PROTOCOLO PARA EL TRASPLANTE DE HÍGADO DURANTE LA PANDEMIA

El COVID-19 ha aumentado enormemente la carga operativa de los sistemas de salud en todo el mundo. Para los pacientes con insuficiencia hepática en etapa terminal, el trasplante de hígado es la única opción. Sin embargo, la tensión en las instalaciones de cuidados intensivos causada por la pandemia es una gran preocupación. Existe una necesidad urgente de marcos éticos para equilibrar la necesidad de trasplante de hígado con la disponibilidad de recursos nacionales.

En diciembre de 2019, un grupo de pacientes desarrolló neumonía de causa desconocida que estaba relacionada con un mercado mayorista de productos del mar en Wuhan, China. Desde entonces, el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2, que causa COVID-19, se ha extendido rápidamente por todo el mundo. lo que llevó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar una pandemia mundial el 11 de marzo de 2020.

El aumento en el número de personas que buscan tratamiento médico ha abrumado temporalmente los servicios de salud, lo que genera preocupaciones sobre la asignación de recursos escasos como las instalaciones de cuidados intensivos. Esto tiene implicaciones inmediatas en el trasplante de hígado en todo el mundo. La disponibilidad de instalaciones de cuidados intensivos es fundamental, no solo para la identificación de donantes para trasplantes de donantes fallecidos, sino también para la atención de pacientes posoperatorios.

En tiempos tan austeros, se debe lograr un equilibrio entre el beneficio de supervivencia del trasplante, la mortalidad en lista de espera, el riesgo para los donantes y la disminución de los recursos nacionales. La disponibilidad de pruebas virales para los pacientes y para los trabajadores de la salud también sigue siendo una preocupación importante. Por esto se realizó un estudio multicéntrico, donde participarton 17 centros, liderados por la Dra Chew del Hospital de la Universidad Nacional de Singapur.

Objetivo:
Realizar un análisis multicéntrico internacional para comprender la evolución de la respuesta de los principales centros de trasplante desde el brote inicial hasta la declaración de una pandemia. Se propone un modelo de equilibrio cuatripartito para orientar la toma de decisiones éticas en el contexto del trasplante de hígado durante una pandemia viral.

Métodos:
Se realizó un estudio multicéntrico internacional de centros de trasplante para comprender la evolución de las políticas de priorización de trasplantes en respuesta a la pandemia en marzo de 2020. Para describir la tensión ética que surge en este escenario, se propone un marco ético novedoso, el equilibrio cuatripartito (QE), que es aplicable al trasplante de hígado en el contexto de recursos nacionales limitados.

Resultados:

Participaron diecisiete centros de trasplante de hígado de tamaño grande y mediano de 12 países de 4 continentes. Debido a las bajas tasas de donación de fallecidos, hubo una mayor mortalidad en lista de espera del 10-20% en 6 de los 7 centros asiáticos donde la proporción de trasplante de donante fallecido realizada fue concordantemente más alta, abarcando más del 20% de todos los trasplantes.
Diez centros optaron por limitar la actividad de trasplantes en respuesta a la pandemia, favoreciendo un enfoque de "los enfermos primero". Por el contrario, algunos centros más grandes optaron por continuar la actividad de trasplante de rutina para equilibrar la mortalidad en lista de espera. Para modelar éstas y otras tensiones éticas, se calculó una puntuación de QE utilizando 4 factores (resultado del receptor, seguridad del donante / injerto, mortalidad en lista de espera y recursos sanitarios) para 7 países. La fluctuación de la puntuación de QE a lo largo del tiempo refleja con precisión los cambios dinámicos en las tensiones éticas que rodean la actividad de trasplante en una pandemia.
La forma y tamaño de la base triangular caracteriza la actividad de trasplante de cada país. La seguridad del donante / injerto se fijó en un valor máximo de 1.000. Las diferencias en la base triangular entre países se determinaron mediante la variación del resultado del receptor (supervivencia del receptor a 5 años, 71,3% a 85,7%) y la mortalidad en lista de espera (5,1% a 34,5%). El eje vertical que indica la disponibilidad de recursos sanitarios disminuyó con el tiempo en la mayoría de los centros, reflejando el aumento exponencial de casos en todo el mundo. En Corea del Sur, esto aumentó luego de una disminución inicial, lo que demuestra el exitoso intento del país de "aplanar la curva".

Conclusiones:
Este modelo de cuatro dimensiones de equilibrio cuatripartito aborda las tensiones éticas en la pandemia actual. Sirve como un marco de aplicación universal para guiar la regulación de la actividad de trasplantes en respuesta a la carga cada vez mayor sobre los sistemas de salud.

Comentarios:
Existe una necesidad urgente de marcos éticos para equilibrar la necesidad de un trasplante de hígado con la disponibilidad de recursos nacionales durante la pandemia de COVID-19. Se describió un modelo de cuatro dimensiones de equilibrio cuatripartito que modela estas tensiones éticas y puede guiar la regulación de la actividad de trasplantes en respuesta a la carga cada vez mayor sobre los sistemas de salud.

Los autores de esta novedosa publicación comentan que la dimensión final del equilibrio cuatripartito está definida por el eje de recursos sanitarios. Esto mide la carga operativa de las infecciones por COVID-19 en el sistema de salud y se estima por la proporción de camas de UCI a casos activos de COVID-19 por país. Se reconoce que el uso del número de casos activos para medir la carga operativa de la pandemia en los sistemas de salud puede sobrestimar la carga en países que implementan pruebas generalizadas y subestimar la carga en países con prácticas de prueba más conservadoras. El uso del número de pacientes hospitalizados introduce un grado de incertidumbre similar, ya que los países tienen diferentes umbrales para las admisiones hospitalarias y en la UCI. Si bien el número de ingresos en la UCI probablemente reflejaría con mayor precisión esta carga, en el momento de esta presentación, los conjuntos de datos nacionales del número absoluto de ingresos en la UCI para el período de estudio no estaban disponibles.

La contracción y expansión de este modelo de equilibrio cuatripartito puede guiar a los encargados de formular políticas y a los profesionales del trasplante a escalar las indicaciones de trasplante, particularmente cuando un eje evoluciona rápidamente. Con más países logrando un "aplanamiento de la curva", el modelo también puede guiar el reinicio de la actividad de trasplantes. Las soluciones locales a los problemas éticos que enfrentan los centros de trasplantes individuales deben compartirse a través de las fronteras para derrotar esta pandemia y minimizar las pérdidas sociales. Este modelo es una ayuda importante para orientar la actividad de trasplantes en estos tiempos y promoverá una mayor claridad, colaboración y apoyo dentro de la comunidad internacional.

 Referencias:

1. Chew, CA. Et al. An international multicenter study of protocols for liver transplantation during a pandemic: A case for quadripartite equipoise. J Hepatol. 2020 Oct; 73(4): 873–881.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas.