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La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria y crónica del hígado, donde se pierde el mecanismo de tolerancia inmune, resultando en un ataque dirigido contra los hepatocitos. A pesar de que su origen no se encuentra del todo dilucidado, se conoce que la piedra angular del tratamiento es la terapia inmunosupresora, ya sea a base de corticoesteroides o en combinación con azatioprina. El objetivo del tratamiento es conseguir una completa normalización de los niveles de aminotransferasas (o transaminasas), de las gammaglobulinas (particularmente de la inmunoglobulina G) y actividad histológica mínima o nula. Sin embargo, la principal problemática a la que se enfrentan médicos y pacientes es el alto índice de recaídas que se presentan posterior al cese de esta terapia. Se han reportado índices de recaída del 25% hasta el 100% de pacientes posterior al retiro de su tratamiento.

Generalmente, cuando se logra la respuesta clínica y bioquímica resulta muy tentador poder reducir o suspender el tratamiento. Usualmente el tratamiento se mantiene con la mezcla de prednisona y azatioprina o bien azatioprina sola. En algunos casos de intolerancia a la azatioprina se utiliza al micofenolato de mofetilo y en caso de falla se recurre a tacrólimus o bien a ciclosporina. No hay un acuerdo total en cuanto a los años que debe mantenerse el tratamiento de mantenimiento. Para algunos especialistas la duración debe ser de al menos 2 años y en otros para toda la vida, particularmente si no logra la remisión bioquímica. 

Para otros se ha visto que se requiere al menos de un período de 4 años antes de intentar una reducción gradual y luego retiro de la dosis de inmunosupresores. Para otros es deseable asegurar que los niveles de Ig G sean menores de 1.2 g/dL ya que constituye un factor predictor de bajo riesgo de recaída.  Además, una biopsia sin actividad inflamatoria podría garantizar mejor la remisión de la enfermedad. En cambio, los pacientes con persistencia de actividad inflamatoria en el momento en que se piense iniciar la reducción de dosis tendrán mayor riesgo de progresión y de recaída durante el retiro del medicamento inmunosupresor. 

A pesar de que aún no existe una pauta de tiempo validada que establezca la cantidad de años por la cual se debe de mantener el tratamiento, diversos estudios nos han proporcionado invaluable información sobre factores que se asocian a menores índices de recaídas. Por este motivo, la Dra. Yasmina Ben Merabet y colaboradores del Hospital Universitario de Reims, así como diversos Hospitales Universitarios de Besançon, Strasbourg, del Hospital Paul-Brousse en Villejuif, de la Policlínica Reims-Bezannes y del Centro Hospitalario de Reims en Francia llevaron a cabo un estudio retrospectivo donde analizaron factores asociados al buen pronóstico y el mantenimiento de la remisión posterior al retiro de los medicamentos inmunosupresores.

Objetivo: Identificar los factores predictivos de una remisión histológica y valorar el índice de recaída después de descontinuar el tratamiento inmunosupresor en pacientes con hepatitis autoinmune que cumplen con al menos 2 años de normalización de los niveles séricos de aminotransferasas, gammaglobulinas o específicamente de la inmunoglobulina G (IgG).

Metodología: Es importante definir dos conceptos clave que se tomaron en cuenta en este estudio. La respuesta bioquímica total es definida como la completa normalización de los niveles de las pruebas que se utilizan para darle seguimiento a los pacientes con HAI, como lo son: niveles séricos de aminotransferasas y gammaglobulina o inmunoglobulina G (IgG) por al menos 2 años. El segundo es la respuesta histológica, donde mediante una biopsia de hígado se identifique la desaparición de actividad histológica (Metavir A0) con completa regresión o ausencia de cambios inflamatorios y necróticos en este órgano previo al retiro del tratamiento.

El estudio fue retrospectivo y participaron 5 hospitales universitarios y 2 centros privados de Francia donde se recopilaron 302 expedientes de pacientes con HAI tipo 1 desde 1988 hasta 2017. Se seleccionaron a 62 pacientes que cumplían con criterios de inclusión. Todos utilizaron durante su terapia de inducción o mantenimiento fármacos de primera línea, ya sea corticoesteroides junto con azatioprina o corticoesteroide más micofenolato mofetil. Además, contaban con una biopsia de hígado realizada al momento de su diagnóstico.  

Resultados: De los 62 pacientes incluídos, a 47 se les realizó una biopsia hepática de seguimiento después de cumplir con una mediana de tratamiento de 66.5 meses y una remisión bioquímica por una mediana de 49.7 meses (4.14 años) destacando los siguientes hallazgos:

• El 53% de la población evidenció una buena respuesta histológica.
• El 47% permaneció con actividad histológica.

Por este motivo se realizó una comparación entre estos 2 grupos y se demostró lo siguiente:

• Los pacientes con buena respuesta histológica tenían mayor edad al momento del diagnóstico.
• Contaban con fibrosis leve – moderada al momento del diagnóstico
• Tenían niveles séricos de aspartato transaminasa (AST) más bajos previo al retiro de su tratamiento en comparación al otro grupo. 
• El grupo de pacientes con niveles de aminotransferasas inferiores a 0,6 al valor superior de lo normal presentó una mejor remisión de la enfermedad. 

Por otro lado, en 34 pacientes que descontinuaron su tratamiento después de cumplir con una remisión bioquímica con una mediana de 48.6 meses la probabilidad de recaída fue de 13.4% a los 12 meses y de 28.9% a los 64 meses. Además, el grado de fibrosis disminuyó en 26 pacientes (55%), se mantuvo estable en 20 (43%) y empeoró en 1 paciente (2%). Determinando que, a nivel global, si hubo una mejoría significativa en el grado de fibrosis.

Conclusión: El estudio estableció que la normalización de los valores de aminotransferasas y gammaglobulina o IgG por un tiempo prolongado no es sinónimo de mejoría histológica. Sin embargo, se identificaron ciertos factores independientemente predictivos de una remisión histológica completa como lo son: la edad mayor, la presencia de fibrosis leve a moderada al momento del diagnóstico, así como los valores séricos de AST menores al0.6 de valor superior de lo normal al momento de realizar la biopsia de seguimiento. Además, el estudio confirmó que la ausencia de actividad inflamatoria y de necrosis en la biopsia hepática de seguimiento es predictivo de un alto índice de ausencia de recaídas en los pacientes que padecen HAI, con hasta un 90% de respuesta sostenida a los 5 años. Además, se concluyó que el tratamiento inmunosupresor no solo previene la progresión de la HAI en aquellos pacientes que presentan una respuesta bioquímica completa, sino que también permite una regresión significativa de la fibrosis hepática incluso en pacientes ya clasificados con cirrosis hepática.

Los autores comentan adicionalmente que este estudio brinda un nuevo enfoque en cuanto a la duración y el control de los valores de las pruebas séricas de seguimiento para establecer una remisión bioquímica completa. De esta manera, ciertos factores nos apoyaran a predecir cuales pacientes se encuentran en menor riesgo de padecer recaídas posteriores al retiro del tratamiento inmunosupresor. El uso de criterios bioquímicos más estrictos para considerar la remisión y si es posible la realización de una biopsia hepática de seguimiento que demuestre ausencia de actividad inflamatoria se asocian con un menor índice de recaídas a futuro. Sin embargo, cabe destacar que la decisión de realizar de una biopsia hepática debe ser individualizada y consultada con todos los pacientes. Finalmente, el seguimiento clínico y bioquímico estrecho es necesario posterior al retiro del tratamiento para poder detectar una recaída en etapas tempranas.

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que este artículo tiene la virtud de incluir el tema de la fibrosis, un predictor de la sobrevida en diversos padecimientos del hígado. Por un lado, los autores demostraron que los pacientes con fibrosis leve a moderada (grados F1 a F2) logran mejores indices de remisión y lo mantienen por más tiempo. Por otro lado, comentan que la fibrosis puede remitir a través del tiempo, incluso cuando es de grados avanzados (F3-F4). Si bien que en este articulo se recurrió a la biopsia hepática para evaluar la fibrosis, otros autores (Hartl y colaboradores, 2018) han utilizado a la Elastografía Hepática como un método de medición de cambios de la fibrosis de menor riesgo, menor costo y que puede repetirse cada 6 meses. De acuerdo  a estos autores de Hamburgo Alemania, con más de 900 elastografías hepáticas en 125 pacientes con hepatitis autoinmune, el monitoreo de la fibrosis puede realizarse de manera exitosa con la elastografía. 

Finalmente, este artículo resalta el gran valor predictivo de una sencilla medición de transaminasas. Es decir, si el paciente conoce a través de los años los niveles de la transaminasa llamada TGP (ALT en inglés) y detecta que están por debajo de los valores de la normalidad y particularmente 0.6 veces por debajo del límite superior de lo normal, entonces ese sencillo y baratísimo hallazgo tendrá un gran valor predictivo de remisión de la enfermedad. Enhorabuena a los autores por este gran artículo. 

Referencias: 

1. Ben Merabet Y, Barbe C, Heurgue-Berlot A, Thévenot T, Minello A, Habersetzer F, Samuel D, Bernard-Chabert B, Weil-Verhoeven D, Renard P, Clot H, Di Martino V, Louvet H, Bresson-Hadni S, Thiéfin G. Sustained Remission After Treatment Withdrawal in Autoimmune Hepatitis: A Multicenter Retrospective Study. Dig Dis Sci. 2021 Jun;66(6):2107-2117. doi: 10.1007/s10620-020-06444-7. Epub 2020 Jun 30.
PMID: 32607807

2. Harrison L, Gleeson D. Stopping immunosuppressive treatment in autoimmune hepatitis (AIH): is it justifed (and in whom and when)? Liver Int. 2019;39:610–620.

3. Kanzler S, Gerken G, Löhr H, Galle PR, Meyer zum Büschenfelde KH, Lohse AW. Duration of immunosuppressive therapy in autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2001;34:354–355.

4. Hartl J, Ehlken H, Weiler-Normann C, et al. Patient selection based on treatment duration and liver biochemistry increases success rates after treatment withdrawal in autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2015;62:642–646.

5. Czaja AJ, Wolf AM, Baggenstoss AH. Laboratory assessment of severe chronic active liver disease during and after corticosteroid therapy: correlation of serum transaminase and gamma globulin levels with histologic features. Gastroenterology. 1981;80:687–692.

6. Dhaliwal HK, Hoeroldt BS, Dube AK, et al. Long-term prognostic signifcance of persisting histological activity despite biochemical remission in autoimmune hepatitis. Am J Gastroenterol. 2015;110:993–999.

7. Hartl J, Ehlken H, Sebode M, et al. Usefulness of biochemical remission and transient elastography in monitoring disease course in autoimmune hepatitis. J Hepatol. 2018;68:754–763.

La sesión de la Alianza de Prestadores Privados de Servicios en Salud (APPSS) con la Comisión de Salud en la Cámara de Diputados que tuvo lugar la semana pasada, fue un evento histórico porque implicó abrir un diálogo que no ha existido entre el sector público y el sector privado de salud de México. Normalmente, y sobre todo en la actual administración, el sector privado de la salud ha sido ignorado, y sin embargo está asumiendo un papel cada vez más relevante. En esta ocasión, en principio, los prestadores privados se presentaron por primera vez con una representación única -a través de la citada Alianza-, lo cual tiene una relevancia que seguramente se irá viendo con el tiempo.

Hasta ahora al sector privado de salud, que también existe y que tiene un rol cada vez más fuerte en México, no se le toma en cuenta en la ejecución de políticas aun cuando sus servicios van asumiendo cada día mayor importancia; simplemente la mitad de lo que gastamos los mexicanos en atender nuestra salud lo gastamos en prestadores privados. Ya sea en consultas médicas, en análisis de diagnóstico, en adquisición de medicamentos y otros insumos o en intervenciones complejas, los mexicanos desembolsamos una proporción significativa del gasto total en salud del país. En el evento en el Congreso se analizaron los cambios de los últimos años y se planteó que el nuevo sistema nacional de salud que México necesita y merece de cara al 2030 debe ser con una inclusión formal y planeada de los prestadores privados en un nuevo modelo de salud con enfoque social donde se les permita vincularse con el sector público.

Como presidente de APPS, Patrick Devlyn dijo que tras la emergencia sanitaria por la pandemia se generó un gran rezago de atención a pacientes, y ese saldo pendiente exige retomar una visión poniendo al paciente auténticamente al centro del sistema, “buscando cumplir con el derecho constitucional de acceso a la salud, alejándonos de distractores ideológicos y políticos que nos separen, y logrando así estructurar un sistema de salud oportuno, eficaz, y calidad”. Planteó que, siendo francos, para lograr cerrar más rápidamente las grandes brechas de acceso, nuestro sistema nacional de salud requiere mucha más inversión, de una adopción más ágil de las tecnologías de la salud, de desarrollar mayores eficiencias en el aprovechamiento de las capacidades instaladas y mecanismos de interoperabilidad entre instituciones incluyendo al sector privado.

Por su parte Javier Potes, también fundador de APPSS y director general del Consorcio Mexicano de Hospitales, dijo que no hay un dilema sobre si hacia el futuro el sistema es público o privado, sino más bien lo que se requiere es la visión de un sistema de salud integral donde el paciente y sus recursos puedan navegar con su información garantizándole continuidad y oportunidad en la atención sin importar si la institución en que se atienden es pública o privada. Hicieron ver que, si bien el sector privado registra crecimiento cuantitativo y resuelve problemas puntuales de oportunidad en la atención complementando el modelo público su operación desarticulada le hace perder eficiencia al no aprovechar las oportunidades de planear como parte de un sistema moderno, dinámico, de acuerdo con las necesidades de la población y que garantice acceso, calidad y continuidad de atención.
Reconocieron que el sector privado no es la solución a los problemas de salud del país y también tiene grandes retos, tales como: Integrar la prevención a su modelo, crear nuevos modelos de accesibilidad financiera, elevar y estandarizar la calidad de sus servicios, así como el uso de grandes datos para la planeación, evaluación y mejora de estos. Y dijo, entre otras cosas, que un sistema de salud eficiente no permite desperdicio de recursos ni en la planeación ni en la operación, de ahí lo imperativo de que las diversas instituciones desarrollen mecanismos para dar continuidad al diálogo, crear modelos de interacción y replicar esquemas parecidos al esfuerzo conjunto de colaboración público-privada entre hospitales durante la pandemia.

Escrito por: Maribel Ramírez Coronel.
maribel.coronel@eleconomista.mx" style="color: rgb(255, 0, 0); text-decoration: none;">maribel.coronel@eleconomista.mx
https://www.eleconomista.com.mx/opinion/Soriana-le-entra-a-la-telemedicina-20220926-0008.html

“Te voy a dar el premio mayor de la lotería, pero a cambio tú vas a tener una gripa muy fuerte y no se te quitará hasta que te gastes todo el dinero”; dijo el genio de la lampara. Yo creo que nadie aceptaría este trato. La salud es lo más importante de la vida, por que la enfermedad es lo contrario a gozar una vida plena.

¿Y cómo hacer para sentirse mejor?

A veces parece que quienes tenemos alguna condición de salud comprometida somos diferentes, y nos afecta muy fuertemente el lado emocional de la enfermedad, en ocasiones más que el padecimiento mismo, lo que es fundamentalmente importante es el trabajo de los médicos y científicos, que, si nosotros los ayudamos, sus esfuerzos sin duda rinden mejores resultados. En realidad, gran parte consiste en cómo percibimos esto, si decidimos verlo a manera de derrota, o como una oportunidad de cambio y un aliciente para vencer la amenaza. Esta situación nos obliga a buscar una solución por cualquier lado, a vencernos a nosotros mismos para superar el miedo y la pereza, que son 2 grandes enemigos que no siempre reconocemos porque solo viven dentro de nosotros.

El poder de los hábitos

Si bien es cierto que nuestra personalidad y carácter están formados por hábitos, algunos que ya son en automático como: tender la cama y lavarnos los dientes y otros más decisivos como: beber más de la cuenta, pegarnos al cigarro sin freno, o comer una pizza entera solos. Sin embargo, también podemos crearnos nuevos y mejores hábitos como: el comer bien, hacer ejercicio, ayudar a los demás o a nosotros mismos a estar contentos. Solo es cuestión de cambiarlos unos por otros y uno a uno.

En mi experiencia, he visto que cada hábito es como una planta que se puede sembrar, regar y cuidar hasta que crezca y se haga cada vez más fuerte, o abandonarla y dejarla morir. Cada rutina se construye y también se puede descontinuar así sea bueno o malo. Al pensar en todo esto me di cuenta que, gran parte de mi condición de salud tiene su raíz en el lado emocional, quizá no completamente en su origen, pero si en un lado sentimental, porque para cualquier padecimiento es trascendente.Tuve que encontrar la forma de distraer mi mente del mal hábito de sentirme emocionalmente mal y crear nuevas prácticas, aunque mi condición de salud no tiene síntomas graves, yo los hice más grandes por el hecho de estar preocupado constantemente, así que me compré un Stress, muy caro.

Cuando tomé esta foto me llamó la atención que estaban haciendo una exhibición de este coche antiguo y me encantó la idea de tratar de fotografiar la escena desde otra perspectiva. Había guardias del bosque supervisando el movimiento y me dejaron volar el dron, de ahí sale esta foto donde se aprecian la forma de la glorieta y el coche antiguo. El clima era perfecto y en verdad me encantó tomarla.                                                                                                                                                          

Encontré un nuevo hobby

En esta búsqueda fue cuando descubrí mi pasión por la fotografía y la tecnología de los drones, un mundo apasionante. Cuando un hobby te empieza a llamar, es como si sonara una campanita dentro de ti, sabes que tu cuerpo y tu mente lo están pidiendo porque ellos los ven como un medicamento natural que funciona y apoya a tu inmenso ejército de células que trabajan 24/7 para que estes bien porque las mantiene sanas, nutridas y contentas.

Cada una de estas emociones positivas generan químicos en nuestro cerebro como la dopamina, serotonina y endorfinas que son naturalmente producidos por el cuerpo, y al vivir con miedo y afectado por la aflicción y ansiedad que a su vez nos provocan estrés, disminuyen y hay que reactivarlos y ponerles un boost para hacer de esta etapa de la vida, algo no solo más relajado sino una oportunidad de crecer y ser mejores personas con los demás y con nosotros mismos; digamos que es como transformarse en alguien mejor para convivir y disfrutar de cada momento.

Para mí la pasión por la fotografía tiene el papel de una medicina natural, cuando te engancha, hace cosas por ti que no habías imaginado. Genera cambios en los hábitos de tu vida, (el motor de la evolución es el cambio).

• Crea y construye talentos, genera herramientas nuevas.
• Te saca de tu zona de confort.
• Te convierte en tu mejor versión.
• Hace que te plantees metas realizables.
• Aprendes a manejar tus espacios y dedicarte tiempo a ti y a tu tratamiento.
• y sobre todo optimizar tu salud mental.

Un hobby como la fotografía, la literatura, hacer escultura, pintar, o literalmente el que sea, no solo te da un nuevo tiempo y calidad para tu vida, también te brinda alegría, entusiasmo, emociones positivas, y sobre todo un renovado propósito, como el estar más sano y feliz para ti y los demás a tu alrededor.

Un hobby, crea grandes cambios

Es increíble ver los cambios emocionales que me produce abordar nuevos proyectos fotográficos, buscar nuevas y mejores locaciones para capturar imágenes, viajar y aprender sobre los distintos lugares; conocer personas que están en la misma frecuencia, aprender y apasionarme por las innovadoras tecnologías y seguir en redes sociales a diferentes artistas que viven un hobby con tanta pasión, que si ahora no tienen ninguna afección de salud probablemente sería mucho más llevadera, si ese fuera el caso.

Ahora no sólo paso mucho de mi tiempo tomando fotos de lugares increíbles, sino que también tengo un trabajo de tiempo completo, por lo que debo encontrar espacios en mi tiempo libre para continuar tomando fotos aereas y también fotos con mi camara. Busca un pasatiempo, apasionante, llévalo al siguiente nivel y tu padecimiento seguro se verá muy disminuido con una vida más feliz, pero sobre todo recuerda que, “El poder de un hobby, crea grandes cambios”

Luis Flores Landeta
Fotógrafo y Piloto de dron.
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