ASEGURADORAS BUSCAN DETENER ABUSOS MÉDICOS Y COSTOS DE PRIMAS

 

El costo de la medicina privada y las primas de seguros de gastos médicos se eleva año con año a niveles cada vez más inaccesibles. En México entre hospitales y aseguradoras se han echado la bolita, y hoy el sector vive un momento álgido que exige transparencia para evidenciar mejor el fenómeno con todas sus causas y razones para ubicar donde está el bache y cómo repararlo.

La inflación médica siempre está por encima de la inflación generalizada. Ello sucede en todo el mundo, pero en México en 2024 se registró una cifra histórica de 14% (10.1 en términos netos) frente al 3.9% de inflación general y para 2025 se proyecta que seguirá incrementándose. Las aseguradoras argumentan que uno de los factores es la falta de transparencia de parte de hospitales y médicos, aparte de que han detectado abusos y los han confirmado mediante auditorías, que incluso han derivado en denuncias penales detonando abierto conflicto.

De hecho, Axa Seguros, dirigido por Daniel Bandle, acaba de abrir un espacio en su sitio web animando a sus clientes a presentar reportes anónimos a evitar el uso indebido de su seguro de gastos médicos mayores (SGMM) y explicando las más comunes irregularidades: Ofrecimiento de servicios médicos o beneficios falsos, Solicitud de datos personales para reclamaciones de siniestros falsos y Trámites o gestiones no solicitadas por el cliente.

Bandle nos comenta que el abusar de los seguros va en contra de la base de la mutualidad que debe ser benéfica para todos, y hoy es un problema serio que incide en el costo de las primas y por tanto va en contra del asegurado. Los mexicanos que pueden pagar un SGMM son muy afortunados: unos 13 de los 130 millones que somos, apenas el 10%. Lo más grave es un creciente número de pacientes que acuden a la medicina privada pagando con su propio bolsillo. De ahí que México registra el más elevado gasto de bolsillo entre los países de la OCDE, lo cual es un fenómeno aberrante pues muchas veces es gasto catastrófico y empobrecedor y va contra la economía familiar sobre todo de quienes menos tienen.

Hay muchos elementos de la salud privada en México que la autoridad ha ignorado, pero deben ser regulados; uno vital son los costos de las primas de seguros que llevan años en ascenso. El tema en Estados Unidos fue muy debatido en diciembre pasado con la muerte de Brian Thompson, director de UnitedHealthcare, la principal aseguradora médica en EUA, quien fue asesinado a tiros por Luigi Mangione, un ingeniero informático de 26 años hoy encarcelado pero que incluso fue aplaudido en ciertos círculos por reivindicar a todos los estadunidenses injustamente rechazados por la aseguradora que no cubrió el costo de su padecimiento.
Esa situación es muy diferente en México. Las principales 5 aseguradoras de gastos médicos aquí están registrando pérdidas. Y dice Bandle que a diferencia de la industria hospitalaria cuyos números financieros o de indicadores médicos nadie conoce, en el caso del sector asegurador todas sus cifras se pueden consultar en el sitio de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF), así como en los reportes de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS). 

La realidad es que la industria hospitalaria mexicana, que se expande a gran velocidad en todo el país, nos debe más transparencia. Es positivo que contemos cada vez con mayor infraestructura de atención médica, pero ese crecimiento tiene que ser en un marco regulatorio de exigencia de cuentas sobre sus indicadores de mortalidad, de reingresos, de infecciones, etcétera. Los mexicanos no tenemos referencias claras para poder comparar y tomar decisiones informadas al momento de decidir dónde hacernos una intervención médica.

Normalmente nos vamos en función de la recomendación del médico y para lo que nos alcanza. Pero sucede que también los médicos tienen incentivos poco claros en torno a su relación con los hospitales, y obedece en parte al modelo que rige en México donde los médicos no son empleados de los hospitales, sino que se manejan como otras empresas. Mucho que ordenar en el ámbito hospitalario.

Escrito por: Maribel Ramírez Coronel.
maribel.coronel@eleconomista.mx
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