INFECCIÓN POR SARS-COV-2 EN PACIENTES CON ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA.

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) se ha convertido en una importante crisis de salud pública internacional. Si bien las comorbilidades médicas que incluyen hipertensión, enfermedad pulmonar crónica y enfermedad cardíaca se han implicado como factores de riesgo de resultados desfavorables después de la infección por SARS-CoV-2, el impacto de la enfermedad hepática crónica subyacente (EHC) sigue sin estar completamente definido.

La carga global de EHC es enorme, y se estima que la cirrosis afecta a 112 millones de personas en todo el mundo, lo que resulta en 2 millones de muertes por año por descompensación hepática y carcinoma hepatocelular (CHC). La cirrosis se caracteriza por una desregulación inmunitaria que genera preocupación de que estos pacientes puedan tener un mayor riesgo de complicaciones después de la infección por SARS-CoV-2. Las directrices internacionales han tendido a abogar por un mayor distanciamiento físico para los pacientes con cirrosis, sin embargo, esto debe sopesarse con los riesgos de un estándar de atención retrasado para este grupo de pacientes vulnerables. Por lo tanto, se requiere con urgencia una comprensión precisa de los resultados de COVID-19 en pacientes con EHC en todo el espectro de gravedad de la enfermedad hepática para permitir una estratificación precisa del riesgo.

En varias series publicadas recientemente se han informado altas tasas de mortalidad por COVID-19 entre pacientes con cirrosis. Sin embargo, estos estudios se limitaron a pequeñas cohortes de menos de 50 pacientes con cirrosis, a menudo carecían de una cohorte de comparación sin EHC o utilizaron datos de codificación hospitalarios propensos a clasificar erróneamente la gravedad de la enfermedad hepática. Además, estos estudios se restringieron a regiones geográficas únicas, lo que limita la generalización, particularmente a la luz de la amplia variabilidad global en la etiología de la enfermedad hepática.

En el presente trabajo, liderado por el Dr. Thomas Marjot de Oxford Liver Unit, Translational Gastroenterology Unit, UK, se informa sobre la cohorte más grande de pacientes con EHC e infección por SARS-CoV-2 comprobada en laboratorio hasta la fecha, recopilada a través de dos registros de informes internacionales colaborativos a gran escala. El doctor Ignacio García Juárez, del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición, Salvador Zubiran, participó en esta gran estudio, representando a México. También se realizó comparaciones con una cohorte contemporánea de pacientes sin EHC que dan positivo para SARS-CoV-2 en una gran red de hospitales en el Reino Unido.

Métodos:
Los datos de los pacientes con EHC con SARS-CoV-2 fueron recopilados por dos registros internacionales. Se hicieron comparaciones con pacientes sin EHC con SARS-CoV-2 de una red de hospitales del Reino Unido.

Resultados:
Entre el 25 de marzo y el 8 de julio de 2020, se notificaron 745 pacientes con EHC de 29 países, incluidos 386 con cirrosis y 359 sin ella. La mortalidad fue del 32% en pacientes con cirrosis en comparación con el 8% en aquellos sin cirrosis (p <0,001). La mortalidad en los pacientes con cirrosis aumentó según la clase Child-Turcotte-Pugh (CTP-A (19%), CTP-B (35%), CTP-C (51%) y la principal causa de muerte fue la insuficiencia respiratoria (71%).

Después de ajustar las características iniciales, los factores asociados con la muerte en la cohorte total de EHC fueron la edad (OR 1,02; 1,01–1,04), CTP-A (OR 1,90; 1,03–3,52), CTP-B (OR 4,14; 2,4–7,65), Cirrosis CTP-C (OR 9,32; 4,80–18,08) y enfermedad hepática relacionada con el alcohol (OR 1,79; 1,03–3,13). Al comparar la EHC con la no EHC (n = 620) en el análisis emparejado por puntuación de propensión, hubo aumentos significativos en la mortalidad en CTP-B + 20,0% (8,8% -31,3%) y cirrosis CTP-C + 38,1% (27,1%) –49,2%. La descompensación hepática aguda ocurrió en el 46% de los pacientes con cirrosis, de los cuales el 21% no presentaba síntomas respiratorios. El 50% de los que tenían descompensación hepática tenían insuficiencia hepática aguda sobre crónica.

Conclusiones:
Se demostró que la etapa inicial de la enfermedad hepática y la enfermedad hepática relacionada al alcohol son factores de riesgo independientes de muerte por COVID-19

Comentarios:

En esta gran cohorte multinacional de pacientes con EHC e infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio, se mostró que a medida que la gravedad de la enfermedad hepática progresa desde la EHC sin cirrosis hasta cada clase de cirrosis Child Turcotte-Pugh, observamos un aumento gradual del riesgo de todos los resultados adversos importantes, incluido el requerimiento de la UCI y la muerte.

Mientras que los pacientes con EHC sin cirrosis parecen tener un riesgo de mortalidad similar después de la infección por SARS-CoV-2 que los pacientes sin enfermedad hepática, los pacientes con cirrosis tienen un riesgo elevado con una mortalidad del 32% observada en el estudio actual. La infección por SARS-CoV 2 en pacientes con cirrosis también parece precipitar un marcado deterioro de la función hepática con altas tasas de descompensación hepática aguda (46%) observadas en este estudio. Es importante destacar que el 22% de las personas con descompensación hepática aguda no presentaban síntomas respiratorios típicos de COVID-19 en el momento del diagnóstico, lo que destaca la importancia de mantener un umbral bajo para las pruebas de CoV-2 del SARS en pacientes que presentan complicaciones de la cirrosis.

Los autores de este estudio comentan que esta cohorte internacional en 130 centros y 29 países informa sobre el mayor número de pacientes con EHC e infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio hasta la fecha. Se mostró por primera vez que la etapa de la enfermedad hepática está fuertemente asociada con la mortalidad por COVID-19 y que la etiología alcohólica de la enfermedad hepática es un factor de riesgo independiente de muerte después de la infección por SARS-CoV-2 incluso después de controlar la gravedad de la enfermedad hepática.

El Dr. Jorge Luis Poo, investigador clínico, comenta que después de este estudio que demuestra una elevada mortalidad, es fundamental que los pacientes con cirrosis estén muy bien cuidados y controlados. Por ello, si eres paciente y tu institución suspendió tus consultas, debes continuar a través de un plan B. Tu salud corporal bien vale activar ese plan. Pero, no te quedes sin cuidar. Insiste, busca y consigue que tus consultas y procedimientos que apliquen  (laboratorios, ultrasonido y Endoscopia) se activen.  

Referencias:

1. Marjot T, et al. Outcomes following SARS-CoV-2 infection in patients with chronic liver disease: an international registry study., Journal of Hepatology (2020).

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.