EL RETO DE TRANSFORMAR EL MODELO ASEGURADOR, EL CASO DE PLAN SEGURO

La salud privada en México es un rompecabezas complejo: los costos crecientes y desbordados, la falta de transparencia y un modelo asegurador que lucha por adaptarse desafían a todos los involucrados. En una conversación con Salvador Arceo, director general de Plan Seguro, ubicamos un panorama de retos, pero también de oportunidades para transformar el sistema. Con 27 años liderando el mercado de seguros de salud –87% de participación en pólizas individuales y 150 mil asegurados–, Plan Seguro apuesta por la prevención y nuevos modelos de colaboración que podrían hacer la salud más accesible y sostenible. Arceo, cuya empresa creció un 14% en primas individuales en 2024 y pagó 2,124 millones de pesos en siniestros (8 millones diarios), explica que el sector asegurador enfrenta un dilema estructural. Los seguros dependen de dos variables: probabilidad y costo. Las probabilidades de enfermar son manejables, pero los costos son un terreno resbaladizo. La inflación médica, que duplica o triplica a la inflación de la canasta básica (el IPC), se dispara por insumos importados y una cadena de intermediarios que encarece cada paso, desde guantes hasta prótesis. “Es como los alimentos: el productor recibe centavos, pero el consumidor paga caro por las comisiones”, compara. Plan Seguro, con ventas de 3,200 millones de pesos y un índice de solvencia del 1.45%, opera con márgenes rentables de apenas 3-5%, y en ese nivel está una aseguradora que le va bien; refleja la presión de un mercado competitivo.

Un obstáculo clave, nos explica, es el modelo de pago directo, donde las aseguradoras cubren sin poder cuestionar lo que los hospitales facturan. Diseñado para que el asegurado no desembolse, se ha convertido en un esquema donde los costos se elevan sin control y para muchos termina siendo insostenible tras media vida de estarlo pagando. Cuando el hospital sabe que hay seguro, los gastos suben. Aparte, la falta de indicadores de calidad –como tasas de infecciones, reingresos o mortalidad– y de costos estandarizados por procedimiento agrava el problema. Los hospitales no han podido estandarizar costos, y no generan esas métricas, en tanto, las aseguradoras, sin autoridad para auditar protocolos médicos, dependen de lo que se les reporta. Las autoridades enfocadas en su propio papel de prestador, ha dejado de lado su rol regulador en esta dinámica, dejando un vacío que perpetúa la opacidad.

La fragilidad se evidenció con la pandemia de Covid-19, con siniestros de hasta 25 millones de pesos y pérdidas de 18 billones para el sector. Las aseguradoras, incapaces de trasladar todo el impacto a la mutualidad, enfrentan quejas por excesivos incrementos de primas. No se ha sabido comunicar por qué suben los costos. Iniciativas como congelar primas para adultos mayores, aunque bienintencionadas, pueden generar desequilibrios: los jóvenes, cargados con costos, podrían dejar el sistema, elevando la siniestralidad al concentrar asegurados de mayor riesgo. Plan Seguro, regulada como Institución de Seguros Especializada en Salud (ISES), se distingue por su enfoque preventivo. Sus planes –Óptimo Plus, Avanzado, Intermedio, Esencial y Único Empresarial– cubren consultas, chequeos y gastos médicos mayores, con primas desde 4,000 hasta 80,000 pesos anuales. En 2024, atendió al 45% de sus asegurados con 11,922 órdenes médicas, 19,506 atenciones ambulatorias (video consultas, dentales, visuales) y 15,984 llamadas al call center. Su misión, comparte Arceo, es proteger mediante prevención y respaldo financiero, permitiendo contratar incluso a personas con diabetes o hipertensión controladas, sin límite de edad. “Queremos que se use nuestra póliza para evitar el hospital”, enfatiza. Frente a estos retos, Arceo propone explorar pólizas con sumas aseguradas definidas, similares a los seguros de vida, donde el cliente elige un límite de cobertura (por ejemplo, 150,000 pesos para una cirugía). Esto incentivaría a los hospitales a ser más eficientes y podría reducir primas hasta 30%. Pero la implementación enfrenta obstáculos: agentes que priorizan pólizas ilimitadas por mayores comisiones y una industria renuente a cambiar sola por temor a perder mercado.

Frente a estos retos, Arceo propone explorar pólizas con sumas aseguradas definidas, similares a los seguros de vida, donde el cliente elige un límite de cobertura (por ejemplo, 150,000 pesos para una cirugía). Esto incentivaría a los hospitales a ser más eficientes y podría reducir primas hasta un 30%. Sin embargo, la implementación enfrenta obstáculos: agentes que priorizan pólizas ilimitadas por mayores comisiones y una industria renuente a cambiar sola por temor a perder mercado. “Si todos lo adoptáramos, sería viable, pero el primero que lo haga arriesga clientes”, admite. La esperanza está en nuevos modelos de colaboración. Arceo aboga por alianzas donde hospitales ofrezcan paquetes de servicios con pólizas integradas, como Sanitas en España, donde el proveedor vende salud y la aseguradora cubre el riesgo. “El hospital debe promover sus servicios, no nosotros; nosotros sabemos de riesgos, no de medicina”, dice. Plan Seguro ya negocia convenios con hospitales medianos para controlar costos de insumos, como materiales de osteosíntesis o tratamientos oncológicos, priorizando calidad sin lujos innecesarios. “No necesitamos hoteles cinco estrellas, sino hospitales eficientes”, subraya. Estas alianzas podrían beneficiar a todos: los hospitales ganarían clientes, las aseguradoras reducirían siniestralidad y los asegurados accederían a servicios asequibles.

La falta de indicadores sigue siendo un freno. Arceo sugiere que las aseguradoras podrían compartir datos de su experiencia con hospitales –sin señalar a los menos eficientes– para orientar a los clientes hacia opciones de calidad. Una plataforma como la de la Condusef, que ya compara productos financieros, podría adaptarse para publicar estas métricas, empoderando a los asegurados. “No se trata de culpar, sino de informar para que el paciente elija mejor”, propone. Con un 9º lugar en el ramo de Accidentes y Enfermedades según la AMIS, Plan Seguro demuestra que la prevención funciona, pero el cambio requiere que hospitales, aseguradoras y autoridades sumen esfuerzos. México merece un sistema de salud más transparente y accesible, y el camino, aunque largo, ya está en marcha.

Diálogo abierto en la 7a Cumbre de Salud. No hay duda de que los tiempos de hoy permiten un diálogo más franco entre actores del sector de salud pública y privada. Eso se reflejó en los 3 conversatorios de la 7a Cumbre de Salud México organizada por Cumbres Hub, de Ciro Di Constanzo y César Reyes. Tuve el gusto de moderar la mesa de los secretarios de Salud, con el de Guanajuato, Dr. Gabriel Cortés Alcalá; el de Jalisco, Dr. Héctor Raúl Pérez; de Hidalgo, Dra. Vanessa Escalante Arroyo; del Estado de México, Dra. Macarena Montoya Olvera; de Yucatán, Dra. Judith Ortega Canto; de Puebla, Dr. Carlos Alberto Olivier Pacheco; de Tlaxcala, Dr Rigoberto Zamudio Meneses. Estuvieron presentes autoridades como las titulares del Consejo de Salubridad, la Dra Patricia Clark; y del CINSHAE, la Dra Marta Zapata; de la Secretaría de Economía, el Dr Javier Dávila en representación del secretario Marcelo Ebrard; y la directora de la Facultad de Medicina, la Dra Ana Carolina Sepúlveda, así como el senador Emmanuel Reyes. En tanto, del lado privado, los representantes de Canifarma, Guillermo Funes; del CCE, Patrick Devlyn; Héctor Valle, de Funsalud; Gustavo Cantú, del Consejo de Empresas Globales; Daniel Londero, de Bayer Farma; Max A. Saráchaga Osterwalder, de Amgen; Sharzy Molina, de COPARMEX, y representando a la sociedad civil, la Red por la Atención de Enfermedades Crónicas, con Laura Elena Cortés.

Escrito por: Maribel Ramírez Coronel.
maribel.coronelleconomista.mx
https://www.eleconomista.com.mx/opinion/reto-transformar-modelo-asegurador-caso-plan-seguro-20250422-755991.html