¿CÓMO REDUCIR LAS READMISIONES HOSPITALARIAS EN CIRROSIS?

Unos de las principales frustraciones a nivel médico es la necesidad de re hospitalizar a un paciente. Es un tema frustrante no sólo para el paciente, sino también para los familiares y los mismos médicos encargados de la atención del paciente. Uno de los ejemplos conocidos ocurre en pacientes operados que regresan porque la herida tiene secreción amarilla espesa y se le explica que se les infectó. Otro ejemplo es el que se operó de la cadera y regresa con falta de aire y se le detecta una embolia pulmonar. Las implicaciones de este fenómeno de readmisión hospitalaria en los 30 días después del alta son variadas y generalmente reflejan una insuficiencia del sistema de cuidados de la salud. Por un lado, la frustración y por el otro el incremento en el costo de atención, en las pérdidas de vida saludable y desde luego el incremento en la morbilidad y en la mortalidad general.

En los pacientes con cirrosis hepáticas, diversos estudios han demostrado este mismo fenómeno y por ello conviene ponerse las pilas. En un estudio del Dr. Sushil Garg de la Clínica Mayo en Rochester, así como diversos colaboradores de 5 hospitales universitarios de los EE. UU., con la metodología de revisión de expedientes clínicos de 303,346 pacientes hospitalizados, con diagnóstico primario de cirrosis, 95,298 pacientes (el 31,4%) regresaron después de haber sido dados de alta. Este valor es significativamente más alto que la media de re-admisiones a nivel nacional, por diversas condiciones, lo cual varía entre 11% y 14% para otras condiciones médicas.

Las causas de re-admisión se describen en el siguiente cuadro. 

En otro estudio, el Dr. Eric Orman y colaboradores de la Universidad de Indiana, en los EE.UU., realizaron una revisión sistemática de pacientes hospitalizados por cirrosis entre los años del 2000 al 2017, encontrando un total de 21 publicaciones al respecto, con 173,274 pacientes. Su investigación detectó un promedio de readmisión hospitalaria del 36%. 

Si bien que la complejidad de la patología de base es un factor importante, los autores destacan los siguientes factores predictores:

• Categoría de Child-Pugh, siendo los pacientes con clase funcional B o C los más propensos a regresar.
• Presencia de comorbilidades, es decir diabetes, insuficiencia renal o cardíaca asociadas.
• Infecciones graves concurrentes.
• Cáncer y desnutrición asociadas. 

Si bien estas causas son lógicas y claramente entendibles, su prevención o solución resultan difíciles de modificar o controlar, pero desde luego que siempre deben ser consideradas.

OTRAS CAUSAS DE READMISIÓN HOSPITALARIA 

De acuerdo con la experiencia del que escribe este artículo también existen otros motivos de regreso a hospitalización que no dependen de la gravedad o complejidad del paciente y que ameritan consideración:

1. Saturación de hospitales.

2. Diagnóstico erróneo por valoración insuficiente del paciente. 

3. Infravaloración de la gravedad del paciente.

4. Falta de atención al factor nutricional.

5. Insuficiente participación del mismo paciente con desapego en alimentación, ejercicio y toma de medicamentos.

6. Falta de entendimiento de los familiares sobre el grado de cuidados requeridos por el paciente.

7. Desarticulación entre los servicios de Urgencias, áreas de hospitalización y áreas de consulta ambulatoria.

8. Saturación de servicios auxiliares de diagnóstico.

9. Intervalos largos entre consulta y consulta.

10. Variaciones en el personal de atención médica al mismo paciente, sin adecuada continuidad a través de un buen expediente clínico.

11. Omisión de la exploración física como parte de la consulta médica.

12. Variabilidad en el abasto de medicamentos, fundamental al momento en que el paciente es dado de alta. 

Cada uno de estos factores amerita una reflexión serena y cuidadosa que evite buscar culpables y se oriente a activar medidas de corrección inmediata por parte de todos los actores involucrados.

ENFOQUE A LA CAUSA RAIZ

Para algunos autores, como el Dr. Arpan Patel y colaboradores, de la Escuela de Medicina de la Universidad de UCLA, en los EE.UU., también pueden activarse las siguientes opciones:

• Orientarse a la causa raíz del problema.
• Ofrecer cuidados médicos de alta calidad.
• Activar una lista de pendientes resueltos antes de dar de alta.
• Garantizar Inter consultas con los especialistas de Gastroenterología y Hepatología durante la estancia del paciente en cuidados hospitalarios.
• Manejo multidisciplinario coordinado, entre las áreas hospitalarias y las consultas ambulatorias. 

La aplicación de estas estrategias ha demostrado reducir las readmisiones hasta un 40%, de acuerdo a la experiencia del Dr. Elliott Tapper y colaboradores, del Hospital Bet Israel, de la Universidad de Harvard, en los EEUU

Sin duda, la correcta atención a estos factores puede ayudar a reducir el problema de las readmisiones hospitalarias que tanta frustración y dolor produce a los pacientes.  

Más que buscar culpables, el conocimiento de estos factores nos debe activar a todos para buscar alternativas de actualización de la educación a profesionales de la salud, mejora y ampliación de los servicios por parte de los administradores de la salud y desde luego mayor involucramiento por parte de los pacientes, familiares y amigos. 

Referencias:

1. Garg SK, Goyal H, Obaitan I, et al. Incidence and predictors of 30-day hospital readmissions for liver cirrhosis: insights from the United States National Readmissions Database. Ann Transl Med 2021;9:1052.

2. Orman ES, Ghabril M, Emmett TW, et al. Hospital Readmissions in Patients with Cirrhosis: A Systematic Review. J Hosp Med 2018.

3. Patel A, Koola JD, Matheny ME. Reducing readmissions in patients with cirrhosis: the time to act is now. Ann Transl Med. 2021 Nov;9(22):1637.

4. Tapper EB, Finkelstein D, Mittleman MA, et al. A Quality Improvement Initiative Reduces 30-Day Rate of Readmission for Patients With Cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2016;14:753-9.