan. Sin duda este valioso artículo confirma la posibilidad de realizar trasplante en este particular grupo de pacientes con enfermedad poliquística hepática y confirma que el pronóstico suele ser muy bueno o incluso excelente a largo plazo, sin que por ello dejemos de reconocer la importancia de la experiencia del grupo quirúrgico y del manejo multidisciplinario recibido por los pacientes.                   

                                                 

Referencias

1. Mohammed Alsager, Shuet Fong Neong, Radhika Gandhi, Anouar Teriaky, Ephraim Tang , Anton Skaro, Karim Qumosani, Les Lilly, Zita Galvin, Nazia Selzner, Mamatha Pallavi Bhat, Klajdi Puka, Mayur Brahmania. Liver transplantation in adult polycystic liver disease: the Ontario experience. BMC Gastroenterol 2021 Mar 9;21(1):115. doi: 10.1186/s12876-021-01703-x.

2. Torres VE, Harris PC, Pirson Y: Autosomal dominant polycystic kidney disease. Lancet. 2007, 369: 1287-1301.

3. Van Keimpema L, De Koning DB, Van Hoek B, Van Den Berg AP, Van Oijen MG, De Man RA, Nevens F, Drenth JP: Patients with isolated polycystic liver disease referred to liver centres: clinical characterization of 137 cases. Liver Int. 2011, 31: 92-98.

4. Cnossen WR, Drenth J. P. Polycystic liver disease: an overview of pathogenesis, clinical manifestations and management. Orphanet Journal of Rare Diseases 2014;9(1):69.       

5. Wall, W. J. (2007). Liver Transplantation for Polycystic Liver Disease. New England Journal of Medicine, 356(15), 1560–1560.