SUSCEPTIBILIDAD DE LA MUJER AL CONSUMO DE ALCOHOL

 

El consumo de alcohol en nuestro país y en el mundo es cada vez más frecuente, iniciando desde edades muy tempranas y con consumos más intensos. Las mujeres en estos tiempos están consumiendo cada vez más cantidad de alcohol y también muy frecuente, quizá porque ya no se estigmatiza a la mujer que consume alcohol en esa nueva realidad más igualitaria con los hombres. Según la encuesta nacional de adicciones del 2016, existe un incremento en el consumo de alcohol en las mujeres del 2.2 % en 2011 al 7.7 % en 2016, con un consumo mayor en las mujeres jóvenes. Se calcula que en el grupo de mujeres de 15 a 17 años el consumo per capita a un año es de 5.7 litros, mientras que en el grupo de mayores a 51 años el consumo per capita solo es de 0.750 litros. Desafortunadamente las mujeres tienen diferentes factores que le condicionan una mayor susceptibilidad a desarrollar daño hepático por consumo de alcohol, los cuales abordamos enseguida.

Existen una serie de factores en la mujer, que parecen afectar el metabolismo del alcohol, entre estos cabe destacar:

Aspectos genéticos. Las diferencias genéticas en las enzimas que metabolizan el etanol y que pueden producir importantes variaciones en la biodisponibilidad de esta sustancia (el alcohol). El polimorfismo de la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH) (una enzima un poco diferente) que puede producir importantes diferencias en los niveles de etanol en sangre (tarda más tiempo en metabolizar el alcohol). En las mujeres existe un menor nivel de expresión de este enzima y esto conduce a mayores concentraciones de etanol comparado con hombres con consumos similares.

Grasa en el cuerpo. Pese a que históricamente ha existido cierta controversia al respecto, el momento del ciclo menstrual no parece poseer ninguna influencia en la farmacocinética del etanol. El etanol, aun siendo una molécula anfipática, se disuelve mucho mejor en el agua que en los lípidos (esta relación es aproximadamente de 30/1), y por ello, su distribución es análoga a la del agua en el cuerpo. La mayor solubilidad del etanol en el agua respecto a la que presenta en medios lipídicos propicia que se observen diferencias en la distribución del etanol entre dos individuos con diferente proporción de grasa corporal, aun cuando la cantidad ingerida de esta sustancia y su peso corporal sean idénticos. Así, debido a las diferencias genéticas entre hombres y mujeres en la cantidad grasa, el volumen de distribución del etanol será diferente en cada caso (0.7 L/kg en hombres respecto a 0.6 L/kg en mujeres). Este hecho, junto con la tendencia media de un menor peso corporal de las mujeres provoca mayores niveles de etanol en sangre en las mujeres ante un mismo consumo de etanol.

Uso de hormonales. Existen otros factores que pueden alterar la eliminación del etanol como el uso de contraceptivos orales que reduce la eliminación del etanol hasta en un 20%. Las observaciones clínicas indican que las mujeres corren un mayor riesgo que los hombres de sufrir una lesión hepática debido al daño hepático por alcohol (DHA) y esta puede ser una lesión grave e incluso cirrosis con una ingesta menor de alcohol y menos años de exposición. Si bien los mecanismos exactos permanecen oscuros, estos hallazgos sugieren una implicación de las hormonas sexuales en la fisiopatología de la enfermedad hepática inducida por el alcohol. Se ha demostrado que la ingesta crónica de alcohol cambia dramáticamente el medio hormonal de la sangre y el hígado en ambos sexos. El hígado es un órgano clave en esta interacción, ya que además de ser el sitio del metabolismo de las hormonas esteroides, responde a las hormonas sexuales. Aunque los cambios endocrinos en mujeres alcohólicas crónicas han sido poco estudiados, se sabe que las mujeres alcohólicas en sus años reproductivos también muestran profundas anomalías en la homeostasis hormonal y el potencial reproductivo; pueden tener trastornos del ciclo menstrual como amenorrea, ciclos anovulatorios o irregulares y disfunción de la fase lútea. de hecho, la fertilidad a menudo (pero no siempre) se deteriora. El inicio de la menopausia es más temprano en las mujeres alcohólicas. En las mujeres alcohólicas crónicas posmenopáusicas, los niveles de estrógeno parecen ser más altos (aproximadamente 2 veces) que, en los controles e incluso más cuando hay cirrosis. En estas mujeres, las hormonas hipofisarias (LH, FSH) son más bajas que en los controles, aunque la prolactina está elevada. En mujeres posmenopáusicas con terapia de reemplazo hormonal, una dosis aguda de alcohol produce un aumento espectacular de los niveles de estrógeno, probablemente como resultado de la disminución del metabolismo hepático de los estrógenos. Todos estos resultados en conjunto sugieren que si el estado del estrógeno (y la progesterona) es importante en el desarrollo de una lesión hepática aguda, el impacto de las hormonas puede diferir, dependiendo del estado menopáusico / posmenopáusico y las terapias de reemplazo hormonal, cuando la ingesta de alcohol es parte de la ecuación. Algunas evidencias sugieren que el estrógeno puede ser un importante cofactor patógeno en el desarrollo de una lesión hepática por alcohol, por lo tanto, las mujeres son más susceptibles al DHA que los hombres.

Efecto del género. Además, el sexo femenino se considera un factor de riesgo para el desarrollo de tipos más profundos e irreversibles de daño hepático por alcohol (DHA). Los estrógenos también están implicados en otros tipos de enfermedad hepática. Se sabe que el daño mitocondrial es un evento importante de apoptosis, que es necesario para un mayor desarrollo de DHA. En un modelo de rata con alimentación enteral, Thurman documenta un aumento de la susceptibilidad en ratas hembra, lo que demuestra que las hembras tuvieron un aumento en la puntuación de patología, la infiltración de neutrófilos y un aumento en los niveles de endotoxina circulante; los autores concluyeron que el aumento de la endotoxina, los lipolisacaridos y la activación de las células de Kupffer son responsables del aumento de DHA en estas ratas. Además, se ha demostrado que la sensibilidad de las células de Kupffer (un tipo de células de defensa en nuestro hígado) a la endotoxina (eextractos de bacterias) aumenta con dosis muy altas de estriol (un estrógeno débil con niveles altos en el embarazo). En un estudio reciente en humanos, se demostró que el tratamiento con estrógenos aumenta la producción de citoquinas inflamatorias. Ningún estudio ha determinado si el efecto del estrógeno está en el nivel del hígado, el intestino o ambos. Este factor es importante, ya que está claro que la esterilización del intestino con antibióticos previene gran parte de lesión hepática aguda por alcohol en ratas macho tratadas de este modo. Por último, se conoce la señalización cruzada entre los estrógenos y el factor de crecimiento (EGF, TGF-β, HGF) en las vías intracelulares. El estrógeno parece actuar a través de los RE (retículo endoplásmico) nucleares y posiblemente de la superficie celular, y la regulación postranscripcional de los elementos de señalización, con impacto en el crecimiento celular, la regeneración y la fibrosis. Dado que se observan cambios similares en la lesión hepática inducida por el alcohol, se llegó a la conclusión de que el estrógeno debe desempeñar un papel en esta lesión. Varios estudios han demostrado que el hígado de ratas hembra alimentadas con alcohol expresa diferentes grupos de genes comparado con los machos en respuesta a una lesión. Particularmente a nivel del Hígado los grandes estudios epidemiológicos y clínicos han demostrado que los niveles de consumo de alcohol, sexo, peso y edad son los factores predictores más frecuentes de la enfermedad hepática. Las diferencias sexuales se están reconociendo gradualmente como un factor de riesgo principal involucrado en el desarrollo / progresión y pronóstico de la enfermedad hepática alcohólica (EHA). La diferencia de sexo en la enfermedad hepática condiciona una mayor vulnerabilidad en las mujeres en el desarrollo, la progresión, la gravedad, el pronóstico y el tratamiento de la enfermedad hepática por alcohol. La progresión de la fibrosis en el DHA crónico es más rápido en las mujeres que en los hombres. Se ha informado que la interacción entre el patrón de bebida y el sexo es un factor importante que contribuye al desarrollo de la cirrosis hepática alcohólica. También se ha informado que la interacción entre el consumo de alcohol y el género femenino juega un papel importante en la progresión del cáncer de hígado y en el desarrollo de lesión hepática en la infección por el virus de la hepatitis C. En el DHA, las tasas de mortalidad en la cirrosis alcohólica mostraron una diferencia significativa tanto por el origen étnico como por el sexo. Una revisión de la década de 1970 describió las diferencias de sexo en la incidencia del DHA en 293 pacientes (los varones eran más numerosos, de 215 a 78 mujeres) y analizaron la infiltración del hígado graso que se produce principalmente en los hombres. Sin embargo, el mismo estudio también discutió la susceptibilidad en mujeres de necrosis hialina esclerosante central y una mayor tasa de incidencia de hepatitis alcohólica, con o sin cirrosis, lo que indica cómo diferentes patologías y mecanismos podrían afectar a hombres y mujeres de manera diferente. Informes sobre la progresión más grave del DHA crónico y los desafíos de detener el abuso del alcohol en mujeres se han documentado anteriormente, lo que sugiere que las mujeres son más susceptibles a la enfermedad hepática relacionada con el alcohol. Un estudio reciente mostró que el consumo ligero de alcohol en mujeres no produce una elevación significativa de ALT o lesión hepática, lo que concuerda con los estudios en hombres. Parece posible que los hombres puedan tener mejores mecanismos de protección que las mujeres en respuesta a la exposición al alcohol.

Hepatitis aguda grave. La hepatitis alcohólica (HA) es la forma más grave de enfermedad hepática por consumo de alcohol, es un síndrome que cursa con ictericia, ascitis y eventualmente falla hepática aguda. Se presenta en personas con consumo crónico de alcohol, generalmente durante décadas, por lo que en el 50% de los casos se presenta coexistencia con cirrosis y sus comorbilidades al momento del diagnóstico. Constituye la segunda indicación más frecuente de trasplante hepático en el mundo occidental. La cantidad exacta de alcohol que se debe consumir para desarrollar HA, se desconoce, la mayoría de los pacientes dicen beber más de 100 g/día durante un tiempo promedio de dos décadas (esto equivale a 8 bebidas al día), Sin embargo, algunos reportes muestran que basta con un consumo de 30 a 50 g/día (3-5 bebidas opr día) durante más de 5 años para tener un alto riesgo de HA. (12) El cuadro clínico se caracteriza principalmente por ictericia progresiva, fiebre, con o sin infección, pérdida de peso, desnutrición, y hepatomegalia, esto en el contexto de un paciente con ingesta crónica de alcohol y que se ha mantenido con consumo activo y pesado en las 8 semanas previas a la presentación del cuadro clínico.

Puede existir datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) incluso en ausencia de proceso infeccioso sobreagregado. Las formas graves incluyen datos de encefalopatía, coagulopatía, sepsis y síndrome hepatorrenal. En los estudios de laboratorio destaca la elevación de la enzima o transaminasa AST o TGO que esta típicamente aumentada de 2 a 6 veces por encima del límite superior del intervalo de normalidad, con un índice AST/ALT >1.5, hiperbilirrubinemia mayor a 3 mg/dl y neutrofilia. En función de la severidad, la albúmina sérica puede disminuir, mientras que el TP y el INR pueden aparecer alargados. La mayoría de los pacientes con hepatitis alcohólica cursan con cirrosis macronodular que no es fácil de reconocer de otras causas de cirrosis.

Finalmente, es importante mencionar que la mortalidad en población mexicana es muy alta, alrededor del 70% y en mujeres el pronostico es peor aún. El consejo es que las mujeres no deben beber mas de 20 gr al día de alcohol (1 a 2 bebidas), y debe ser en forma espaciada para que no se presenten complicaciones a mediano, largo plazo.

Si tienes alguna duda sobre si tu consumo de alcohol es seguro, ya existe una sencilla herramienta para calcularlo. Se trata de una encuesta disponible en este portal, que te invitamos a consultarla: https://amhigo.com/mi-diagnostico/calculadoras/audit-para-abuso-de-alcohol

Referencias:

1. Informe sobre la situación de consumo de drogas en México. CONADIC. Secretaria de Salud. Disponible en línea a partir de https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/477564/Informe_sobre_la_situacio_n_de_las_drogas_en_Me_xico_.pdf

2. WHO . Global Status Report on Alcohol and Health. World Health Organization; Geneva, Switzerland: 2011. [consultado el 02-Abr-2020)]. Disponible en línea: https://www.who.int/substance_abuse/publications/alcohol_2011/en/ 

3. Abat C, Roussel Y, Chaudet H, Raoult D. 2019. Alcohol and the global burden of disease. Lancet 393:2390–91.

4. Astrup A, Costanzo S, de Gaetano G. 2018. Risk thresholds for alcohol consumption. Lancet 392:2165–66.

5. Berkel TD, Pandey SC. 2017. Emerging role of epigenetic mechanisms in alcohol addiction. Alcohol. Clin. Exp. Res. 41:666–80.

Escrito por Dr. José Luis Pérez Hernández

 josluiperez@hotmail.com