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miércoles, 21 febrero 2024
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Mi Hígado

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CONSUMO MODERADO DE ALCOHOL Y FIBROSIS

Medir la intensidad del consumo de alcohol siempre ha sido un gran reto ya que el simple interrogatorio o la aplicación de la encuesta AUDIT se asocian a posibles deformaciones de la realidad, por el propio paciente. Más recientemente se ha propuesto la medición del marcador biológico llamado Fosfatidil-Etanol, que mide fosfolípidos encontrados en membranas celulares que se forman en presencia de etanol y que permanecen hasta por 2-4 semanas después de la ingesta. Medir la intensidad del consumo es relevante ya que algunos autores han encontrado que un consumo moderado podría ser protector, mientras que otros reportan empeoramiento de parámetros histopatológicos.

¿Beber o no beber?, ¿Empeorará o mejorará mi hígado?.

effects of alcoholDe acuerdo al Instituto Nacional de Abuso de Alcohol de los EEUU y existen las siguientes definiciones de consumo de alcohol:

  • Abstemios: aquellos que no ingirieron ninguna copa en el último año.
  • Consumo leve: ingerir una o dos copas por semana o en forma más esporádica. 
  • Consumo moderado: ingerir una copa por día en mujeres o bien 2 copas por día en hombres.
  • Consumo intenso: ingerir más de 3 copas por día en una mujer o más de 4 copas por día en un hombre.
  • Atracones de alcohol (binge drinking): consumir 4 o más bebidas en mujeres o 5 o más bebidas en hombres, en 2 horas.
  • Consumo intenso episódico: ingesta de cantidades de alcohol que indicen intoxicación (borrachera) al menos cada semana. 
  • Dependencia al alcohol: combinación de cambios fisiológicos, conductuales y cognitivos en un individuo que le generan un intenso deseo de beber, de forma compulsiva, sin lograr evitar una intoxicación. 

Cada copa de alcohol, sea cerveza, vino o bebida destilada )tequila, brandy, ron, whiskey o vodka) aporta 12 g de alcohol, en promedio, Según otros autores, con enfoque más cuantitativo, la clasificación de consumo de alcohol puede dividirse en:

  • Abstemios
  • Bebedor tipo 1. Consumo menor a 20 g por día en mujeres y 40 gramos en hombre.
  • Bebedor tipo 2. Consumo mayor a 20 y menor de 40 en mujeres y mayor de 40, pero menor de 60 g, en hombres.
  • Bebedor tipo 3. Consumo mayor a 40 g en mujeres y mayor de 80 g en hombres.

De acuerdo a esta clasificación, que describe Bondy y colaboradores existe una clara asociación entre mayor ingesta de alcohol y mayor incidencia de diversas enfermedades incluyendo accidentes, violencia, daño hepático, enfermedad cardiovascular, particularfmente hipertensión y cáncer. 

La relevancia del tema de consumo de alcohol en esta temporada especìfica de pandemia por COVID-19 es que diversos autores han encontrado hasta un 35% de incremento en su consumo, particularmente en el Reino Unido. 

Los autores de este estudio de investigación, cuyo lider fue la Dra. Julia Blondahl, del Departamento de Gastroenterologìa y Hepatología de la Universidad Linkhoping en Suecia, tuvieron como objetivo evaluar si el consumo moderado de alcohol se asocia a fibrosis avanzada en paciente con Enfermedad por Hígado Graso. 

 Metodología: se incluyeron pacientes con 3 criterios, (1) enfermedad por hìgado graso no alcohòlico, (2) disponibilidad de sangre total guardada a menos 80 grados centígrados, (3) disponibilidad de biopsia hepàtica. Se incluyeron pacientes desde 1988  hasta el 2018 y en todos se obtuvieron datos demogràficos, patròn de consumo de alcohol, datos bioquìmicos e histológicos. A todos los participantes se les interrogó sobre sus habitos de ingesta de alcohol, se les aplicó la prueba de AUDIT y se les midió los niveles en sangre de fosfatidil etanol.

Resultados: Se lograron estudiar a 86 pacientes, los cuales fueron divididos en 2 grupos: grupo 1 (71 pacientes) sin fibrosis hepática o bien con fibrosis leve (F1 o F2) y grupo 2 (15 pacientes) con fibrosis avanzada (F3-F4). El cálculo de ingesta de alcohol fue mayor en aquellos que presentaban fibrosis avanzada (F3.F4) en comparación con ausencia o fibrosis leve (F1-F2). En un sub-análisis se detectò que aquellos pacientes con Diabetes Mellitus y consumo moderado de alcohol tenían mayor prevalencia de fibrosis hepática avanzada (F3-F4). En cuanto a la dosis de alcohol, se encontró que aquellos pacientes con consumo mayor de 90 gramos por semana eran los que tenían mayor presencia de fibrosis avanzada. Por primera vez se demuestra que la presencia de valores de fosfatidil etanol mayores a 50 ng/mL en sangre se asoció a mayor presencia de fibrosis avanzada. 

Conclusión: Si existe una asociación entre consumo moderado de alcohol y mayor presencia de fibrosis avanzada. Adicionalmente se encontró un efecto sinergista cuando además del consumo moderado de alcohol coexiste la diabetes mellitus, lo cual se asocia a mayor fibrosis hepática avanzada. 

Sin duda este es un gran estudio, aunque con una población relativamente pequeña de pacientes, pero con el mérito de que todos disponìan de una biopsia y 3 métodos para evaluar el consumo de alcohol. Gracias a la biopsia, se logra integrar dos grupos de pacientes, aquellos con fibrosis avanzada (F3 y F4) y aquellos sin fibrosis o con fibrosis leve (F1-F2). Los autores logran demostrar una asociación entre consumo moderado de alcohol y mayor presencia de fibrosis avanzada. Es importante resaltar que se trata de un estudio transversal, es decir de una sola medición. Sin duda sería interesante un enfoque longitudinal, es decir con pacientes que tengan varias mediciones de la fibrosis a travès del tiempo. La principal limitante para los estudios longitudinales es la dificultad para lograr biopsias hepáticas seriadas. Pero, es posible que el uso de los métodos no invasivos para medir la fibrosis, como la Elastografìa Hepática, será de gran ayuda para conocer la progresión de la fibrosis en estas subpoblaciones de pacientes. Mientras tanto, gracias a este estudio, tenemos respuesta a las interrogantes que inician este resumen y debemos recomendar a nuestros pacientes abstenerse del "consumo moderado" de alcohol, particularmente en aquellos en quienes ademàs co-exista la diabetes mellitus.

Referencias:

1. Blomdahl J, Patrik Nasr P, Mattias Ekstedt M, Kechagias S. Moderate alcohol consumption is associated with advanced fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease and shows a synergistic effect with type 2 diabetes mellitus. Metabolism 2021 Feb;115:154439.

2. Dietary Guidelines for Americans 2015–2020. 8th ed. Washington, DC: U.S. Department of Health and Human Services and U.S. Department of Agriculture; Dec, 2015. [Accessed July 14, 2017]. http://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines.

3. Sallie SN, Ritou V, Bowden-Jones H, et alAssessing international alcohol consumption patterns during isolation from the COVID-19 pandemic using an online survey: highlighting negative emotionality mechanismsBMJ Open 2020;10:e044276. doi: 10.1136/bmjopen-2020-044276.

4. Bondy S, Rehm J (1998) The interplay of drinking patterns and other determinants of health. Drug and Alcohol Review, 17:399–411.

5. Magrys SA, Olmstead MC. Acute stress increases voluntary consumption of alcohol in undergraduates. Alcohol Alcohol 2015;50:213–8

  • Escrito por Dr. Jorge Luis Poo
  • Categoría: Mi Hígado
  • Visto: 267

HÍGADO METABÓLICO INDUCE INFLAMACIÓN CEREBRAL SIMILAR A ALZHEIMER

La inflamación crónica del cerebro es un elemento crítico en la aparición y progresión de enfermedades degenerativas cerebrales, incluida la enfermedad de Alzheimer, esto explica por qué los pacientes con Hígado Metabólico tienen disfunciones cognitivas sutiles, como problemas de la relación entre visión y espacio. Además, el daño hepático acelera los problemas del sistema nervioso central debido a un desequilibrio de la actividad de las proteínas en el cerebro.

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) o más recientemente reclasificada como enfermedad del hígado graso asociada al disfunción metabólica (por sus siglas en inglés MAFLD) es una enfermedad hepática crónica que afecta aproximadamente al 10-15% de la población de Estados Unidos y a un número significativo de la población mundial.

La EHGNA se caracteriza por un exceso de acumulación de grasa en el hígado, y puede conducir a esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) en muchos casos con cicatrices e inflamación en el hígado que en consecuencia causa daño hepático potencialmente irreversible. Estudios anteriores han descrito que la EHGNA / EHNA contribuyen a la patología de la enfermedad en varios trastornos como la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal crónica. En los últimos años, los investigadores han encontrado evidencia de trastornos inflamatorios a nivel cerebral como la enfermedad de Alzheimer en los casos de MAFLD / EHNA, por elevación de la adipocina Lipocalina-2 (Lcn2), un tipo de proteína secretora que ayuda a regular el metabolismo de la glucosa y los lípidos, siendo por lo tanto el vínculo entre las enfermedades metabólicas y neurológicas

LCN2 

Objetivo

Estudiar el papel de Lipocalina 2 (Lcn2) como un potente mediador de neuroinflamación y neurodegeneración en la patología de la EHNA a través del eje hígado-cerebro.

Material y Métodos

Estudio experimental, utilizando modelo animal (grupos de 6 ratones) realizado en la Universidad de Carolina del Sur, en Columbia, EEUU. El hígado graso y la inflamación se indujeron en ratones adultos, libres de patógenos, al alimentarse con una dieta deficiente en metionina y colina.

Se realizaron análisis con los tejidos hepáticos y cerebrales, utilizando técnicas de inmunohistoquímica y de expresión de genes, conocida como Western blot. Además de mediciones en sangre de lipocalina y otros mediadores de inflamación.

Resultados:

Se demostró franco incremento en Lcn2 en hígado y cerebro. El Lcn2 a nivel circulatorio  indujo la liberación de proteínas del grupo 1 de alta movilidad (HMGB1) de las células cerebrales. El HMGB1 liberado actuó como un ligando para ciertos receptores (toll like receptor 4) e indujo estrés oxidativo. Además, la cascada de señalización a la baja derivada de HMGB1 provocó la liberación de citocinas proinflamatorias IL-6 e IL-1β en las células cerebrales.

12974 2020 1876 Fig1 HTMLConclusión:

La lipocalina 2 induce inflamación cerebral y alteración de la barrera hematoencefálica en el MAFLD.

Comentarios:

La neuroinflamación crónica es un elemento crítico en la aparición y progresión de enfermedades degenerativas cerebrales, incluida la enfermedad de Alzheimer, esto explica por qué los pacientes con MAFLD tienen disfunciones cognitivas sutiles, como problemas visoespaciales. Además, el daño hepático acelera los problemas del sistema nervioso central debido a un desequilibrio de la actividad de las proteínas en el cerebro.

Una conexión más clara entre el hígado y la actividad cerebral puede ayudar en el desarrollo de fármacos dirigidos a proteínas, así como las terapias y regímenes de estilo de vida necesarios para la recuperación de la enfermedad del hígado graso no alcohólico y para prevenir la enfermedad de Alzheimer.

Referencia:

1. Mondal A, Bose D, Saha P, et al. Lipocalin 2 induces neuroinflammation and blood-brain barrier dysfunction through liver-brain axis in murine model of nonalcoholic steatohepatitis. J Neuroinflammation. 2020;17(1):201. Published 2020 Jul 4. doi:10.1186/s12974-020-01876-4.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas

  • Escrito por Dra. Juanita Pérez
  • Categoría: Mi Hígado
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Anatomía

david von michelangelo.227202343 stdLa anatomía es la ciencia que describe la estructura de los seres vivos. En el caso de la anatomía del ser humano, se incluye en ella sus diversas secciones incluyendo los huesos, los músculos, el cerebro y los diversos órganos y sistemas (como el respiratorio, el circulatorio, el nervioso, etcétera). La anatomía se divide en macroscópica y microscópica; en esta sección hablaremos en su mayoría de la primera, pero también mencionaremos un poco de la parte solo visible al microscópio. 


Conviene resaltar que el hígado en un órgano sólido que forma parte de los anexos del denominado Aparato digestivo el cual incluye:

 

 

 

  • Boca
  • Esófago
  • Estómago
  • Intestino delgado
  • Intestino grueso
  • Anexos: Hígado, vesícula biliar y páncreas

 

El hígado se encuentra localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen, inmediatamente por debajo de los pulmones y por encima del colon (intestino grueso). Es un órgano sólido protegido por las costillas (desde la 5ª.) y que mide aproximadamente 10.5 ± 1.5 cm a nivel de la línea media clavicular. Al disecarse (acción de separación del resto de los tejidos que lo rodean) incluye dos lóbulos (el derecho y el izquierdo) que a su vez están divididos en segmentos. En el lado izquierdo se encuentran los primeros 4 de ellos y en el izquierdo del quinto al octavo. Cuando existe una tumoración o lesión que conviene extirpar, resulta conveniente abordar su anatomía en segmentos ya que de esa manera se respeta los vasos sanguíneos y los conductos biliares y se logra limitar el daño hemorrágico o infeccioso y se facilita la regeneración.


El hígado es el órgano sólido más grande del cuerpo humano. En el cadáver pesa alrededor de 1500 gramos y en vivo (repleto de sangre venosa y arterial) pesa alrededor de 500 gramos más.


Incluye las siguientes estructuras:
- El lóbulo derecho
- El lóbulo izquierdo
- El ligamento falciforme que separa a los dos lóbulos.
- El trayecto intra-hepático de la vena cava inferior (que permite el retorno de toda la sangre de los riñones, de los órganos pélvicos y de las extremidades inferiores.
- El hilio vascular que alimenta con sangre al hígado.
- La vesícula y el árbol biliar a través de los cuales fluye la bilis.

En el lado derecho se encuentran los segmentos 5, 6, 7 y 8 del hígado, así como la vesícula biliar.
En el lado izquierdo se encuentran los segmentos 1, 2, 3 y 4 (lóbulo cuadrado). El segmento 1 se le denomina lóbulo caudado de Spiegel y tiene la particularidad de recibir sangre de ambas ramas vasculares derechas e izquierdas. El crecimiento del lóbulo caudado tiene un alto valor para predecir cirrosis hepática.

 

 

 

 

 Circulación del hígado

A diferencia de otros órganos del ser humano, el hígado recibe sangre de la arteria hepática y de la vena porta. Un 20-25% por cierto proviene de la arteria y un 75-80% de la vena porta. En total recibe 1,500 mL de sangre, por minuto (recordemos que el corazón bombea 5,000 mL por minuto a todo el cuerpo).

El bombeo general de sangre proviene del corazón que envía alrededor de 5 litros por minuto a todo el organismo.

La sangre arterial proviene directamente de la arteria aorta. La sangre venosa llega a través de la vena porta que proviene de 3 venas: (a) del bazo, (b) de la mesentérica superior y (c) de la mesentérica inferior.

La sangre arterial es rica en oxígeno y da lugar a la arteria cística y a las ramas derecha e izquierda del hígado. La sangre venosa es rica en nutrientes, hormonas y enzimas digestivas y péptidos que regulan la afluencia sanguínea.

 

 

 

Circulación linfática

 

 

 

El sistema linfático de todo el organismo está constituido por troncos y conductos que nos ayuden para la defensa ante micro-organismos. Es la base del denominado Sistema Inmune. En el hígado Incluye a los vasos linfáticos colectores superficiales y profundos así como la vía linfática ascendente y la ascendente. Esta última es la que llega al "hilio hepático" y recibe linfa de los ganglios linfáticos circundantes que atrapan e inactivan a diversos microbios. Muy cercano y relacionado con el hígado se encuentra el bazo que tiene la función de filtrar la sangre y limpiarla de formas celulares alteradas y, junto con el timo y la médula ósea, cumplen la función de madurar a los linfocitos, que son un tipo de glóbulo blanco de defensa.

Inervación del hígado

El hígado recibe nervios tan solo en su periferia, en la llamada cápsula. En su parte interna prácticamente no tiene sensibilidad. Recibe ramas del nervio vago anterior y del plexo solar.

Cuando se realiza un trasplante hepático y se "corta o reseca" el hígado dañado (principalmente por cirrosis) no se afecta la función del "nuevo hígado" trasplantado a pesar de que no tiene comunicación con el sistema nervioso sistémico.

Vesícula y vías biliares

El hígado produce bilis en cantidad de 500 a 1000 mL por día y la traslada al duodeno para contribuir al proceso digestivo. El sistema biliar incluye un conducto biliar derecho y uno izquierdo provenientes de cada lóbulo hepático mayor que al unirse conforman al conducto hepático común.

La vesícula biliar (VB) es una estructura de 8 a 12 cm de forma ovoide "como una pera" que permite almacenar 75 a 100 mL de bilis. Al unirse con el conducto biliar común da lugar al conducto colédoco (o biliar común) el cual drena al duodeno. La VB contiene una superficie interna (mucosa) una pared muscular y una superficie externa (serosa) que en total alcanza un espesor de 2 cm.

Aclaración sobre la circulación vascular y biliar

Un detalle curioso de la circulación vascular y biliar del hígado es que su flujo esta invertido.

Es decir, mientras que la sangre fluye hacía el corazón, la bilis fluye hacia el duodeno (primera parte del intestino delgado). Se dice que la sangre llega al "hilio vascular" y fluye a través de sus células hepáticas en sentido hepato-petal. La bilis fluye en sentido inversa, hepato-fuga, hasta alcanzar el duodeno.

 

 

 

 

Anatomía microscópica del hígado

Gracias a las técnicas de microscopía se puede estudiar los diversos órganos y tejido al detalle celular. Para comprender mejor la estructura microscópica del hígado conviene revisar las siguientes estructuras:

  1. Espacio porta. Es la vía de entrada de la sangre arterial y venosa
  2. Lobulillo hepático. Representa a las células principales del hígado
  3. Vena centrolobulillar. Es la vía de salida del hígado

 

El espacio porta está constituido por los siguientes tres elementos:

1. Una rama de la arteria hepática, rica en sangre oxigenada (A).
2. Una rama de la vena porta, rica en nutrientes (PV).
3. Un conducto biliar a través del cual circula la bilis (B).
4. Un conducto linfático (L).

 

 

Microestructura de los sinusoides hepáticos Colorado State University

A nivel microscópico, el hígado tiene las siguientes células:

1. Hepatocito
2. Célula biliar
3. Célula endotelial
4. Células de Kupffer
5. Célula estelares de Ito
6. Miofibroblasto

 

La primera de ellas constituye el 90% de todas las células del hígado y se distribuyen formando hileras dobles alrededor del espacio portal. Entre las hileras dobles se encuentra el espacio sinusoidal constituido por canales a través de los cuales fluye la sangre. Entre las células hepáticas se encuentra el canalículo biliar, a través del cual el hígado elimina diversas sustancias de desecho y para coadyuvar al proceso digestivo.

 Las células endoteliales responden a estímulos para aumentar o disminuir el flujo de sangre. Las células de Kupffer son como auténticos soldados que eliminan microbios. En cambio, las células es

telares de Ito almacenan vitamina A y eventualmente pueden activarse y transformarse en "miofibroblastos" y producir colágena (proteína que se deposita en forma excesiva en la cirrosis hepática).

 

 

 

Referencias

  1. Acland´s. Video Atlas Human Anatomy. Wolters Kluwer – Lippincott – Williams & Wilkins. 2011.
  2. Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM. Gray Anatomía para Estudiantes. Segunda Edición. Editorial Elsevier - Chruchill Livingstone. Barcelona 2010.
  3. García-Porrero JA y Hurlé JM. Anatomía Humana. Editorial McGraw-Hill - Interamericana. Madrid 2005.
  4. Kiernan, JA. Barr. El Sistema Nervioso Humano. Una Perspectiva Anatómica. Novena Edición. Editorial Wolters Kluwer – Lippincott – Williams & Wilkins. Barcelona 2009.
  5. Latarjet M. Anatomía Humana. Cuarta Edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 2004.
  6. Nielsen N. Miller S. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Médica Panamericana.2012
  7. Pró EA. Anatomía Clínica. Segunda edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 2012.
  8. Tank PW. Grant. Manual de Disección. 15ª Edición. Editorial Wolters Kluwer – Lippincott – Williams & Wilkins. Barcelona 2013.
  9. Waxman SG. Neuroanatomía Clínica. 26ª Edición. Editorial Mc Graw Hill – Lange. México 2011.

Material Didáctico:

Dra. Fernanda García Alvarado.
Comité Editorial Amhigos del Hígado

  • Escrito por Dra. Fernanda García Alvarado y Comité Editorial Amhigos del Hígado
  • Categoría: Mi Hígado
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Síntomas y Signos

Los órganos y tejidos del ser humano “se comunican” a través de señales que el profesional de la salud aprende a identificar como huellas que le permitan orientarse, comprender al paciente y finalmente llegar a un diagnóstico. En la terminología de la salud, el ejercicio a través del cual se comunican los pacientes con los profesionales de la salud se llama “Consulta Médica”.La consulta es como un ritual que a través de los años ha perdido el valor que debería conservar. Anteriormente el tiempo dedicado a un paciente podría ser de 1 hora y luego se redujo a 30, 20 e incluso a 15 minutos. Por ello, es muy importante que “el ritual” sea comprendido por los pacientes, por sus familiares y que le saquen el mayor jugo posible a la entrevista con el profesional de la salud.

Interrogatorio

interrogaEn esta sección el paciente relata sus molestias (síntomas) de manera ordenada y clara. Por ello, es importante que usted se prepare, que lleve notas, que escriba, que ordene sus molestias y la fecha de inicio y la evolución que tuvieron. Si le han realizado estudios de laboratorio, de radiología o de otra índole (endoscopía, biopsias, etc.) debe presentarlos de manera ordenada, de preferencia en un folder, con los más antiguos al final y los más recientes hasta adelante.

Exploración

Esta sección incluye diversas acciones en las cuales el médico revisa detalladamente los órganos para detectar anormalidades físicas.
masaje abdominala. Signos vitales. Debe incluir la toma de la presión arterial, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria. En ocasiones se toma adicionalmente la temperatura o la saturación capilar de oxígeno.
b. Somatometría. Como mínimo se toma la estatura y el peso corporal. En la evaluación nutricia se describen más recomendaciones (ver adelante).
c. Exploración de la cabeza. Incluye a los ojos, los conductos auditivos, la cavidad oral.
d. Exploración del cuello. Interesa detectar crecimiento de ganglios o lesiones en la tiroides.
e. Exploración del Tórax. Se escuchan los pulmones y el corazón. Pueden detectarse secreciones o espasmo bronquial, soplos o arritmias.
f. Exploración de abdomen. Interesa detectar crecimiento del hígado o del bazo, presencia de ascitis (líquido en el vientre), dolor intestinal o presencia de tumoraciones.
g. Exploración de extremidades. Se revisa la piel, los vasos sanguíneos, las articulaciones, la fuerza y movilidad, así como la existencia de edema (líquido en las piernas.

Una vez completado la evaluación de síntomas y la exploración física completa, el profesional de salud debe llegar a un “diagnóstico presuntivo o definitivo” de la enfermedad. Si el diagnóstico es presuntivo podrá solicitarse estudios complementarios. Si el diagnóstico es definitivo deberá proponerse un Plan Terapéutico. Pero, dado que en esta sección hablamos de los “Síntomas y Signos de las Enfermedades Hepáticas”, volvamos al detalle de los mismos.

Sintoma

sintomaSeñal, malestar o cambio subjetivo que relata o describe un enfermo. Puede ser un dolor, nausea o debilidad. Dado que es difícil de medir debemos intentar describirlo lo mejor posible en su antigüedad, su duración, hora o frecuencia de presentación, factores activadores o inhibidores.

Exploración

Signo: Hallazgo objetivo que detecta el médico en el cuerpo de un paciente. El mejor ejemplo en el ojo amarillo conocido como ictericia, pero puede ser también la acumulación de líquido en piernas (edema) o vientre (ascitis).

Los síntomas pueden ser específicos o inespecíficos de una enfermedad del hígado.

Algunos ejemplos de síntomas específicos incluyen:

  • -Ictericia (ojo amarillo)
  • -Prurito (comezón)
  • -Coluria (orina oscura)
  • -Acolia (heces pálidas)

Algunos ejemplos de síntomas inespecíficos (que no se explican sólo por patología en el hígado) son los siguientes:

  • -Dolor
  • -Fiebre
  • -Fatiga
  • -Hemorragias

Ictericia

icteria

Significa coloración amarilla de ojos, piel y mucosas. Se relaciona con depósito excesivo de bilirrubina en los tejidos. En el caso de los niños, la ictericia del recién nacido puede ser transitoria y auto-corregible en días o semanas a medida que el hígado madura y activa sus sistemas enzimáticos. Sin embargo, en una enfermedad rara denominada Atresia de Vías Biliares, la ictericia se vuelve progresiva y cada vez de mayor intensidad, lo cual debe considerarse una emergencia médica ya que puede ocasionar convulsiones y daño irreversible al sistema nervioso (conocido como Kernicterus).

Palidez

La ictericia puede confundirse con anemia en la cual existe una deficiencia de hemoglobina por sangrado macroscópico o microscópico (en la mujer puede ser por menstruaciones abundantes o bien en hombre puede ser por sangrado digestivo) 

carotemia

 

Carotenemia

Otra opción de confusión es la piel con depósito excesivo de carotenos que pone la piel anaranjada debido al consumo excesivo de papaya y zanahoria que contienen estos pigmentos.

 

 

purito

 

 

 

Prurito

Es la comezón persistente en todo el cuerpo, de presentación crónica, persistente, que deja huella del rascado y que a la larga endurece e hiperpigmenta la piel. Se relaciona con depósito excesivo de pigmentos biliares en los tejidos.

 

 

 

Acolia

acariaOtra opción de confusión es la piel con depósito excesivo de carotenos que pone la piel anaranjada debido al consumo excesivo de papaya y zanahoria que contienen estos pigmentos.

Coluria

Es un termino que indica que la orina es oscura.

Dolor

Sensación subjetiva de malestar extremo. Es un reto al intelecto del profesional de la salud ya que tiene múltiples causas. Además tiene componentes subjetivos que puede simularse o pueden inducir alarma o preocupación:

  • -Llanto
  • -Cambios de posición o expresión

Es importante mencionar que en el caso del dolor, el umbral de sensibilidad es diferente para cada persona.

  • -Personas con baja percepción
  • -Alta percepción
  • -Asociado a la presión manual
  • -Asociado a la vibración

Localización del dolor

Es fundamental que el paciente narre claramente el síntoma dolorcuadrante

Por ello se requiere que el propio afectado sea un buen observador de su síntoma. Si no es así, algunos pacientes alarman y confunden a su familia, se asustan ellos mismos e incluso provocan que algunos médicos soliciten demasiados estudios. La localización es importante, así como la duración, la hora de inicio, los factores que lo activan o lo desactivan así como el tipo de dolor (ardoroso, cólico, retortijón, punzante, opresivo, entre otros), sus irradiaciones y los síntomas acompañantes (fiebre, nausea, distensión, gases, estreñimiento o diarrea). Durante la exploración física el médico detecta mejor la localización y puede integrar un diagnóstico.

Dolor del hígado ¿Existe o no existe?

esofago
El hígado un órgano poco inervado, cuyas terminaciones nerviosas cubren a la cápsula hepática. Una hepatitis aguda que expande la cápsula produce dolor, al igual que un tumor que rompe la cápsula.

Las hepatitis crónicas (por virus B o C, por ejemplo) no producen dolor. Otras causas dolor, que por su cercanía se confunde con un origen en el hígado incluye: colecistitis, colitis, gastritis, cólico ureteral (por piedras en el uretero o el riñón).

Variantes de cansancio.


Fatiga

Molestia ocasionada por un esfuerzo más o menos prolongado o por una enfermedad que limita la fuerza o la energía en la ejecución de tareas físicas.

Astenia

Falta o decaimiento de fuerzas caracterizado por apatía, fatiga física o ausencia de iniciativa.

Adinamia

Extremada debilidad muscular que impide los movimientos del enfermo.

La cirrosis o la hepatitis pueden explicar cualquiera de las variantes del cansancio y generalmente se relacionan con incremento de transaminasas (enzimas hepáticas). A mayor elevación de enzimas mayor propensión al cansancio.

Síntomas inespecíficos del hígado 

La siguiente lista incluye una serie de síntomas que pueden o no explicarse por daño al hígado.

sintomas y signos 1

Síntomas específicos del hígado 

Los siguientes síntomas son altamente sospechosos de daño hepático.

 sintomas y signos 2

Encefalopatia Hepáticasintomas y signos 3

Es un trastorno que incluye síntomas y signos neurológicos y psiquiátricos.

Datos Neurológicos:
1.Desorientación
2.Temblor en “aleteo” en las manos
3.Trastorno en la marcha
4.Movimientos anormales

Datos Psiquiátricos:
1.Conductas incoherentes
2.Irritabilidad
3.Agresividad
4.Insomnio

 

 

Signos de daño hepático

Finalmente, algunos de los signos detectados por el médico incluyen los siguientes hallazgos de exploración física:

sintomas y signos 4Signos de enfermedad hepática 

Finalmente, les presentamos algunas imágenes características que el médico busca en la exploración física y le ayuda a realizar un mejor diagnóstico.

sintomas y signos 5


Nuestro hígado "habla" a través de ciertos síntomas y dado que éstos pueden ser inespecíficos o específicos conviene familiarizarse con ellos.

El ritual médico de la consulta es una excelente oportunidad para que el paciente interactúe con el médico y saque “el mejor jugo posible” de los minutos que se le dedican.

Solo a través de la descripción ordenada y detallada de los síntomas, así como de la cuidadosa exploración física se puede alcanzar un buen diagnóstico.

Referencias Bibliográficas

  1. Argente. Álvarez: Semiología Médica.Fisiopatología, Semiotecnia y Propedeútica. México: Editorial Panamericana Editores; 2005.
  2. García-Conde J, Merino SJ, González MJ. Patología general. España: Mc Graw-Hill Interamericana Editores; 2004.
  3. Harrisson, F.A. Principios de medicina Interna.17ed. México: Mc Graw- Gill; 2008.
  4. McPhee SJ. Lingappa VR. Ganong WF. Lange JD. Fisiopatología médica. 4a.ed. México: Editorial El Manual Moderno; 2003.
  5. Nicoll Diana, McPhee SJ, et al. Manual de pruebas diagnósticas.4a. ed.México: Editorial El Manual Moderno; 2004.
  6. Ruiz Reyes, G. Fundamentos de interpretación clínica de los exámenes de laboratorio. México: ed. Médica Panamericana; 2006.
  7. Santín G. Atlas de Anatomía Radiológica. 5a EdiciónMéxico: McGraw-Hill,Interamericana Editores/Facultad de Medicina, UNAM; 2004.

Material Didáctico:

Dra. Fernanda García Alvarado.
Comité Editorial Amhigos del Hígado

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Fisiología

La fisiología es la ciencia que describe las funciones de los seres orgánicos. En el caso de la fisiología humana se refiere a la descripción de las diferentes acciones que realizan los órganos y sistemas con el propósito de mantener la homeostasis. La homeostasis es un término que se refiere al mantenimiento de condiciones de estabilidad que permitan el flujo de sangre, la oxigenación de los tejidos, la desintoxicación del cuerpo y la eliminación de sustancias nocivas o de desecho, las cuales nos permiten realizar nuestras actividades cotidianas.

Existen más de 500 funciones específicas que realiza el hígado, sin embargo para facilitar su estudio y comprensión pueden agruparse en las siguientes 5 categorías:

 

1Funciones metabólicas

2Función de desintoxicación, secreción y eliminación

3Función almacenadora de nutrientes

4Función de defensa o inmunológica

5Función digestiva

1. Funciones metabólicas del hígado

Las funciones metabólicas del hígado incluyen acciones específicas para el mantenimiento del equilibrio de los siguientes nutrimentos:

a. Proteínas
b. Carbohidratos
c. Lípidos

a) Metabolismo de Proteínas. Las células del hígado son fundamentales para mantener el equilibrio de proteínas y sus productos de desecho. Cuando el hígado no funciona, se produce la muerte en pocos días. Las funciones más importantes del hígado en dicho metabolismo son:

i. Formación de urea para suprimir el amoniaco de los líquidos corporales. Este proceso evita el acumulo de amonio, una neurotoxina que se asocia a la denominada encefalopatía hepática del paciente con cirrosis.
ii. Síntesis de aproximadamente el 90% de todas las proteínas plasmáticas.
iii. Inter-conversiones entre los diferentes aminoácidos y otros compuestos importantes para los procesos metabólicos de la economía.

Las células del hígado producen numerosas proteínas, a partir de los aminoácidos que son absorbidos en el intestino delgado. Estos aminoácidos provienen a su vez de la digestión de proteínas contenidas en los diversos alimentos que consume el ser humano, ya sean de origen animal o vegetal. Algunos ejemplos de proteínas y sus funciones se describen en el siguiente cuadro:

Cuadro 1. Ejemplos de proteínas y sus funciones

 
Albúmina Mantenimiento de la presión oncótica (que impide la salida de líquidos y produce edema o ascitis)
Apolipoproteína A1 Transporte de colesterol tipo HDL
Alfa feto proteína Regeneración celular
Fibrinógeno Coagulación
Protrombina Coagulación
Alfa-1-antitripsina Protección de los tejidos contra las enzimas proteasas que destruye a las células
Alfa-2-glucoproteína Reactante de fase aguda en inflamación
Colágena Red de soporte de las células
Haptoglobina Fija la hemoglobina de los eritrocitos
Ceruloplasmina Transporte de cobre
Ferritina Transporte de hierro
Alfa-2 macroglobulina Inactiva a la trombina y activa la proliferación celular

 Adicionalmente, las células del hígado producen numerosas enzimas que participan en los procesos metabólicos de transformación de carbohidratos y grasas o de alcohol, como por ejemplo:

a. Transaminasa glutámico pirúvica (TGP) o alanino amino transferasa (ALT).
b. Transaminasa glutámico oxaloacética o aspartato amino transferasa (AST).
c. Gama glutamil transpeptidasa (GGT)
d. Fosfatasa alcalina (FA)
e. Glucorosil-transferasa que permite la transformación de bilirrubina indirecta e indirecta. Su deficiencia parcial produce el Síndrome de Gilbert.
f. Alcohol deshidrogenasa. Enzima involucrada en la transformación de alcohol a productos de menor daño.

b) Metabolismo de carbohídratos. Las funciones específicas del hígado en el metabolismo de los carbohidratos incluyen:

i. Almacenamiento de glucógeno que permite evitar una hipoglucemia.
ii. Conversión de galactosa y fructosa a glucosa.
iii. Gluconeogénesis. Producción de glucosa a partir de precursores no glucosídicos, como pueden ser amino-ácidos o compuestos lípidicos.
iv. Formación de compuestos químicos importantes a partir de productos
intermedios del metabolismo de los carbohidratos.

Diversas hormonas participan en la regulación del metabolismo intra-hepático de los carbohidratos y en particular la insulina y el glucagon. Sabemos que la glicólisis (utilización de la glucosa por las células) es activada por la insulina. En cambio, la gloconeogénesis es activada por el glucagon (cuando existe riesgo de hipoglucemia).

La enfermedad crónica del hígado se asocia a una mayor incidencia de diabetes o de intolerancia a los carbohidratos.

También, en casos de obesidad se inicia un proceso de resistencia a la insulina que favorece la acumulación de grasa en el hígado.

ATP= Adenosin trifosfato, un sustrato de alta energía para las células
ATP= Adenosin trifosfato, un sustrato de alta energía para las células

c) Metabolismo de Lípidos. Las funciones de regulación de grasas ocurren en casi todos los tejidos. Las funciones específicas del hígado en el metabolismo de los lípidos son las siguientes:

i. Beta-oxidación de ácidos grasos y formación de ácido aceto-acético. Gracias a ello se genera energía en las células en forma de ATP.
ii. Formación de la mayor parte de las lipoproteínas las cuales son necesarias para el transporte de colesterol a todos los tejidos. La LDL o HDL, por ejemplo.
iii. Formación de cantidades considerables de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos.
iv. Conversión de grandes cantidades de carbohidratos y proteínas en grasas.

2. Funciones de desintoxicación, secreción y eliminación del hígado

Las funciones de desintoxicación, secreción y eliminación del hígado incluyen las siguientes tareas:

a. Eliminación o excreción de fármacos
b. Inactivación de hormonas
c. Transformación de la bilirrubina
d. Metabolismo del alcohol

a) Eliminación de fármacos. Todos los compuestos químicos ajenos al organismo son reconocidos como extraños y son eliminados con el fin de evitar su acumulación y posible toxicidad. Las células hepáticas disponen de los siguientes procesos:

i. Detoxificación de Fase 1. A través de procesos de oxidación, reducción e hidrólisis se fijan o neutralizan toxinas gracias a más de 50 a 100 enzimas que en su conjunto se llaman citocromos P450 y cuya actividad varía en cada individuo en base a factores raciales, genéticos y nutricios.
ii. Enzimas de Fase 2. Es un proceso de transformación que facilita su eliminación. Incluye a la conjugación, la sulfatación, la glucoronidación, la metilación o la acetilación.
iii. Algunos individuos son lentos o rápidos en la detoxificación lo cual les puede conferir riesgos de toxicidad e incluso de cáncer, cuando se acumulan compuestos nocivos dentro de las células.

b) Inactivación de hormonas. Múltiples hormonas que se producen en el organismo son inactivadas en el hígado. Esto incluye algunas de las hormonas esteroides (producidas en la corteza suprarrenal, ovarios y testículos) las aminas biogénicas (tiroideas, médula suprarrenal o de la glángula pineal) o las hormonas proteínicas (hipotalámo e hipófisis, calcitonina, páncreas endócrino, paratiroides, digestivas).

En casos de cirrosis hepática avanzada la función del hígado disminuye y el paciente puede presentar interacciones hormonales excesivas o aberrantes. Una de las más conocidas es la modificación en los ciclos circadianos, la disminución de estrógenos y testosterona o bien la tendencia a la hiperpigmentación. Otros ejemplos incluyen la alteración en la termorregulación o bien la retención de sodio y agua que ocasiona líquido en el vientre (ascitis) y en los pies (edema).

En el siguiente cuadro se presentan algunos ejemplos de signos y síntomas de alteración de la regulación hormonal.

Estrógenos testosterona Ciclo menstrual normal
Deseo sexual
Pérdida de la menstruación
Inapetencia sexual
Melanotonina Pigmentación en piel Hiperpigmentación
Insulina Libera glucosa a partir de glucógeno y mete glucosa a las células Intolerancia a los carbohidratos o diabetes (glucosa excesiva en la sangre)
Triyodotironina Termoregulación a partir de aporte de yodo a las células Modificación del metabolismo celular a nivel citoplásmico e intranuclear.
Hormona antidiurética o vasopresina Evita la pérdida de agua y solutos en la orina. Vasoconstricción Retención de líquidos.
Vasoconstricción excesiva a nivel renal
Aldosterona Reabsorción de sodio Reabsorción excesiva de sodio y retención de líquidos

c) Transformación de la bilirrubina. En condiciones normales, los glóbulos rojos disponen de una proteína llamada hemoglobina, que contiene hierro, y que permite el transporte de oxígeno desde el pulmón hacia los tejidos. Sin embargo, los glóbulos rojos (o eritrocitos) tienen un ciclo de vida máxima de 120 días al cabo de los cuales son destruidos en el bazo.

Los macrófagos del bazo liberan a la hemoglobina la cual es transformada rápidamente en biliverdina y luego en bilirrubina indirecta (BI). En concentraciones excesivas esta substancia es potencialmente tóxica para los tejidos. Dentro del hígado, gracias a la enzima glucoronil transferasa, la BI se transforma en bilirrubina directa (BD) la cual puede ser eliminada hacía el duodeno. Esta substancia da el característico pigmento amarillo-café a las evacuaciones. Una pequeña cantidad de bilirrubina es re-absorbida en forma de urobilinógeno y luego eliminado a través de la orina como urobilina.

d) Metabolismo del alcohol. El hígado del ser humano está equipado con poderosos sistemas para metabolizar y eliminar el alcohol. El alcohol puede ingresar al organismo en forma de diversas bebidas pero también puede generarse en pequeñas cantidades en el colon a través del proceso de fermentación intestinal. Cuando se ingiere alcohol, el 20% se absorbe en el estómago y el 80% en el intestino delgado. Posteriormente pasa a la sangre y las células hepáticas se encargan de su metabolismo.

Los valores máximos en sangre se alcanzan a los 30-45 minutos de la ingesta sin embargo puede variar dependiendo del tipo de alimentos consumidos. En una hora puede metabolizarse sin problema el equivalente a una bebida alcohólica. En caso de ingesta excesiva, los sistemas hepáticos no pueden metabolizarlo y se acumula en la sangre y produce sus conocidos efectos tóxicos en los diversos tejidos.

Al llegar al hígado, las células hepáticas disponen de los siguientes sistemas enzimáticos para su metabolismo y eliminación:

i. Alcohol deshidrogenasa. Una enzima localizada en el citoplasma de los hepatocitos que se produce en mayor cantidad en los hombres que en las mujeres. Es capaz de transformar el alcohol en acetaldehído.
ii. Acetaldehído deshidrogenasa. Transforma el acetaldehído en acetato y luego en CO2 y agua.
iii. Sistema microsomal de oxidación de etanol intrahepático. (MEOS). En particular se refiere al citocromo P450 2E1 que puede sintetizarse en mayores concentraciones en caso de hábito de consumo crónico de alcohol.

3. Función almacenadora de nutrientes 

Las células hepáticas almacenan los siguientes nutrientes:

a. Grasas. Hasta 75 gramos, lo cual representa un 5% de su peso.
b. Carbohidratos. Hasta un 10% de su peso, que equivale a 150 gramos, en forma de glucógeno que puede ser transformado en glucosa en situaciones de ayuno.
c. Vitaminas liposolubles e hidrosolubles. Destaca en particular la vitamina A que se concentra en las células de Ito.
d. Hierro y otros minerales como zinc y cobre

4. Función de defensa o inmunológica

La acción que conviene destacar es la de neutralización de toxinas y microorganismos patógenos. Esto se lograr gracias a la acción de las fascinantes células de Kupffer. Estas células representan el 80-90% de la población de macrófagos del organismo y están equipados con poderosos sistemas de inactivación de toxinas y microbios que incluyen:

- Fagocitosis. Permite ingerir y digerir patógenos
- Citocinas. Lo cual permite aumentar o reducir el flujo sanguíneo en una determinada zona del hígado.
- Moléculas de Adhesión. Permite fijar o inactivar a microorganismos patógenos.
- Eicosanoides. Lo cual amplifica o reduce la reacción inflamatoria.
- Derivados reactivos de oxígeno. Esto permite inactivar o dañar a agentes nocivos.
Cualquier reacción interna, en exceso, puede provocar daño hepático al propio organismo.

5. Función digestiva

Se refiere específicamente a la producción de bilis por las células hepáticas

Las células hepáticas están equipadas con dos bordes, uno a nivel sinusoidal por donde reciben los nutrientes y otro borde llamado canalicular a través del cual se excreta la bilis producida en el citosol.

El hígado genera diariamente alrededor de 800 a 1000 mL de este líquido verde-amarillento que contiene los siguiente elementos:

a. Colesterol, cuya concentración es independiente de los niveles en sangre.
b. Fosfolípidos (el 90% representada por lecitina)
c. Pigmentos biliares (bilirrubina)
d. Sales biliares (ácido taurocólico, deoxicólico, litocólico, etc.)
e. Lecitina ó fosfolípidos
f. Bicarbonato, calcio
g. Agua

La función de la bilis es actuar como detergente ayudando a emulsionar las grasas, lo cual facilita su digestión y posterior absorción. Por su alto contenido en bicarbonato también ayuda a neutralizar el pH ácido proveniente del estómago. Permite eliminar excesos de bilirrubina y de colesterol.

La vesícula biliar almacena alrededor de 50-75 mL de bilis. La concentración de solutos es mayor que la observada en la bilis hepática, tan y como se observa en el cuadro anexo.

En caso de ingesta de alimentos del alto contenido en grasa, la vesícula puede contraerse y liberar de manera rápida su contenido hacia el duodeno.

La contracción de la vesícula se realiza principalmente por la hormona colecistoquinina o bien por la acetilcolina.

Referencias

  1. Drucker-Colín R. Fisiología Médica, 1a edición, editorial Manual Moderno, México 2005.
  2. Ganong WF. Fisiología Médica, 20a edición, editorial Manual Moderno, México, 2005.
  3. Guyton AC y Hall JE. Tratado de Fisiología Médica, 11a edición, editorial Elsevier; Madrid, 2006.
  4. Tresguerres JAF. Fisiología Humana, 3a edición, editorial Interamericana/McGraw-Hill, Madrid, 2005.
  5. Fox SI. Fisiología Humana, 10a edición, editorial Interamericana/McGraw-Hill, Madrid, 2008.
  6. Johnson LR. Gastrointestinal Physiology, 6ta edición, editorial Mosby, Filadelfia, 2001.
  7. Smith M y Morton D. The Digestive System, editorial Churchill Livingstone, Filadelfia, 2001.

Material Didáctico:

Dra. Fernanda García Alvarado.
Comité Editorial Amhigos del Hígado

  • Escrito por Dra. Fernanda García Alvarado y Comité Editorial Amhigos del Hígado
  • Categoría: Mi Hígado
  • Visto: 220201