Mi Hígado

La epidemiología es una palabra que deriva de tres vocablos griegos Epi (sobre), Demos (Pueblo) y Logos (ciencia) y representa una disciplina científica dedicada al estudio de las causas, las distribuciones, las determinantes y los factores condicionantes de las enfermedades que afectan a numerosas personas en una población determinada. El científico John Snow es considerado como el padre de la epidemiología ya que describió magistralmente la causa, la forma de transmisión y las acciones requeridas para el control de un brote de cólera que afectaba a la ciudad de Londres en 1854.

La epidemiología del hígado ha sido ampliamente estudiada y gracias a ello sabemos la frecuencia de los diversos tipos de hepatitis, sus mecanismos de daño, de transmisión, así como, la historia natural de la enfermedad, es decir la forma en que progresa y los posibles desenlaces para un paciente. La complicación crónica de algunos tipos de hepatitis es la cirrosis hepática, una enfermedad que puede permanecer estable por muchos años o bien causar la muerte en pocos meses. En nuestro país ocurren 25,000 defunciones por cirrosis cada año, equivalente a 70 ciudadanos por día. Se le considera la quinta causa de mortalidad general y representa el 5% de todas las muertes.

El cuadro 1 muestra la clasificación de las causas principales de enfermedad hepática. A continuación, se describe algunas de las categorías diagnósticas más relevantes.

La cirrosis hepática representa un claro problema de salud pública en México, ya que ocupa el sexto lugar como causas de mortalidad general (tercer lugar en hombres y séptimo en mujeres) con 28 mil a 30 mil muertes al año, de acuerdo al último reporte del INEGI y el Consejo Nacional de Población (2011)1.

Se le considera la fase avanzada de un gran número de padecimientos crónicos en los cuales existe una anormalidad del proceso cicatrizar que ocasiona acumulación excesiva de proteínas de la matriz extracelular que inducen distorsión de la arquitectura y disminución de la capacidad funcional del hígado. Múltiples procesos, tanto infecciosos como inflamatorios, favorecen una respuesta inflamatoria exagerada que culmina en fibrosis hepática lo que lleva a pensar en mecanismos patogénicos similares. Las causas más frecuentes de cirrosis hepática son el consumo excesivo de alcohol, las infecciones crónicas por virus de la hepatitis C y B, la hepatitis autoinmune y la cirrosis biliar primaria, tal y como se menciona en el siguiente cuadro.2,3

Cuadro 1. Principales causas de cirrosis hepática

Adaptado de: García-Buey L, González-Mateos F, Moreno-Otero R. 2,3 y 4

1. Enfermedad hepática por alcohol.

La ingesta excesiva y por largos periodos de alcohol es la primera causa de cirrosis en nuestro país y diferentes países de occidente.5-7 Campollo O y cols.,5 en el Hospital Civil de Guadalajara, México de enero del 1995 a 1996 estudiaron de forma prospectiva la etiología de 157 pacientes con cirrosis hepática, siendo el alcoholismo la primera causa (78%). Méndez-Sánchez N y cols.,6 en ocho diferentes hospitales de México también reportan al alcohol como la primera causa de cirrosis hepática (39.5%).

La cantidad y duración de la ingesta de alcohol son los factores de riesgo más importantes implicados en la hepatopatía alcohólica, menos claros son el tipo de bebida y patrón de consumo. La susceptibilidad individual y factores genéticos también están involucrados, por ejemplo, las mujeres están más predispuestas a lesión hepática alcohólica que los varones.

En general, el tiempo que tarda en desarrollarse la enfermedad hepática está directamente relacionado con la cantidad de alcohol consumida (hombres 60-80 g/día, mujeres 20-40 g/dia).7

Factores de riesgo para enfermedad por alcohol.

a. Género El abuso en el consumo de alcohol es cinco veces más frecuente en hombres que en mujeres. El sexo masculino es más propenso a ser bebedores en comidas y alcohólicos que el sexo femenino. Sin embargo, la incidencia de alcoholismo en mujeres ha estado en aumento desde hace 30 años. Ellas son más propensas a ser alcohólicas a edades más avanzadas en la vida que los hombres.

b. Historial Familiar El alcoholismo tiende a estar presente en familias. Esto ha llevado a los investigadores a concluir que existe una predisposición genética para desarrollar problemas con el abuso de alcohol. El porcentaje de alcoholismo en hombres con padres no alcohólicos es de aproximadamente el 11.4%. Para los hombres con un padre alcohólico, la escala es de aproximadamente el 29.5%. Los antecedentes familiares también son vistos en mujeres, aunque el vínculo es un poco más débil.

c. Factores Genéticos Algunos estudios sugieren que los factores genéticos, afectan la forma en que el organismo procesa y responde al alcohol, también puede influir en el riesgo individual de volverse alcohólico.

d. Factores Culturales El alcoholismo es un problema más claro en unas culturas que otras. Por ejemplo, las escalas de alcoholismo son mayores en Europa y los Estados Unidos en donde el consumo de alcohol es común y socialmente aceptable. En la cultura estadounidense, el alcohol muchas veces es usado como un "lubricante" social y para reducir la tensión. En grupos como los mormones, musulmanes y judíos ortodoxos, en los que sus valores religiosos les prohíben consumir alcohol, la incidencia de alcoholismo es mínima. Las escalas altas de abuso en el consumo de alcohol y alcoholismo también están relacionadas con la presión de tomar y el fácil acceso al él.

e. Vulnerabilidad Psicológica Las investigaciones han encontrado que ciertos factores psicológicos incrementan el riesgo del consumo de alcohol y alcoholismo en los individuos. Estos factores incluyen tener altas auto expectativas, tener baja tolerancia a la frustración, sentirse inadecuado o inseguro en los papeles que uno desempeña, necesidad de una cantidad de elogios y consuelos y tener tendencia a ser impulsivo y agresivo.

f. Trastornos Psiquiátricos Las investigaciones han encontrado que las escalas altas de trastornos del abuso de alcohol están relacionadas entre la gente con trastornos de ansiedad, depresión, antisociales y de personalidad, esquizofrénica y abuso de otras sustancias tales como el cigarrillo y el abuso de drogas ilícitas. Referencia: Abnormal Psychology and Modern Life, Eleventh Edition. Allyn and Bacon;2000. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

2. Hepatitis Virales.

La hepatitis viral aguda es una infección generalizada que afecta el hígado. La mayoría de los casos son causados por virus de la hepatitis A (HVA), B (HVB), C (HVC), agente delta asociado a VHB o virus de la hepatitis D (HVD), virus de la hepatitis E. A pesar que, desde el punto de vista clínico todos los virus de hepatitis producen enfermedad similar, es importante reconocer la etiología y la evolución antigénica para clasificar la enfermedad y establecer un pronóstico. Puesto que el espectro clínico puede oscilar desde enfermedad asintomática y pasar inadvertida (VHA), hasta una evolución crónica progresiva y terminar en cirrosis (HVC).14

2.1 Hepatitis A.

La hepatitis A es característicamente una enfermedad autolimitada aguda con fiebre, malestar general, ictericia (coloración amarilla de los ojos), anorexia (falta de apetito) y náuseas. La hepatitis sintomática aparece en cerca del 30% de los niños menores de 6 años de edad; pocos de estos infantes presentan ictericia. En niños mayores y adultos característicamente es sintomática, dura varias semanas, con ictericia en 70% de los casos. En algunos pacientes puede haber una enfermedad prolongada y recidivante que dure hasta 6 meses. La hepatitis fulminante es rara porque afecta menos del 1% de los casos, siendo más frecuente en personas con un daño hepático previo.¹⁵

La forma más frecuente de transmisión es de persona a persona, fecal oral. La edad de infección varía con el nivel socioeconómico. En países en vías de desarrollo donde la enfermedad es endémica (constante a través del tiempo) la mayoría de las personas se infectan en las primeras décadas de la vida. En países desarrollados la infección ocurre en una edad mayor. El factor de riesgo más importante es el contacto personal estrecho con una persona infectada; menos importantes son viajes a zonas endémicas, brotes por fuente común como alimentos y aguas contaminadas, contacto sexual entre hombres, y el uso de drogas intravenosas. Sin embargo, en 50% de los casos informados no se puede determinar la fuente de infección. En la actualidad se considera una enfermedad prevenible por vacunación con una protección inmune del 88 al 95 % con una dosis y 100% con dos dosis de vacuna.¹⁶

2.2 Hepatitis B.

El virus de la Hepatitis B (VHB) produce un amplio espectro de manifestaciones, que varían desde una seroconversión (autocontrol) asintomática, una enfermedad subaguda con síntomas inespecíficos (p.ej., anorexia, náusea o malestar general) o síntomas extrahepáticos y hepatitis clínica con ictericia, hasta una hepatitis fatal fulminante. La infección anictérica (sin que se pongan los ojos amarillos) es más frecuente en niños pequeños. La infección crónica por VHB con persistencia del HbsAg ocurre hasta en 70-90% de los lactantes infectados por transmisión perinatal, en 30% de los niños infectados de 1 a 5 años después del nacimiento y 2 a 6 % de los mayores, adolescentes y adultos.

Una tercera parte de los nuevos casos se estima que ocurren en la infancia con mayor riesgo de presentar una infección crónica. Las personas con este tipo de infección corren mayor riesgo de desarrollar hepatitis crónica, cirrosis o un carcinoma hepatocelular. Cerca del 5-10% de las personas que adquieren infección crónica por VHB se complican con cirrosis y de ellos alrededor del 10 por ciento pueden presentar hepatocarcinoma.¹⁷

El VHB se transmite a través de la sangre o de otros líquidos corporales incluyendo el semen, secreciones cervicales y saliva contaminada con sangre de individuos infectados que son positivos al antígeno de superficie (Ag s) del VHB. Las formas más importantes de transmisión son la transfusión sanguínea o de hemo-derivados, el intercambio de agujas no estériles, la actividad sexual y la vía perinatal. Sin embargo, la transmisión también puede producirse en el ámbito doméstico por contacto interpersonal con objetos que contienen residuos sanguíneos infectantes (cepillo de dientes, rastrillos, cortaúñas). En México la infección ocurre con baja frecuencia y principalmente en adolescentes y adultos, (0.2-0.3%). Sin embargo, del 5-10% evolucionan a una enfermedad crónica. Actualmente la vacuna es el medio más eficaz para prevenir la transmisión del VHB, con una eficacia del 90 al 95%.¹⁸

2.3 Hepatitis C.

La enfermedad aguda tiende a ser leve y de comienzo insidioso y en los niños la mayoría son asintomáticos. Se observa ictericia en solo 25% de los pacientes y las alteraciones bioquímicas son menos pronunciadas que en la infección HVB. En Estados Unidos, Canadá y Europa, la mayoría de las infecciones se deben a la utilización de drogas inyectadas ilegales. En México, hasta un 50% de los casos son de tipo post-transfusional. Los casos asociados con transfusiones de sangre que ocurrieron antes de 1992-1995. Ahora sucede en menos de una unidad por millón de unidades de sangre de transfusión. Se estima que 0.62-1.2% de la población adulta de México tiene infección por este virus. Adicionalmente, existen 3.9 millones (1.8%) de estadounidenses que han sido infectados con el VHC. La transmisión ocurre cuando la sangre o fluidos corporales de una persona infectada entran al cuerpo de una persona no infectada, al compartir jeringas o equipo de preparación de drogas, particularmente al inyectarse estupefacientes ilegales, al picarse con una aguja contaminada o bien durante el parto, cuando el virus pasa de una madre infectada a su bebé.19

Ocurre infección persistente en 25-30% de las personas infectadas, aún en ausencia de evidencias bioquímicas de enfermedad hepática. En el 60 a 70% de los pacientes crónicamente infectados desarrollan una hepatitis crónica y en el 10 a 20% cirrosis. En estos pacientes puede aparecer un carcinoma hepatocelular primario. En Estados Unidos la infección por HCV es la primera causa de trasplante de hígado. En la actualidad no existe una vacuna disponible para prevenir la hepatitis C.20

2.4 Hepatitis E.

La hepatitis E es causada por un virus RNA que pertenece a la familia Hepevirus, de la familia Hepeviridae. Es una enfermedad poco frecuente en México, pero en el mundo se describen hasta 20 millones de casos compatibles, sobre todo en Asia oriental (China) y meridional, así como en algunas regiones del centro de África e incluso en Egipto donde se ha encontrado que los niños tienen anticuerpos hasta en el 25% de los casos estudiados. Su transmisión puede ser (1) de persona a persona, por higiene deficiente (fecal-oral) en alimentos o bebidas contaminados, por ejemplo, la ingestión de marisco crudo o poco cocido (2) la vía zoonótica de animal a hombre, (3) de mujer embarazada a feto, (4) por vía parenteral en transfusión de productos sanguíneos de una persona a otra.

Período de incubación: 15-57 días (2 a 8 semanas).

Prevención: Apego a la higiene personal; lavado de manos después de usar el baño y antes de preparar alimentos.

Cuadro clínico: Ictericia (coloración amarilla de los ojos), orina oscura y heces pálidas, fiebre, falta de apetito, decaimiento general y a veces dolor abdominal. A la exploración puede detectarse crecimiento del hígado.

Diagnóstico específico: Detección de anticuerpos Ig G e Ig M en la sangre o bien prueba de RNA del VHE.

Tratamiento: Reposo, alimentación sana y ocasionalmente medicamentos para el dolor o la fiebre.

Pronóstico: En general existe una recuperación total al cabo de 2-6 semanas. La mortalidad es baja (0.5%) aunque se han reportados casos graves en mujeres con infección durante el embarazo.

Factores de riesgo para hepatitis virales B y C

Un factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de adquirir alguna enfermedad o padecimiento. Es posible desarrollar la hepatitis viral con o sin los factores de riesgo enlistados abajo. Sin embargo, entre más factores de riesgo tenga, mayor será la posibilidad de desarrollar la hepatitis viral. Si usted tiene algunos de los factores de riesgo, pregunte a su médico cuáles son las opciones para reducir sus riesgos. Los factores de riesgo para la hepatitis viral varían, dependiendo del tipo de hepatitis.

Basado en referencia: Hepatitis Foundation International, Hepatitis Information Network National Digestive Diseases Information Clearinghouse.

1.3 Hepatitis Autoinmune.

La hepatitis autoinmune (HAI) es una enfermedad inflamatoria crónica y progresiva, de etiología desconocida, cuyo origen se atribuye a una alteración en la producción de anticuerpos que en lugar de estar dirigidos contra bacterias o virus se dirigen a las propias células del hígado (en este caso, los hepatocitos). Afecta a ambos sexos, pero con mayor frecuencia a las mujeres. Se presenta en cualquier grupo de edad. Se ha descrito con mayor frecuencia en la raza blanca y población europea; existe una asociación familiar con una base hereditaria inmunogenética relacionada a la presencia de los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad tipo HLA-A1, B8, DR3, DR4, DR52a y DW3.20

El curso clínico es variado y se puede manifestar como una hepatitis aguda de curso asintomático hasta una enfermedad grave y con mal pronóstico o presentar un curso crónico con largos periodos de tiempo con manifestaciones insidiosas y evolucionando a cirrosis e insuficiencia hepática en los pacientes no tratados. En algunas veces se manifiesta como una enfermedad específica del hígado, sin embargo, no es raro, que se asocie a otras patologías autoinmunes y se comporte como un proceso multisistémico afectando a los músculos, articulaciones, la piel, etcétera. Aunque la evolución es prolongada, en la actualidad no existe evidencia suficiente para asociar que la HAI tenga un mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma.1 En los estadios finales de la enfermedad pueden presentarse las complicaciones típicas de la cirrosis hepática, como ascitis, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea y hemorragia por varices esófago gástricas.

El diagnóstico clínico es complejo y puede requerir la realización de una biopsia hepática. Muchas veces la presencia de patologías extrahepáticas asociadas (artritis, tiroiditis, Síndrome de Sjögren) puede ayudar al diagnóstico. Las características bioquímicas principales que definen a la HAI son títulos altos (>1:40) de anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso o anti-LKM, e incremento en inmunoglobulinas, sobre todo elevación de IgG.21

1.4 Cirrosis Biliar Primaria

Es una enfermedad producida por inflamación crónica y destrucción de las células de los conductos biliares intrahepáticos del hígado, la cual ocasiona una obstrucción del flujo biliar y acumulación de pigmento biliares potencialmente tóxicos; de manera secundaria, la obstrucción causa daños a los hepatocitos. Se desconoce la causa de la inflamación de los conductos biliares hepáticos. Esta enfermedad afecta con mayor frecuencia a mujeres de mediana edad y el inicio de los síntomas es gradual, con fatiga y prurito (comezón en la piel) como los primeros síntomas más comunes. Se cree que la obstrucción biliar prolongada conduce a la cirrosis hepática. La enfermedad puede estar asociada con otros padecimientos o trastornos autoinmunes (hipotiroidismo, síndrome de Raynaud, síndrome CREST, artritis).22

La frecuencia de la enfermedad es los Estados Unidos es de 3 a 15 casos por cada millón de habitantes, por año. Los síntomas principales en estos pacientes son ictericia, hepatomegalia, dolor abdominal y esteatorrea. La cirrosis progresiva puede llevar a insuficiencia hepática, incluyendo hemorragia, desnutrición, insuficiencia renal, desequilibrio hidro-electrolítico y encefalopatía. Se puede desarrollar daño en los huesos (osteodistrofia) al igual que malabsorción de grasas y vitaminas solubles en grasas (como la A, D, E y K).23,24

El término de “cirrosis” biliar primaria no es el más apropiado para esta enfermedad, ya que no todos los pacientes cursan con fibrosis grado 4 (término cuantitativo que habla de la magnitud de la fibrosis en el hígado y que se describe con mayor amplitud en la sección de MI DIAGNÓSTICO).

Algunos pacientes pueden tener la enfermedad y cursar con fibrosis grados 0, 1, 2 o 3 y por lo tanto sin cirrosis (F4). Por ello, se le conoce también como colangitis esclerosante no supurativa porque destruye preferentemente a los conductos biliares intrahepáticos.

1.5 Colangitis Esclerosante Primaria

Es una enfermedad rara que ocasiona daño a los conductos biliares extrahepáticos del hígado, la cual también ocasiona una obstrucción del flujo biliar y acumulación de pigmentos biliares potencialmente tóxicos; de manera secundaria, la obstrucción causa daños a los hepatocitos y también puede complicarse con cirrosis. Se le considera también una enfermedad autoinmune que se asocia a una variante de enfermedad inflamatoria del colon conocida como Colitis Ulcerativa (CUCI).

1.6 Carcinoma Hepatocelular

El carcinoma hepatocelular es responsable del 80 a 90% de todos los tipos de cáncer del hígado. Su incidencia es mayor en los hombres que en las mujeres y ataca en su mayoría a las personas entre los 50 y los 60 años de edad. Esta enfermedad es más común en algunas partes de África y Asia que en Norteamérica, Sudamérica y Europa.25 En México se reportan casi 5,000 casos por año y lamentablemente en etapas avanzadas. La causa del cáncer del hígado generalmente es el virus B, el virus C, así como los diversos tipos de cirrosis por alcohol, autoinmune, por exceso de hierro (hemocromatosis) y un sinnúmero de otras patologías que ocasionan enfermedad crónica del hígado que conllevas regeneraciones excesivas.26

Una de las prioridades de nuestra Asociación Civil de Amigos del Hígado y de este Portal Informativo es contribuir a la detección oportuna de esta enfermedad potencialmente curable. De hecho, se sabe que la detección temprana y tratamiento de cualquier tipo de hepatitis puede ayudar a la prevención. Cuando a pesar de todo ocurre un carcinoma si es posible erradicarlo cuando sus dimensiones son pequeñas y se dan las terapias apropiadas.

Factores de riesgo de la hepatocarcinoma

Información basada en la siguiente referencia: www.americancancersociety.

a. Género. El carcinoma hepatocelular es aproximadamente tres veces más común en los hombres que en las mujeres, aunque esto es muy probable que de deba a las diferencias en comportamientos que afectan los factores de riesgo descritos anteriormente. La variante de tumor fibrolamelar ocurre con igual frecuencia en ambos sexos.

b. Asociación con virus de las hepatitis. La infección crónica por virus de la hepatitis B y por virus de la hepatitis C (VHB y VHC, por sus siglas en inglés) son factores de riesgo muy importantes del cáncer del hígado. Ambas infecciones causan cirrosis del hígado y son las responsables de que el cáncer del hígado sea el tipo de cáncer más común en muchas partes del mundo. En los Estados Unidos, la infección con hepatitis C es la causa más común de cáncer hepatocelular, mientras que en Asia y en los países en desarrollo, la hepatitis B es más común. Las personas infectadas con ambos virus tienen un riesgo muy alto de contraer hepatitis crónica, cirrosis y cáncer del hígado. En los Estados Unidos, la infección con hepatitis C es responsable por alrededor del 50% al 60% de todos los cánceres del hígado. La hepatitis B es responsable de otro 20%, y la cirrosis alcohólica también causa del 10% al 20% de los cánceres de hígado.

Las personas que tienen infección con hepatitis A no contraen hepatitis crónica, ni cirrosis y tampoco tienen riesgo aumentado de cáncer de hígado.

c. Alcohol. La cirrosis es el resultado de la formación excesiva (F4) de tejido cicatricial en el hígado y se asocia a necrosis de las células del hígado, a inflamación y a regeneración crónica. En los Estados Unidos, la mayoría de los casos de cirrosis ocurre en personas que abusan del alcohol. La hepatitis B y la hepatitis C también son causas frecuentes de la cirrosis. Sin embargo, las personas con hepatitis B pueden contraer cáncer del hígado incluso si no contraen cirrosis.

d. Tabaco. Varios estudios han encontrado una asociación entre el fumar y el cáncer del hígado. Sin embargo, se desconoce la extensión de esta asociación.

e. Enfermedades metabólicas hereditarias. Ciertas enfermedades metabólicas hereditarias también pueden causar cirrosis. Las personas con hemocromatosis, absorben demasiado hierro del alimento que consumen. Estas personas tienen más probabilidad de contraer cirrosis debido a los altos niveles de hierro en el hígado. Otras enfermedades poco comunes que aumentan el riesgo de cáncer de hígado incluyen tirosinemia, deficiencia de anti tripsina alfa-1, porfiria cutánea tarda y la enfermedad de Wilson (por exceso de cobre).

f. Diabetes. La diabetes también puede aumentar el riesgo de cáncer del hígado.

g. Obesidad. La obesidad puede aumentar el riesgo de contraer cáncer del hígado, probablemente debido a que puede causar enfermedad de hígado graso y cirrosis.

h. Aflatoxinas. Esta sustancia carcinogénica (que causa cáncer) la produce un hongo que a menudo contamina los cultivos de maní, trigo, soya, nueces, maíz y arroz. Almacenar estos productos en un ambiente húmedo y caliente puede causar el crecimiento de este hongo. Aunque esto puede ocurrir en casi cualquier parte del mundo, es más común en países tropicales y más calientes. Los países desarrollados en Europa y los Estados Unidos realizan pruebas para regular el contenido de aflatoxinas en los alimentos. La exposición prolongada a estas sustancias es un factor de riesgo principal para carcinoma hepatocelular. El riesgo aumenta aún más en las personas con infecciones de hepatitis B o C.

i. Cloruro de vinilo y dióxido de torio (Thorotrast). Estos químicos son factores de riesgo del angiosarcoma del hígado, un tumor maligno raro y muy agresivo. También aumentan el riesgo de contraer colangiocarcinoma y cáncer hepatocelular, pero a un grado mucho menor. Estos químicos causantes de cáncer han perdido mucha importancia pues el Thorotrast ya no se usa y la exposición de los trabajadores al cloruro de vinilo está regulada estrictamente.

j. Arsénico. La exposición crónica al agua potable contaminada con arsénico, como la obtenida de algunos pozos, aumenta el riesgo de cáncer hepatocelular. Esto es más común en el este de Asia, aunque también ha sido tema de preocupación en algunas áreas de los Estados Unidos.

k. Esteroides Anabólicos. Los esteroides anabólicos son hormonas masculinas que algunos atletas utilizan para aumentar su fuerza. El uso prolongado de los esteroides anabólicos puede aumentar levemente el riesgo de cáncer hepatocelular. Los esteroides parecidos a la cortisona, como la hidrocortisona y la dexametasona no conllevan este mismo riesgo.

l. Pastillas anticonceptivas. Las pastillas anticonceptivas, también conocidas como contraceptivos orales, se mencionan como una causa de los tumores benignos llamados adenomas hepáticos. Los anticonceptivos orales también pueden aumentar ligeramente el riesgo de cáncer hepatocelular. La mayoría de los estudios que asocian los anticonceptivos orales con el cáncer hepatocelular incluyen pruebas con anticonceptivos que ya no se utilizan. Los anticonceptivos orales modernos tienen diferentes tipos de estrógeno, diferentes dosis de estrógeno y diferentes combinaciones de estrógenos con otras hormonas. No se conoce si los anticonceptivos orales nuevos aumentan significativamente el riesgo de cáncer hepatocelular.

1.7 Esteato-Hepatitis no Alcohólica

El término hígado graso se refiere a una enfermedad del hígado caracterizada por acumulación de ácidos grasos y triglicéridos en los hepatocitos. La acumulación de grasa en los hepatocitos puede llevar a ruptura celular, inflamación crónica, con la posibilidad de desarrollar fibrosis leve-moderada (F1-F2) y cirrosis.32 La causa de la acumulación de grasa en el hígado no se conoce con certeza, pero hay algunos mecanismos que se han demostrado muy importantes en el desarrollo de la enfermedad: resistencia a la insulina, estrés oxidativo y liberación de citocinas.

El hallazgo de hígado graso es extremadamente frecuente. Esta enfermedad se asocia a factores de riesgo, entre los que se cuentan: sexo femenino, hipercolesterolemia, hipertrogliceridemia, diabetes y obesidad.33 El hígado graso frecuentemente es asintomático y solo es descubierto a raíz de un ultrasonido abdominal que muestra el hígado más refringente ("brillante"). La otra forma de llegar al diagnóstico es a través del hallazgo de elevaciones de las transaminasas descubiertas en un examen de sangre rutinario o por cualquier otra razón.

El diagnóstico del hígado graso se basa en los hallazgos de la biopsia hepática. Esta muestra acumulación de grasa en los hepatocitos y puede haber además grados variables de inflamación y fibrosis. Es habitual hacer el diagnóstico presuntivo de hígado graso en alguien con imágenes sugerentes (ultrasonido, tomografía computada o resonancia magnética). La biopsia hepática es, sin embargo, el único examen que permite diferenciar entre “esteatosis simple” (acumulación de grasa) y "esteatohepatitis" (grasa asociada a inflamación y fibrosis).34

La mayoría de las personas con hígado graso no van a desarrollar consecuencias graves de la enfermedad. Sin embargo, aproximadamente un 20% de los sujetos pueden tener algún grado de fibrosis hepática en la biopsia, lo que puede llevar a grados más avanzados de la enfermedad, incluyendo la cirrosis hepática y la hepatocarcinoma. El hígado graso es probablemente la causa más frecuente de cirrosis criptogénica (aquellas cirrosis en que no se encuentra la causa).35

Referencias bibliográficas:

1. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. INEGI (2011). Estadísticas de natalidad, mortalidad y nupcialidad. Base Defunciones 2011. http://www.inegi.org.mx/lib/olap/consulta/general_ver4/MDXQueryDatos.asp?#Regreso&c=11144
2. Méndez-Sánchez N, Aguilar-Ramírez JR, Reyes A, Dehesa M, Juárez A, Castañeda B, Sánchez-Avila F, Poo JL, Guevara González L, Lizardi J, Valdovinos MA, Uribe M, Contreras AM, Tirado P, Aguirre J, Rivera-Benitez C, Santiago-Santiago R, Bosques-Padilla F, Muñoz L, Guerrero A, Ramos M, Rodríguez-Hernández H, Jacobo-Karam J; Grupo de Estudio, Asociación Mexicana de 3.
3. Hepatologia. Etiology of liver cirrhosis in Mexico. Ann Hepatol. 2004 Jan-Mar; 3(1): 30-33. García-Buey L, González-Mateos F, Moreno-Otero R. Cirrosis hepática. Medicine 2012; 11(11):625-633.
4. Braunwald E, Harrison TB. Medicina Interna de Harrison. 15ª. Edición. Editorial Interamericana. McGraw Hill, 2003.
5. Secretaría de Salud, Subsecretaría de Planeación, Dirección General de Estadística e Informática. Mortalidad 1995. Principales causas de mortalidad general. México, D.F.: SS A, 1995:69.
6. Organización Panamericana de la Salud-México. Problemas y riesgos específicos de salud. Información técnica. México, D.F.: OPS, 1997:1.
7. Mas C, Manrique A, Varela C, Rosovsky H. Variables médicas y sociales relacionadas con el consumo de alcohol en México. Salud Publica Mex 1986;28:473-479
8. Rodríguez H, Guerrero J, Jacobo J, Rodríguez M. Análisis de sobrevida en pacientes cirróticos Rev Gastroenterol Mex 1993;58:330.
9. Valadez CR, López C, García A, Barragán RF, García-Compean D. Elevada incidencia de desnutrición en pacientes hospitalizados con o sin hepatopatía crónica en el Hospital Universitario de Monterrey. Rev Gastroenterol Mex 1990; 55:314.
10. Romero DJ, Chávez FA, Ruiz QN, Alonso MV, García AH, Marín E. Historia natural de la cirrosis hepática: análisis de 17 meses en el Hospital General de Puebla. Rev Gastroenterol Mex 1994;59:65S.
11. Campollo O, Valencia-Salinas JJ, Berumen-Arellano A, Pérez-Aranda MA, Panduro-Cerda A, Segura-Ortega J. Epidemiology of liver cirrhosis at the Hospital Civil de Guadalajara. Salud Publica Mex 1997;39:195-200.
12. Mendez-Sánchez N, Aguilar-Ramírez JR, Reyes A, Dehesa M, Poo JL, Castañeda B, Uribe M. Etiology of liver cirrhosis in Mexico. Ann Hepatol 2004;3(1):30-3.
13. Dirección General de Epidemiología, Instituto Mexicano de Psiquiatría, Secretaría de Salud. Encuesta Nacional de Adicciones. México, D.F.: SSA, 1993.
14. Narro-Robles J, Gutiérrez-Avila JH. Ecological correlation between alcohol use and cirrhosis mortality in Mexico. Salud Publica Mex 1997;39:217-220.
15. Narro-Robles J, Gutierrez-Avila JH, Lopez-Cervantes M, Borges G, Rosovsky H. Liver cirrhosis mortality in Mexico. II. Excess mortality and pulque consumption. Salud Publica Mex 1992; 34(4):388-405.
16. Stevenson JS. Alcohol use, misuse, abuse, and dependence in later adulthood. Annu Rev Nurs Res 2005;23:245-80.
17. Tapia-Conyer R, Santos JI, Cavalcanti AM, Urdaneta E, Rivera L, Manterola A, Potin M, Ruttiman R, Tanaka Kido J. Hepatitis A in Latin America: a changing epidemiologic pattern. Am J Trop Med Hyg 1999;61(5):825-9.
18. American Academy Of Pediatrics. Viral Hepatitis. In: Pickering LK, ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grive Village, IL: American Academy of Pediatrics: 309-343.
19. Murguia-Martinez P, Kuri-Morales P.Epidemiologic panorama of viral hepatitis in Mexico Gac Med Mex 1997;133(5):487-92.
20. Tanaka J. Hepatitis B epidemiology in Latin America. Vaccine 2000 18;18 Suppl 1:S17-9.
21. www.cdc.gov/spanish/enfermedades/hepatitis/Hepatitis-C.htm
22. Mendez-Sanchez N, Baptista-Gonzalez H, Sanchez-Gomez RH, Bordes-Aznar J, Uribe-Esquivel M. Related Articles, Links The prevalence of hepatitis B and C in blood donors in a 3rd-level hospital of Mexico City. Salud Publica Mex 1999;41(6):475-8.
23. Czaja AJ. Current concepts in autoimmune hepatitis. Ann Hepatol 2005;4(1):6-24.
24. Al-Khalidi JA, Czaja AJ. Current concepts in the diagnosis, pathogenesis, and treatment of autoimmune hepatitis. Mayo Clin Proc 2001;76(12):1237-52.
25. Mondragon-Sanchez R, Garduno-Lopez AL, Hernandez-Castillo E, Gomez-Gomez E, Ruiz-Molina JM. Hepatocellular carcinoma and hepatitis C in Mexico. Hepatogastroenterology 2005;52(64):1159-62.
26. Charatcharoenwitthaya P, Lindor KD. Current concepts in the pathogenesis of primary biliary cirrhosis. Ann Hepatol 2005;4(3):161-75.
27. Kaplan MM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis. N Engl J Med 2005 22;353(12):1261-73.
28. Gish RG. Hepatocellular Carcinoma: Overcoming Challenges in Disease Management. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4(3):252-261.
29. Blum HE. Hepatocellular carcinoma: therapy and prevention. World J Gastroenterol 2005 21;11(47):7391-400.
30. Belghiti J. Transplantation for liver tumors. Semin Oncol 2005;32(6 Suppl 8):29-32.
31. Gluud C. Mortality from cirrhosis: lack of progress over the last 35 years. Gut 2005;54(11):1523-6.
32. Jamal MM, Saadi Z, Morgan TR. Alcohol and hepatitis C. Dig Dis 2005;23(3-4):285-96.
33. Talwalkar JA, Kamath PS. Influence of recent advances in medical management on clinical outcomes of cirrhosis. Mayo Clin Proc 2005;80(11):1501-8.
34. Gines P, Cardenas A, Arroyo V, Rodes J. Management of cirrhosis and ascites. N Engl J Med 2004 15;350(16):1646-54.
35. Perez-Aguilar F. Etiopathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis. Gastroenterol Hepatol 2005; 28(7):396-406.

Material didáctico preparado por:

Dr. Jorge Luis Poo.
Comité Editorial de Amigos del Hígado, A.C.

La fisiología es la ciencia que describe las funciones de los seres orgánicos. En el caso de la fisiología humana se refiere a la descripción de las diferentes acciones que realizan los órganos y sistemas con el propósito de mantener la homeostasis. La homeostasis es un término que se refiere al mantenimiento de condiciones de estabilidad que permiten el flujo de sangre, la oxigenación de los tejidos, la desintoxicación del cuerpo y la eliminación de sustancias nocivas o de desecho, las cuales nos permiten realizar nuestras actividades cotidianas.

Existen más de 500 funciones específicas que realiza el hígado, sin embargo,k para facilitar su estudio y comprensión pueden agruparse en las siguientes 5 categorías:

1Funciones metabólicas

2Función de desintoxicación, secreción y eliminación

3Función almacenadora de nutrientes

4Función de defensa o inmunológica

5Función digestiva

1. Funciones metabólicas del hígado

Las funciones metabólicas del hígado incluyen acciones específicas para el mantenimiento del equilibrio de los siguientes nutrimentos:

a. Proteínas
b. Carbohidratos
c. Lípidos

a) Metabolismo de Proteínas. Las células del hígado son fundamentales para mantener el equilibrio de proteínas y sus productos de desecho. Cuando el hígado no funciona, se produce la muerte en pocos días. Las funciones más importantes del hígado en dicho metabolismo son:

i. Formación de urea para suprimir el amoniaco de los líquidos corporales. Este proceso evita el acumulo de amonio, una neurotoxina que se asocia a la denominada encefalopatía hepática del paciente con cirrosis.
ii. Síntesis de aproximadamente el 90% de todas las proteínas plasmáticas.
iii. Inter conversiones entre los diferentes aminoácidos y otros compuestos importantes para los procesos metabólicos de la economía.

Las células del hígado producen numerosas proteínas, a partir de los aminoácidos que son absorbidos en el intestino delgado. Estos aminoácidos provienen a su vez de la digestión de proteínas contenidas en los diversos alimentos que consume el ser humano, ya sean de origen animal o vegetal. Algunos ejemplos de proteínas y sus funciones se describen en el siguiente cuadro:

Cuadro 1. Ejemplos de proteínas y sus funciones

 Adicionalmente, las células del hígado producen numerosas enzimas que participan en los procesos metabólicos de transformación de carbohidratos y grasas o de alcohol, como por ejemplo:

a. Transaminasa glutámico pirúvica (TGP) o alanino amino transferasa (ALT).
b. Transaminasa glutámico oxaloacética o aspartato amino transferasa (AST).
c. Gama glutamil transpeptidasa (GGT)
d. Fosfatasa alcalina (FA)
e. Glucorosil-transferasa que permite la transformación de bilirrubina directa e indirecta. Su deficiencia parcial produce el Síndrome de Gilbert.
f. Alcohol deshidrogenasa. Enzima involucrada en la transformación de alcohol a productos de menor daño.

b) Metabolismo de carbohídratos. Las funciones específicas del hígado en el metabolismo de los carbohidratos incluyen:

i. Almacenamiento de glucógeno que permite evitar una hipoglucemia.
ii. Conversión de galactosa y fructosa a glucosa.
iii. Gluconeogénesis. Producción de glucosa a partir de precursores no glucosídicos, como pueden ser aminoácidos o compuestos lipídicos.
iv. Formación de compuestos químicos importantes a partir de productos
intermedios del metabolismo de los carbohidratos.

Diversas hormonas participan en la regulación del metabolismo intrahepático de los carbohidratos y en particular la insulina y el glucagón. Sabemos que el glicólisis (utilización de la glucosa por las células) es activada por la insulina. En cambio, la gluconeogénesis es activada por el glucagón (cuando existe riesgo de hipoglucemia).

La enfermedad crónica del hígado se asocia a una mayor incidencia de diabetes o de intolerancia a los carbohidratos.

También, en casos de obesidad se inicia un proceso de resistencia a la insulina que favorece la acumulación de grasa en el hígado.

ATP= Adenosín trifosfato, un sustrato de alta energía para las células
ATP= Adenosín trifosfato, un sustrato de alta energía para las células

c) Metabolismo de Lípidos. Las funciones de regulación de grasas ocurren en casi todos los tejidos. Las funciones específicas del hígado en el metabolismo de los lípidos son las siguientes:

i. Beta-oxidación de ácidos grasos y formación de ácido aceto-acético. Gracias a ello se genera energía en las células en forma de ATP.
ii. Formación de la mayor parte de las lipoproteínas las cuales son necesarias para el transporte de colesterol a todos los tejidos. La LDL o HDL, por ejemplo.
iii. Formación de cantidades considerables de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos.
iv. Conversión de grandes cantidades de carbohidratos y proteínas en grasas.

2. Funciones de desintoxicación, secreción y eliminación del hígado

Las funciones de desintoxicación, secreción y eliminación del hígado incluyen las siguientes tareas:

a. Eliminación o excreción de fármacos
b. Inactivación de hormonas
c. Transformación de la bilirrubina
d. Metabolismo del alcohol

a) Eliminación de fármacos. Todos los compuestos químicos ajenos al organismo son reconocidos como extraños y son eliminados con el fin de evitar su acumulación y posible toxicidad. Las células hepáticas disponen de los siguientes procesos:

i. Detoxificación de Fase 1. A través de procesos de oxidación, reducción e hidrólisis se fijan o neutralizan toxinas gracias a más de 50 a 100 enzimas que en su conjunto se llaman citocromos P450 y cuya actividad varía en cada individuo con base a factores raciales, genéticos y nutricios.
ii. Enzimas de Fase 2. Es un proceso de transformación que facilita su eliminación. Incluye a la conjugación, la sulfatación, la glucoronidación, la metilación o la acetilación.
iii. Algunos individuos son lentos o rápidos en la detoxificación lo cual les puede conferir riesgos de toxicidad e incluso de cáncer, cuando se acumulan compuestos nocivos dentro de las células.

b) Inactivación de hormonas. Múltiples hormonas que se producen en el organismo son inactivadas en el hígado. Esto incluye algunas de las hormonas esteroides (producidas en la corteza suprarrenal, ovarios y testículos) las aminas biogénicas (tiroideas, médula suprarrenal o de la glándula pineal) o las hormonas proteínicas (hipotálamo e hipófisis, calcitonina, páncreas endócrino, paratiroides, digestivas).

En casos de cirrosis hepática avanzada la función del hígado disminuye y el paciente puede presentar interacciones hormonales excesivas o aberrantes. Una de las más conocidas es la modificación en los ciclos circadianos, la disminución de estrógenos y testosterona o bien la tendencia a la hiperpigmentación. Otros ejemplos incluyen la alteración en la termorregulación o bien la retención de sodio y agua que ocasiona líquido en el vientre (ascitis) y en los pies (edema).

En el siguiente cuadro se presentan algunos ejemplos de signos y síntomas de alteración de la regulación hormonal.

c) Transformación de la bilirrubina. En condiciones normales, los glóbulos rojos disponen de una proteína llamada hemoglobina, que contiene hierro, y que permite el transporte de oxígeno desde el pulmón hacia los tejidos. Sin embargo, los glóbulos rojos (o eritrocitos) tienen un ciclo de vida máxima de 120 días al cabo de los cuales son destruidos en el bazo.

Los macrófagos del bazo liberan a la hemoglobina la cual es transformada rápidamente en biliverdina y luego en bilirrubina indirecta (BI). En concentraciones excesivas esta substancia es potencialmente tóxica para los tejidos. Dentro del hígado, gracias a la enzima glucoronil transferasa, la BI se transforma en bilirrubina directa (BD) la cual puede ser eliminada hacía el duodeno. Esta substancia da el característico pigmento amarillo-café a las evacuaciones. Una pequeña cantidad de bilirrubina es reabsorbida en forma de urobilinógeno y luego eliminado a través de la orina como urobilina.

d) Metabolismo del alcohol. El hígado del ser humano está equipado con poderosos sistemas para metabolizar y eliminar el alcohol. Dicho alcohol puede ingresar al organismo en forma de diversas bebidas, pero también puede generarse en pequeñas cantidades en el colon, a través del proceso de fermentación intestinal. Cuando se ingiere alcohol, el 20% se absorbe en el estómago y el 80% en el intestino delgado. Posteriormente pasa a la sangre y las células hepáticas se encargan de su metabolismo.

Los valores máximos en sangre se alcanzan a los 30-45 minutos de la ingesta sin embargo puede variar dependiendo del tipo de alimentos consumidos. En una hora puede metabolizarse sin problema el equivalente a una bebida alcohólica. En caso de ingesta excesiva, los sistemas hepáticos no pueden metabolizarlo y se acumula en la sangre y produce sus conocidos efectos tóxicos en los diversos tejidos.

Al llegar al hígado, las células hepáticas disponen de los siguientes sistemas enzimáticos para su metabolismo y eliminación:

i. Alcohol deshidrogenasa. Una enzima localizada en el citoplasma de los hepatocitos que se produce en mayor cantidad en los hombres que en las mujeres. Es capaz de transformar el alcohol en acetaldehído.
ii. Acetaldehído deshidrogenasa. Transforma el acetaldehído en acetato y luego en CO2 y agua.
iii. Sistema microsomal de oxidación de etanol intrahepático. (MEOS). En particular se refiere al citocromo P450 2E1 que puede sintetizarse en mayores concentraciones en caso de hábito de consumo crónico de alcohol.

3. Función almacenadora de nutrientes 

Las células hepáticas almacenan los siguientes nutrientes:

a. Grasas. Hasta 75 gramos, lo cual representa un 5% de su peso.
b. Carbohidratos. Hasta un 10% de su peso, que equivale a 150 gramos, en forma de glucógeno que puede ser transformado en glucosa en situaciones de ayuno.
c. Vitaminas liposolubles e hidrosolubles. Destaca en particular la vitamina A que se concentra en las células de Ito.
d. Hierro y otros minerales como zinc y cobre

4. Función de defensa o inmunológica

La acción que conviene destacar es la de neutralización de toxinas y microorganismos patógenos. Esto se logra gracias a la acción de las fascinantes células de Kupffer. Estas células representan el 80-90% de la población de macrófagos del organismo y están equipados con poderosos sistemas de inactivación de toxinas y microbios que incluyen:

- Fagocitosis. Permite ingerir y digerir patógenos
- Citocinas. Lo cual permite aumentar o reducir el flujo sanguíneo en una determinada zona del hígado.
- Moléculas de Adhesión. Permite fijar o inactivar a microorganismos patógenos.
- Eicosanoides. Lo cual amplifica o reduce la reacción inflamatoria.
- Derivados reactivos de oxígeno. Esto permite inactivar o dañar a agentes nocivos.
Cualquier reacción interna, en exceso, puede provocar daño hepático al propio organismo.

5. Función digestiva

Se refiere específicamente a la producción de bilis por las células hepáticas

Las células hepáticas están equipadas con dos bordes, uno a nivel sinusoidal por donde reciben los nutrientes y otro borde llamado canalicular a través del cual se excreta la bilis producida en el citosol.

El hígado genera diariamente alrededor de 800 a 1000 mL de este líquido verde-amarillento que contiene los siguientes elementos:

a. Colesterol, cuya concentración es independiente de los niveles en sangre.
b. Fosfolípidos (el 90% representada por lecitina)
c. Pigmentos biliares (bilirrubina)
d. Sales biliares (ácido tauro cólico, deoxicólico, lito cólico, etc.)
e. Lecitina o fosfolípidos
f. Bicarbonato, calcio
g. Agua

La función de la bilis es actuar como detergente ayudando a emulsionar las grasas, lo cual facilita su digestión y posterior absorción. Por su alto contenido en bicarbonato también ayuda a neutralizar el pH ácido proveniente del estómago. Permite eliminar excesos de bilirrubina y de colesterol.

La vesícula biliar almacena alrededor de 50-75 mL de bilis. La concentración de solutos es mayor que la observada en la bilis hepática, tal y como se observa en el cuadro anexo.

En caso de ingesta de alimentos de alto contenido en grasa, la vesícula puede contraerse y liberar de manera rápida su contenido hacia el duodeno.

La contracción de la vesícula se realiza principalmente por la hormona colecistoquinina o bien por la acetilcolina.

Referencias

1. Drucker-Colín R. Fisiología Médica, 1a edición, editorial Manual Moderno, México 2005.
2. Ganong WF. Fisiología Médica, 20a edición, editorial Manual Moderno, México, 2005.
3. Guyton AC y Hall JE. Tratado de Fisiología Médica, 11a edición, editorial Elsevier; Madrid, 2006.
4. Tres guerras JAF. Fisiología Humana, 3a edición, editorial Interamericana/McGraw-Hill, Madrid, 2005.
5. Fox SI. Fisiología Humana, 10a edición, editorial Interamericana/McGraw-Hill, Madrid, 2008.
6. Johnson LR. Gastrointestinal Physiology, 6ta edición, editorial Mosby, Filadelfia, 2001.
7. Smith M y Morton D. The Digestive System, editorial Churchill Livingstone, Filadelfia, 2001.

Material didáctico preparado por:

Dr. Jorge Luis Poo.
Comité Editorial de Amigos del Hígado, A.C.

La historia natural de la cirrosis se caracteriza por una fase asintomática, denominada cirrosis hepática compensada, seguida de una fase sintomática y rápidamente progresiva, en la que se manifiestan complicaciones derivadas de la hipertensión portal y de la insuficiencia hepática. Esta última fase se conoce como cirrosis hepática descompensada.

Recientemente, se propuso un nuevo esquema en la historia natural de la cirrosis que describe cuatro fases con unas características clínicas y un pronóstico bien diferenciados:

Los estadios 1 y 2 corresponden a pacientes con la fase de cirrosis hepática compensada mientras que los estadios 3 y 4 corresponden con la fase de cirrosis hepática descompensada. Por ello, se considera que el conocimiento de la fase en la que se encuentra el paciente permite asignarle una categoría pronostica.4,5

Hipertensión portal y hemorragia por varices esofágicas:

A nivel global la probabilidad de que un enfermo con cirrosis hepática desarrolle varices esofágicas es del 5% al año de establecer el diagnóstico y del 12% a los tres años. Este hecho no es probable que ocurra sin un gradiente de presión portal superior a 10 mm Hg. Con el tiempo, el aumento de la presión portal produce una dilatación progresiva de la varice y un adelgazamiento de su pared. Cuando la presión hidrostática intravaricosa supera el límite elástico de su pared, se genera una tensión excesiva que produce su rotura (teoría de la explosión).5 El riesgo es más alto entre los pacientes con mala función hepática y varices de gran tamaño o con signos de color rojo (estrías longitudinales o manchas de color rojo cereza sobre la superficie de la variz). Por ejemplo, un paciente con un grado Child C, ascitis a tensión y varices de gran tamaño con signos endoscópicos de riesgo, presenta una probabilidad de sangrado del 76%. La mortalidad de la HDA por hipertensión portal oscila entre un 10-15% para cada episodio y depende, no solamente del carácter exanguinante del sangrado, sino de otros factores, como la magnitud del incremento del GPVH (mayor de 20 mmHg), la coexistencia de otra patología (falla renal, hepatitis alcohólica concomitante, hepatocarcinoma, trombosis portal) y la aparición de recidiva precoz (mayor frecuente en las primeras 48 horas) o bien de infecciones concomitantes que pueden ocasionar un fallo multiorgánico.5-7

Ascitis.

La ascitis es una de las complicaciones más conocidas de la enfermedad en fases avanzadas y se relaciona con la presencia de hipertensión portal e insuficiencia funcional hepática. Alrededor de 50% de los pacientes con cirrosis desarrollan ascitis en un plazo de 10 años después del diagnóstico.8 La existencia de un episodio de ascitis clasifica al paciente en la categoría de cirrosis descompensada y obliga a establecer maniobras terapéuticas específicas ya que se asocia a un mal pronóstico, con 50% de mortalidad a 3 años. Conforme la ascitis progresa puede asociarse hiponatremia dilucional, ascitis refractaria y síndrome hepato-renal que constituyen complicaciones asociadas a alta mortalidad a corto plazo.9 De acuerdo a las recientes guías de la Asociación Europea para el estudio del hígado, la ascitis se diagnostica y maneja de acuerdo a las recomendaciones descritas en el siguiente cuadro.

En caso de existir ascitis refractaria el manejo se vuelve más complejo y el pronóstico de sobrevida se reduce notablemente, en parte por su asociación con peritonitis bacteriana espontánea, que a su vez se asocia en un 30% de los casos con síndrome hepato-renal de elevada mortalidad.7-9

Encefalopatía hepática.

Se clasifica actualmente en tres categorías (cuadro 4), y es otra de las grandes complicaciones de la cirrosis relacionada con la pérdida de la capacidad funcional de las células hepáticas y la aparición de cortocircuitos portosistémicos que exponen al cerebro a diversas toxinas, principalmente amonio proveniente del área intestinal. A este fenómeno también contribuye la emaciación muscular característica del enfermo con cirrosis avanzada que impide disponer de un tejido muscular como un órgano de apoyo para la conversión de amonio en glutamina.10

La encefalopatía se asocia a pobre pronóstico. Su presencia en insuficiencia hepática aguda (tipo A) se asocia a sobrevida de 10 al 40%. La encefalopatía tipo C también se asocia a un pobre pronóstico con sobrevidas de solo 42% a un año y 23% a 3 años, después de la aparición del primer episodio.11

En el paciente con cirrosis hepática existe una clara asociación entre la progresión de la hipertensión portal y particularmente de la apertura de corto-circuitos porto-sistémicos y la aparición de encefalopatía hepática.11 Al inicio puede ser episódica, asociada a un claro factor precipitante, o bien espontánea, reflejando el daño hepatocelular avanzado con pérdida de la capacidad de detoxificación del amonio, que es considerado el principal metabolito involucrado en los síntomas neuro-psiquiátricos de la enfermedad.

Cuando la encefalopatía se convierte en recurrente, se le puede clasificar de acuerdo a la gravedad de la alteración del estado mental. Los criterios de West Haven son los más utilizados en la práctica clínica en nuestro país.10-11

Infecciones.

Las infecciones bacterianas constituyen una manifestación común en la cirrosis hepática. Comparado con el 5-7% de tasa de infección nosocomial descrita en la población general, los pacientes con cirrosis presentan una tasa del 30-40%. Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de infecciones son la hemorragia gastrointestinal y el deterioro avanzado de la función hepática. Las infecciones más frecuentes son la peritonitis bacteriana espontánea (25%), infecciones del tracto urinario (20%), neumonía (15%) y bacteremia espontánea (12%). La mortalidad en pacientes cirróticos que desarrollan infecciones bacterianas es alta, entre el 25-50%.7,9,12

Hepatocarcinoma

El cáncer de hígado se asocia a cirrosis hepática en el 70-80% de los casos, por lo cual este padecimiento se le considera preneoplásico. La sobrevida a 5 años es de tan solo un 8.9%. La incidencia de la hepatocarcinoma varía dependiendo de la causa de la cirrosis y del grado de fibrosis, con frecuencias de aparición de 2.6 a 5.8% por año.13

La hepatocarcinoma es un fenómeno ligado a la historia natural de la cirrosis, particularmente si su etiología guarda relación con el alcohol, virus de las hepatitis B y C, hemocromatosis o porfiria hepatocutánea tarda. Aunque el espectro de posibilidades sintomáticas de este tumor es amplio, algunos hepatomas pueden diagnosticarse en pacientes asintomáticos, en una fase en la que la cirugía de exéresis, el propio trasplante o la alcoholización del tumor, pueden llegar a ser curativas. Ello se consigue cuando se efectúan programas de detección oportuna basados en la realización de ultrasonidos de control.14

Se considera que los pacientes con cirrosis e incluso a aquellos con hepatitis crónica viral C con fibrosis grado 3, o bien a aquellos con hepatopatía crónica viral B o C tratados deben ser sujetos a detección temprana de hepatocarcinoma. El mejor método en calidad-precio es el ultrasonido hepático realizado por personal experimentado y su frecuencia ideal debe ser cada 6 meses. No se recomienda el uso de alfa fetoproteína como maniobra de escrutinio, por su baja sensibilidad. Puede utilizarse como complemento diagnóstico o bien como seguimiento en pacientes con elevación basal de los valores y en quienes se decide dar un seguimiento mixto (radiológico y serológico).15

Índices pronósticos en cirrosis hepática.

Se considera que la valoración del pronóstico tiene utilidad práctica en la predicción de la sobrevida de los pacientes. El índice más utilizado es el de Child-Pugh15 que se reproduce a continuación.

En el grado A se consideraba que la mortalidad a un año era de 0 y de 15% a los 2 años; en grado B a un año de 20% y de 40% a 2 años; en grado C, la mortalidad era de 55% a un año y de 65% a los 2 años.

Clasificación de Child–Turcotte & Pugh

En 1964, Child y Turcotte publicaron un sistema de clasificación que se convirtió en el método predominante para evaluar pronóstico en los pacientes cirróticos. Ellos estratificaron los pacientes, sometidos a cirugía de shunt para aliviar la hipertensión portal, de acuerdo con su riesgo, seleccionando empíricamente 5 parámetros (albúmina sérica, bilirrubina sérica, ascitis, encefalopatía y estado nutricional).

Cada variable fue colocada en uno de tres estratos de severidad y una clase fue estimada Clase A (bajo riesgo), Clase B (riesgo intermedio) y Clase C (riesgo alto). Los puntajes son sumados con un resultado entre 5 y 15. Los cuestionamientos se generaron por tres de los parámetros (ascitis, encefalopatía y nutrición) considerados muy subjetivos y el resultado final coloca al paciente en tres clases, más que reflejar un espectro de urgencia.

En 1972, Pugh modificó la clasificación de Child-Turcotte como instrumento para predecir desenlaces después de cirugía porto-sistémica. Reemplazó nutrición por tiempo de protrombina (TP), con un puntaje como sigue: TP prolongado <4 s:1, TP: 4-6 s: 2 y >6 s:3. Para la albúmina, se cambió el punto de corte de 3 g. a 2.8 g. Y redefinió los siguientes grados A, B y C para el Score combinado: A:5-6; B: 7-9 y C:10-15.

Encefalopatía, el sistema de evaluación es como sigue:

• Grado 1 (leve): Cambios de comportamiento, inversión del ritmo de sueño.
• Grado 2 (moderado): Asterixis, somnolencia, confusión.
• Grado 3 (severo): Estupor, asterixis, pobre respuesta a estímulos externos.
• Grado 4 (pone en riesgo la vida): Coma

Referencias bibliográficas

1. Zipprich A, Garcia-Tsao G, Rogowski S, Fleig WE, Seufferlein T, Prognostic indicators of survival in patients with compensated and decompensated cirrhosis Dollinger MM. Liver Int. 2012 October ; 32(9): 1407–1414
2. D’Amico G, García-Tsao G & Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-31.
3. De Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology 2010;53:762–768.
4. Pleguezuelo M, Benitez JM, Jurado J, Montero JL, De la Mata M. Diagnosis and management of bacterial infections in decompensated cirrhosis. World J Hepatol 2013; 5(1): 16-25.
5. Solá E, Ginés P. Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis: current management and future perspectives. J Hepatol 2010 Dec; 53:1135-45.
6. European Association for the Study of the Liver. Ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Journal of Hepatology 2010; 53:397–417
7. Lee W. M., Stravitz R. T., Larson A. M. Introduction to the Revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on Acute Liver Failure 2011. Hepatology. 2012 Mar; 55(3):965-7.
8. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. Hepatic encephalopathy-definition, nomenclature, diagnosis and quantification: final report of the working party at the 11th World Congress of Gastroenterology, Vienna, 1998.Hepatology 2002; 35:716-721.
9. Arvaniti V, D’Amico G, Fede G, et al. Infections in patients with cirrhosis increase mortality 4-fold and should be used in determining prognosis. Gastroenterology 2010; 139 (4): 1246- 1256.
10. Meza-Junco J, Montano-Loza A, Candelaria M. Treatment modalities in patients with hepatocellular carcinoma: a retrospective series in a single institution in Mexico. Gastroenterol-Hepatol 2004; 27(1): 11-7.
11. European Association for the Study of the Liver. European Organisation for Research and Treatment of Cancer. EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2012;56:908–943.
12. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60:646-649.
13. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, et al. Model of end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gatroenterology 2003; 124: 91-96
14. Bohórquez HE, Beltrán O. Modelos de pronóstico en enfermedad hepática Child &Meld. Rev Colomb Gastroenterol 2004: 19 (2); 109- 113.
15. Christensen E. Prognostic models in chronic liver disease: validity, usefulness and future role. Journal of hepatology 1997:26;1414-1424.

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