PACIENTES A NO OLVIDAR, DE ACUERDO A LA MÍSTICA DEL MAESTRO SALVADOR ZUBIRÁN

 

Los médicos adquirimos compromisos con los pacientes y desde luego con algunos más que otros. Yo guardo un profundo agradecimiento por la capacitación que he recibido en mi país. Una buena parte de lo que he aprendido se lo debo a mis pacientes, desde que era estudiante en la Facutad de Medicina de la UNAM y en todo el tiempo que pase en mis pràcticas comunitarias, centros de salud, maternidades, hospitales y tres de sus Institutos Nacionales (Pediatrìa, Cancerologìa y Nutrición). En ese último me quedé 20 años de mi vida (1981-2000). Allí aprendí la Anatomía Patológica, la Medicina Interna y la Hepato-Gastroenterología. He sido becario de la UNAM, del CONACYT, de la iniciativa privada (Instituto Chinoín, Laboratorios Columbia), del gobierno de Francia y me he beneficiado de fundaciones internacionales y nacionales que me han permitido completar mis estudios en el extranjero (Paris y en Barcelona) y luego repatriarme, con el apoyo mismo del CONACYT y de FUNSALUD. Crecí con los aromas y el sudor de la ciencia y fui profesor e investigador nacional. Con todos mis sentidos encendidos, he conocido miles de rostros, mentes y cuerpos enfermos. Descubrí que, allí oculto entre las facies de dolor, las deformidades anatómicas y las torcidas alteraciones bioquímicas, se esconden los signos y los síntomas que permiten el buen diagnóstico de una  enfermedad. He vivido escenarios sencillos y complejos y sin duda mi cerebro se ha impregnado de las distintas imágenes del sufrimiento físico y mental. Algunos sufren más que otros, pero sin duda los rostros de la enfermedad siempre son un gran reto.

Por cierto, esta larga pero enriquecedora formación de médico, en mayor o en menor medida, lo he visto plasmada en la vida de muchos de mis maestros, de compañeros de generación y de algunos de mis alumnos. Sin duda, la avidez por el conocimiento, de los seres humanos, se expresa de mil maneras. Afortunadamente he tenido muy buenos amigos que me han recordado la importancia de perseverar y a grandes maestros que me enseñaron el arte de reflexionar. A uno de ellos, al maestro Salvador Zubirán, le debemos el concepto de la mística en la atención a los pacientes, y por ello resumo a continuación parte de sus preceptos:

•  Entregar el pensamiento y la acción sin límites de tiempo y esfuerzo.
• Imprimir profundo sentido humano a la atención de los enfermos.
• Mantener permanente apego a la más estricta ética profesional.
• Procurar que el esfuerzo que cada quien realiza contribuya a la solución de los problemas nacionales de salud.
• Conservar a lo largo de la vida el apego a todos los principios enunciados.

Con esas enseñanzas debo confensar, que en mi relación con mis pacientes, soy lento. Voy despacio y en general les dedico mucho tiempo. Confieso que doy un poco más de prioridad a los buscan entender su enfermedad y están dispuestos a implementar cambios en su estilo de vida. A los que son de primera vez, les interrogo de forma muy completa, escucho sus síntomas y los exploro meticulosamente, como lo aprendí de compañeros-maestros. Al final, tengo una idea bastante clara de su entorno familiar, de sus hábitos personales de salud y de sus enfermedades previas. Cuando termino de revisar toda la información que me traen casi siempre puedo emitir un diagnóstico y aplico algoritmos simples para conocer su pronóstico. Luego, dedico un poco más de tiempo a explicarles su enfermedad, los estudios que habrá que completar y la terapia por iniciar. Al final, soy capaz de conocer los tipos de pacientes que requieren cuidados especiales o más dedicados.   

Aclaro, que a diferencia de mi, que laboro en la consulta ambulatoria con pacientes sencillos o bien de alta complejidad, otros colegas, lo hacen en las trincheras de la Medicina de Urgencias, de la Cirugía, de la Radiologìa Intervensionista y requieren manejo hospitalario con otros criterios de prioridad o complejidad. El escenario donde laboro tiene más de Medicina Preventiva. El otro escenario es más bien la Medicina Reparativa o Curativa. Aunque aún atiendo a pacientes en urgencias u hospitalización, confieso que me agrada más la medicina con enfoque preventivo y educativo. De hecho, la medicina ambulatoria representa más del 90% de las necesidades de atención y cuidado del ser humano. Lo ideal es prevenir que el paciente llegue a los hospitales. La medicina ambulatoria que yo practico es moderna, con acceso inmediato al laboratorio convencional o al especializado o bien al diagnóstico por imagen y con consultas en modalidad presencial o virtual, sin papel, con expediente electrónico y tableros dinámicos de resultados, accesibles al médico y al paciente.  

Gracias a esta visión del ideal del cuidado en salud, a continuación menciono diversos ejemplos de pacientes ambulatorios con padecimientos de alto riesgo y alta complejidad, los cuales no deben ser descuidados en hospitales de Alta Especialidad.

• Pacientes con Hepatopatías de fase aguda e indicadores de gravedad. Por ejemplo algunas formas de hepatitis virales, medicamentosas, por alcohol o por auto-inmunidad.
• Pacientes con hepatopatías en fase crónica y alto riesgo de descompensación, por ejemplo cirrosis con varices grandes, con hemorragia reciente, con ascitis a tensión o refractaria a diuréticos o bien con encefalopatía (trastorno de la orientación por acumulo de toxinas como el amonio o por niveles bajo de sodio, llamado hiponatremia) o con sepsis.  
• Pacientes con trasplante hepático, particularmente aquellos en su primer año y con cuadros de descompensación.
• Pacientes con enfermedad acido-péptica complicada con hemorragia digestiva.
• Pacientes con cuadros agudos de colecistitis biliar y/o pancreatitis aguda.
• Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (CUCI y Crohn) que reciben fármacos biológicos o inmuno-supresores. 
• Pacientes con Diabetes Mellitus en fase aguda y riesgo alto de descompensación por ceto-acidosis o coma hiper-osmolar.
• Pacientes con Diabetes Mellitus y mal control a pesar de dosis altas de hipoglucemiantes orales o insulina y por lo tanto con mayor riesgo de ceguera, nefropatía, cardiopatía y hepatopatía. (Si eres diabético bien controlado con medicamentos orales y/o insulina, no eres de riesgo elevado). 
• Pacientes con nefropatías agudas y/o crónicas con riesgo de progresar a la insuficiencia renal.
• Pacientes con nefropatía crónica en programas de dialisis (peritoneal y hemodiálisis).
• Pacientes con trasplante renal.
• Pacientes con cardiopatías (hipertensiva, arterioesclerótica o mixta) con alto riesgo de progresar al infarto, a los trastornos complejos del ritmo o a la insuficiencia cardiaca.
• Pacientes con padecimietos respiratorios agudos (crisis de asma) o crónicos (EPOC, Enfisema y Fibrosis Pulmonar, entre otros)
• Pacientes con enfermedades reumáticas agudas y/o crónicas que requieren fármacos inmunosupresores y/o biológicos.
• Pacientes con alto riesgo de cáncer y que se encuentre en fase de diagnóstico y tratamiento recientes.
• Pacientes con larga espera para iniciar tratamiento (por ejemplo contra la Hepatitis C) o para que se le realicen procedimientos quirúrgicos electivos, pero a la vez prioritarios para evitar riesgos de descompensación.

De todos estos escenarios, es posible que algunos puedan esperar. Pero, el gran problema a considerar es que el Sistema de Salud Nacional imparte alrededor de 60 millones de consultas por año. Tal vez un 80% de ellas puedan esperar, pero la mayor parte de los ejemplos de pacientes que enuncié, no conviene esperar, ya que son pacientes de alto riesgo y alta complejidad. En casi todos ellos se requiere activar estudios de control y ajuste de tratamiento. Y cuando hablo de tratamiento, no me refiero solo a medicamentos, sino también a estrategias nutricionales, de ejercicio y de terapia de la mente. 

A pesar de las espeluznantes cifras mundiales de pacientes afectados por la infección por el virus COVID-19, también existen docenas de miles de pacientes con enfermedades en alto riesgo y alta complejidad. Estos pacientes también requieren cuidados de seguridad, calidad y prioridad. 

En fin, son tantos y tantos tipos de pacientes necesitados de atención, que es casi imposible imaginar que se cancele el 100 por ciento de las camas y de las consultas de hospitales de Alta Especialidad. Desde luego que la respuesta es simple: "para protegerlos de enfermar por el COVID-19. Sin embargo, también hay otras prioridades y verdades que no se deben ocultar. De hecho, existe una responsabilidad médica en caso de permitir que los pacientes con enfermedades de alto riesgo y alta complejidad puedan empeorar. Es bien cierto que muchos pueden esperar pero otros, al esperar, pueden empeorar. Ocultar la verdad es mentir sobre los riesgos de otras enfermedades.      

Entonces, he aquí algunas preguntas incómodas o politicamente incorrectas, que debemos intentar contestar:

• ¿Qué hospitales público y/o privado atienden en un ambiente "Hospital Libre de Infección por COVID-19", a pacientes de alto riesgo y con enfermedades de alta complejidad, de acuerdo a cada uno de los sub-sistemas de salud gubernamental?
• ¿Qué convenios tienen las instituciones públicas de alta especialidad que en la actualidad son COVID-19, para garantizar la atención de sus pacientes de alto riesgo y complejidad en otras instituciones públicas o privadas? 
• ¿Cuáles son los Centros de Trasplante que pueden seguir operando en condiciones seguras para los pacientes y con el fin de evitar fallecimientos innecesarios?
• ¿Qué clínicas y hospitales públicos o privados disponen de plataformas seguras para el acceso a expedientes médicos electrónicos que permita garantizar la continuidad de la atención, a través del modo-virtual en teleconsultas o video-consultas? 
• Además del simple cierre de las consultas de especialidad, ¿Cuáles son los protocolos de atención ambulatoria a pacientes con alto riesgo y alta complejidad, qiue les permita ser atendidos de manera segura, por sus médicos especialistas que ya los conocen o acceder a ellos por primera vez?. 
• ¿En qué momento los doctores en Epidemiología (expertos en la salud de las pobaciones), incluirán en sus propuestas de atención de seguridad, calidad y equidad a los doctores Especialistas  (expertos en la atención de los individuos) para sumar esfuerzos y evitar mayor mortandad por todos las otras epidemias que continuan activas con la pandemia del COVID-19 ?. 

Uno de los muchos mensajes del filósofo e intelectual Yuval Harari destaca que "el poder está en manos de los que controlan los algoritmos" y que las civilizaciones se polarizarán entre una pequeña elite que todo lo tiene y una enorme masa de personas sin protección. Suena como una terrible profecía, pero así ha sido siempre la humanidad. Al final, para hacer el negocio se requerira una enorme masa de compradores, ignorantes o ilustrados, pero convencidos de la importancia de ese bien material. Por ello, es buen momento para cuestionar los cimientos de nuestro sistema de atención en salud, a nivel poblacional y a nivel individual, tal vez demasiado enfocado a la medicina curativa-reparativa y tan poco capacitada en la opción preventiva-educativa, pero muy bien equipada en sistemas de telemedicina, expediente electrónico, tableros de control y algoritmos de riesgo.

Por otro lado, Michel Serres, el filósofo francés, menciona que ha nacido un nuevo ser humano que el bautiza como Pulgarcita ("petite poucette", en francés) por su facilidad para transmitir mensajes con el pulgar en el teléfono, tabletas y laptops. Sin duda, una bella analogía que nos recuerda la urgente necesidad de transición a las nuevas tecnologías, para todos los mexicanos, no solo para una pequeña elite. La generación Pulgarcita tendrá que reinventar una forma de vivir juntos, instituciones públicas y privadas, con sus diferentes formas de ser y conocer.

Para concluir, nuestra epoca necesita más heroes de la salud, no solo doctores de la medicina sino doctores de otras áreas del conocimiento (diseñadores, informáticos, economistas, administradores) interesados en ese bien preciado llamado la salud de los seres humanos.  Sin duda necesitamos identificar mucho más preguntas por formular y respuestas por resolver. Por ello, no debemos permanecer a la espera de que la verdad llegue a nosotros sin preguntar. A cada médico (en su área de preparación) y a cada paciente (en su enfermedad) nos corresponde reflexionar y activar medidas para evitar que esta situación no pueda empeorar.

Reflexión final: 

En los tiempos del COVID-19, muchos piensan que las autoridades nos mienten, sobre todo si son buenas noticias. Otros piensan que es mejor exagerar, aunque implique simular que se sabe la verdad, para cumplir con el dicho de prevenir vale más que lamentar. Otros piensan que se nos miente por nuestro bien, o para ocultar la lúgubre verdad y a cambio se nos entrega una dulce máscara llamada mentira. Se nos dice que a veces la verdad suele ser tan dolorosa que conviene más ocultarla, por piedad, para que al buscador al descubrila no le resulte tan desgarradoramente lastimosa. Se crean claves, se inventan acertijos, se le esconde en agujeros y se construyen incómodos senderos para evitar que alguien se acerque y se deslumbre con su blanca luz. Pero en el fondo, el que miente sabe que adquiere un compromiso y a la vez su subconsciente sabe que es responsable moral de transgreder la realidad por más que encuentre justificantes para esa deformidad. La verdadera verdad huele igual de sospechosa como la irremediable mentira. Sin querer posicionarse como sabeloto, todos sabemos que hay algo que nos corresponde hacer. Bueno, pues manos a la obra.

Dr. Jorge Luis Poo, convencido del ArteDecuidArte