RETOS EN LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

 

Transitar de un camino rural a una moderna autopista amplia y bien pavimentada, con frecuentes avisos que orientan y permiten tomar decisiones con precaución, sin duda es reconfortante. Sin embargo, el costo a pagar no siempre lo vale al tomar en cuenta los otros beneficios del camino lento que a veces serpentea una montaña. Por ejemplo, el prepararse para un viaje lento implica disponer de más tiempo, de tomar las cosas con más calma y precaución, con víveres para el largo camino y espacio para meditar sobre el propósito del viaje e incluso la oportunidad de respirar el aíre puro, los paisajes y sonidos de la naturaleza. Milan Kundera lanzaba la pregunta en uno de sus libros, ¿qué será más apetecible, viajar en una carroza tirada por caballos, en un sinuoso camino de montaña o desplazarse cómodamente y con música estereofónica por una autopista en un lujoso Mercedes Benz?

Desde luego que la pregunta puede tener diversas respuestas, pero lo que importa en este ejercicio de reflexión no es solo llegar al destino, sino llegar en buenas condiciones y de preferencia habiendo disfrutado y aprovechado el viaje.

La relación entre el médico y un paciente tambien es como un viaje; es un gran reto, sobre todo, cuando se enfrentan a una enfermedad crónica que requerirá de visitas frecuentes, de cambios en el estilo de vida y gran fuerza de voluntad para afrontar situaciones de dolor y angustia.

Probablemente, por ello y por muchas situaciones más, vale la pena leer el trabajo del Dr. Héctor Rodríguez Silva, del Hospital Hermanos Amejeiras, en La Habana, Cuba, quien reflexiona sabiamente sobre el tema, por lo cual reproducimos a continuación:

Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carácter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el médico y su paciente, en la cual el médico en su condición de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible,(1) pilar sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención médica.(2) Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales. (3)

Las características del médico en esta interrelación las resumió Hipócrates hace más de 2000 años cuando consideró que el médico debía reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos, sabiduría, humanidad y probidad.
Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parámetros establecidos por Pedro Lain Entralgo: (4)

1. Saber ponerse en el lugar del otro.
2. Sentir como él o ella.
3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.

De acuerdo con esta introducción se puede definir la relación médico-paciente (RMP) como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud.(1)

Difícilmente esta relación humanitaria puede estar presente si el médico no establece con el enfermo una relación temporal, psicológica, manual, profunda, solidaria y profesional. Jamás pudiera ser una relación interpersonal a través de aparatos, porque tiene que desarrollarse en un contexto humano.(5)
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido práctico es aquella que establece tres formas distintas.(6,7)

1. Relación activo-pasiva.
2. Relación de cooperación guiada.
3. Relación de participación mutua.

La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón.

La relación cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.

La relación de participación mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la enfermedad.

ASPECTOS RELEVANTES DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

El médico debe estar consciente que su relación profesional interpersonal con el paciente debe estar caracterizada por:(1)

• El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto contenido social.
• La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad.
• Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación humana como es promover o restablecer la salud.
• Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.
• Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrogénicas.

Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las características personales del médico y del paciente. Por parte del médico, es fundamental que conozca su carácter, sus debilidades, su nivel de información, hasta donde puede manejar una situación determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social.(8)

Otros aspectos a tener en cuenta en esta relación son los objetivos que persigue el paciente, el estado afectivo de ambos y la posición de cada uno. El médico como profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posición de superioridad, por lo que el médico debe con su actuación equilibrar esta situación. Otro aspecto fundamental en la RMP lo constituye las vías de comunicación. Esta comunicación puede ser: verbal por medio de la palabra, la extraverbal por medio de gestos, expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen físico y por último el instrumental utilizado como complemento.

El Dr. Ricardo González propone diferentes etapas en el curso de la entrevista médica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relación médico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros).(1) Estas etapas son las siguientes:

• Recepción. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significación, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro.
• Identificación. La toma de los datos de identidad permite conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del paciente y características sociodemográficas.
• Interrogatorio. Esta es la etapa más importante de la RMP. El interrogatorio constituye uno de los aspectos más difíciles de la historia clínica y el que requiere más tiempo, capacidad y dedicación. Inicialmente el paciente expresará libremente su sintomatología sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al medico precisar las características de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente.

En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las deficiencias cometidas por médicos residentes y estudiantes de medicina se exponen los múltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio.(9,10)

• Examen físico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y dedicación, el examen físico resulta también de suma importancia. Debe tener un orden sistemático, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u órgano que se sospeche sea el más afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas.
• Investigaciones complementarias. Es deber del médico explicar las investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente, al comunicar sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones verbales y extra verbales que pueden ocasionar iatrogenia.
• Información final. El último paso, que no por ser el último deja de ser importante, lo constituye la información al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunión al alta en el caso del ingresado, donde debe explicarse con detalle cual es el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.

Tanto la información insuficiente como su exageración pueden ser causa de iatrogenia. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber que tiene y cuál es su pronóstico.
Este es un aspecto muy delicado que el médico tiene que manejar con mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente y hasta donde se puede llegar en la información.

PROBLEMAS ACTUALES DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE

En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tenía lugar a principios del siglo XX, donde existían profundos vínculos afectivos entre el médico generalista de aquella época y sus pacientes y familiares, lo cual lo convertía en un verdadero líder en la comunidad donde ejercía. Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido negativamente en esta relación, entre ellas, la política neoliberal imperante en muchos países en que el estado reduce la salud pública, entregándola a consorcios privados que introducen la comercialización en la atención médica.(11,12)

Esta situación ha convertido al paciente en un “comprador”, en un cliente con exigencias, y a los médicos en verdaderos “vendedores”; de benefactor tradicional se ha convertido prácticamente en un enemigo del paciente y de la familia.(13) Esta situación ha afectado profundamente la RMP, incrementando los errores médicos, violando los principios de la ética médica y facilitando la participación de abogados especializados en reclamaciones. Otra condición que está interfiriendo negativamente sobre la RMP es el desarrollo tecnológico ocurrido en las últimas décadas, que ha distorsionado el ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos pueden sustituir el método clínico. Todos estos avances técnicos (la biotecnología, la inmunología molecular, la ingeniería genética, la imagenología) son de suma utilidad y de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento, pero nunca son ni serán sustitutos del método científico.(14) Esta tecnificación moderna con su endiosamiento, promovida por intereses económicos está distorsionando por completo la RMP en sus aspectos fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni mala, sino que simplemente ha dejado de existir.(15) Toda esta situación ha ido cambiando la habilidad de diagnosticar por la realización de procedimientos y técnicas no siempre necesarias, creando frustración y encono.(11)

En el libro del Dr. Miguel A. Moreno(5) aparece una escalofriante cita de Castillo del Pino: “Médico es aquel que sabe aplicar las tecnologías. Paciente es al que se le aplican las tecnologías. El médico no ha sido ni es un científico, sino un técnico que sólo se limita a aplicar un conocimiento y que sólo tiene la obligación con los enfermos de ser cortés, pero no humano. Deshumanización justificada, no es más que el precio de la actual eficacia médica. El paciente debe aceptar que lo único que puede pedir es que lo curen, no que lo quieran ya que no son ni deben ser más que funcionarios del sistema productivo, manipuladores calificados de una tecnología sofisticada y altamente eficaz que ni tienen tiempo ni saben descender a la demanda de la humanización, demanda que el Estado ha delegado en otros especialistas, otros funcionarios, trabajadores sociales, psiquiatras, enfermeros, entre otros¨.

En el sistema de salud cubano no existe esta problemática, pero no se puede olvidar que los médicos se nutren de la información científica procedentes de esos países desarrollados y mucha de esta información esta permeada por las características de su sistema social, pudiendo influir negativamente en su actuación. En la práctica médica se han observado deficiencias en la aplicación correcta del método clínico al no dedicar el suficiente tiempo al interrogatorio y al examen físico. Por otra parte, cada vez más se dispone de nuevas técnicas para el diagnóstico y existe la tendencia a su utilización en forma injustificada.

Asi de grande es el reto, así de inmenso es su alcance. Ojalá y las palabras previas te ayuden a entender y a reflexionar del porqué es fundamental mantener una buena "relación médico-paciente". 

 

Referencias bibliográficas:

A. Textos extraidos del trabajo de Rodríguez Silva H. La relación médico paciente. Rev Cubana Salud Pública 2006;32(4) 
1. González Menéndez R. La Psicología en el campo de la salud y la enfermedad. La Habana: Editorial Científico Técnico;2004.
2. Hojat M, Gonella J, Nasca T, Mansiones Vergare M. Physician Empathy: definition components, measurement and the relationship to gender and specialty. IS J Psychiatry. 2002;159:1563-9.
3. De Francisco A. Revista Colombiana Cardiología. 1999; 6:263-73.
4. Lain Entralgo P. La relación médico enfermo. Madrid: Revista de Occidente;1964.
5. Moreno MA. El arte y la ciencia del diagnostico. Principios seculares y problemas actuales. La Habana : Editorial Científico Técnico;2001.
6. Borroto Cruz R, Aneiros Riba R. La comunicación humana y la actuación profesional la practica clínica. Bol Ateneo Juan Cesar García. 1996;4:35-55.
7. Sox HC, Morgan WL, Neufeld VR, Sheldon GF, Tonesk X. Report of the panel of the general professional education of the physicians. Subgroup report on the clinical skills. J Med Educ. 1983;59:139-47.
8. González Menéndez R. La psicoterapia en nuestro medio: un criterio y algunas experiencias. Rev Hosp Psiq La Habana. 1984;24:167-78.
9. Beaumier A, Bordoge G, Saucier D, Turgeon J. Nature of the clinical difficulties of first year family medicine residents under direct observations. Can Med Assoc J. 1992;146:489-97.
10. Moreno Rodriguez MA. Deficiencias en la entrevista médica. Un aspecto del método clínico. Rev Cubana Med. 2000;39:106-14.
11. Burbinski B, Nasser M. Reflexiones acerca de las relaciones médico-paciente. Arch Argent Pediat. 1990;97(11):43-6.
12. Muños R, Eist H. People vs. Managed Car. Washington DC: Aliance Care;2000.
13. Lama A. La relación médico paciente y las escuelas de medicina. Rev Med Chile. 1998;126:1405-6.
14. Carrera JM. Evolución de la relación médico paciente. Buenos Aires: Universidad de Buenos Aires;2006. Disponible en: http:/www.monografías.com/trabajos16/médico-paciente.shtml.
15. Césarman E. Ser médico. México DF: Grupo Editorial Porrua;1998.