MELATONINA PARA LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO EN ETAPA TEMPRANA DE LA CIRROSIS

 

La alteración del sueño, el sueño insatisfactorio y los patrones de sueño alterados son comunes entre los pacientes con cirrosis. Hasta 40 a 50% de los pacientes con cirrosis informan un sueño deficiente e insatisfactorio. La reducción del sueño se asocia con problemas psicológicos, que pueden provocar ansiedad y depresión y una mala calidad de vida. También puede tener efectos de amplio alcance en los sistemas cardiovascular, endocrino, inmunológico y nervioso, con un impacto socioeconómico significativo.

La latencia prolongada del sueño, la duración y la calidad del sueño reducidas, la somnolencia diurna y el despertar frecuente durante el sueño son trastornos frecuentes del sueño en pacientes con cirrosis. Un estudio de casos y controles que utilizó la evaluación polisomnográfica (registro de la actividad cerebral, de la respiración, del ritmo cardiaco, de la actividad muscular y de los niveles de oxígeno en la sangre mientras se duerme) de pacientes con cirrosis y voluntarios sanos mostró una reducción de la eficiencia del sueño en el 73% de los pacientes con cirrosis; el tiempo medio para conciliar el sueño (latencia del sueño) fue de 151 min en pacientes con cirrosis en comparación con 90 min en adultos sanos.

La alteración del ciclo sueño-vigilia es una de las primeras manifestaciones de la encefalopatía hepática que produce insomnio nocturno y somnolencia diurna. Estos trastornos son significativamente más comunes en pacientes con cirrosis avanzada (Child-Turcotte-Pugh [CTP] C) en comparación con pacientes con cirrosis CTP A y B. Sin embargo en pacientes en etapa compensada, en quienes se ha descartado encefalopatía hepática mínima se ha reportado frecuentemente trastornos para dormir.

El mecanismo exacto de los trastornos del sueño en pacientes con cirrosis es poco conocido. Se sabe que los pacientes con cirrosis tienen un ritmo circadiano alterado de secreción de melatonina sérica, donde los niveles plasmáticos máximos se alcanzan más tarde que en adultos sanos normales. Además, el metabolismo hepático de la melatonina está disminuido en pacientes con cirrosis, y el nivel basal de melatonina es más alto y la supresión de la melatonina a la luz se reduce.

La melatonina es una hormona presente en el cuerpo que afecta el sueño. La producción y liberación de melatonina en el cerebro se relaciona con la hora del día: aumenta cuando está oscuro y disminuye cuando hay luz. También está disponible como suplemento, en general, como una tableta que se toma por vía oral. 

El equipo de investigadores encabezado por el Dr Arjuna P De Silva, de la Facultad de Medicina de SriLanka decidieron realizar este estudio con melatonina en pacientes con trastorno del sueño y cirrosis compensada.

Objetivo:
Investigar la seguridad y eficacia de la melatonina para los trastornos del sueño en pacientes con cirrosis en etapa temprana (CTP A y B).

Método:
Este es un ensayo clínico cruzado, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y de un solo centro, se aleatorizó a pacientes con cirrosis en estadio temprano (Child-Turcotte-Pugh [CTP] clase A o B) con trastorno del sueño, sin encefalopatía hepática a placebo o 3 mg de melatonina durante 2 semanas. Después de 2 semanas, los pacientes recibieron un período de descanso de 1 semana y pasaron a la melatonina o placebo durante 2 semanas más. El índice de calidad del sueño de Pittsburgh (PSQI) y la escala de somnolencia de Epworth (ESS) se utilizaron para medir la calidad del sueño y la somnolencia diurna, respectivamente. El análisis de los resultados se basó en la intención a tratar y se utilizaron modelos lineales de efectos mixtos para evaluar el efecto de la melatonina.

 Resultados:
Se reclutaron 71 pacientes (edad media: 61,9 años, varones: 46 [64,8%] y CTP Clase A = 52 [73,2%] y Clase B = 19 [26,8%]). Sesenta pacientes completaron el estudio. Dos pacientes abandonaron debido a eventos adversos. Nueve pacientes se perdieron durante el seguimiento. Los pacientes que recibieron melatonina tuvieron un PSQI y ESS significativamente más bajos en comparación con las puntuaciones de pretratamiento (P <0,001) y post-placebo (P <0,001). La incidencia de eventos adversos fue similar (dos de dolor abdominal, uno de dolor de cabeza y uno de mareos) en ambos grupos.

Conclusiones:
La melatonina parece segura y eficaz para su uso en pacientes con trastorno del sueño en cirrosis en estadio temprano a corto plazo.

 Comentarios:
El presente estudio proporciona evidencia de una alternativa segura y eficaz para los trastornos del suelo en la cirrosis en etapa temprana, aunque no se puede comentar sobre el uso de melatonina en cirrosis avanzada o en pacientes con antecedentes de encefalopatía hepática manifiesta ya que estos grupos de pacientes fueron excluidos de el estudio. En el momento del reclutamiento, varios de los pacientes estaban tomando lactulosa para el tratamiento del estreñimiento y a algunos se les había administrado rifaximina aunque no tenían antecedentes de encefalopatía manifiesta.

Los autores del artículo comentan que no pudieron determinar el motivo del abandono en los pacientes que no completaron el estudio, aunque muy probablemente se debió a razones logísticas en las que los participantes no pudieron cumplir con el protocolo de seguimiento. Además señalan que los efectos de la melatonina se evaluaron solo a corto plazo.

Los resultados del estudio muestran que melatonina parece segura y eficaz como sedante en pacientes con cirrosis CTP clases A y B con trastorno del sueño a corto plazo. Este hallazgo puede tener aplicaciones clínicas en el tratamiento integral de pacientes con cirrosis. Sin embargo, se requieren estudios más amplios para evaluar la eficacia y seguridad de la melatonina a largo plazo y en las últimas etapas de la cirrosis antes de poder recomendar su uso clínico.

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que se ha descrito que 30 al 70% de los pacientes con cirrosis y hepatopatías crónicas en fases pre-cirróticas sufren de algun grado de trastorno del sueño. Si bien que las causas son múltiples, debe considerarse el realizar un buen diagnóstico de encefalopatía hepática ya que en esos casos las medidas anti-amonio han resultado eficaces, ya sea con lactulosa, con rifaximina o bien con L-ornitin L-aspartato. Existen muchos factores que inducen el trastorno del sueño, uno de ellos la utilización de diuréticos por lo cual debe preferirse su prescripción por la mañana. Aún así existe un grupo de paciente que no lograr un buen sueño y en los cuales no existe un factor claro que lo explique. Por ello, siempre se han buscado opciones farmacológicas que no generen complicaciones relacionadas con la reducción en la eliminación de sus metabolitos. Por eso, este estudio resulta interesante ya que la Melatonina, es considerada como una hormona reguladora de los ciclos de sueño-vigilia, que no produce dependencia, con bajos efectos secundarios y  con una eficacia conocida para insomnio, jet lag y en el sueño retrasado. Sin duda este estudio genera confianza para su prescripción en algunos pacientes con cirrosis sin encefalopatía y sin otros factores que expliquen su imsomnio. Si eres paciente, recuerda comentar con tu médico de confianza y no automedicarte. 

Referencias:
1. De Silva AP, Niriella MA, Ediriweera DS, et al. Low-dose melatonin for sleep disturbances in early-stage cirrhosis: A randomized, placebo-controlled, cross-over trial. J Gastro Hepatol 2020;4(4):749-756. Published 2020 May 18.

2. Teodoro VV, Júnior MAB, Lucchesi LM et al. Polysomnographic sleep aspects in liver cirrhosis: a case control study. World J. Gastroenterol. 2013; 19: 3433–8.

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas