SALUD ÓSEA EN LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES HEPÁTICAS

 

El mecanismo de la osteoporosis en las enfermedades hepáticas crónicas varía según la etiología, pero en la cirrosis y la enfermedad hepática colestásica se debe principalmente a la disminución de la formación de hueso, que difiere del aumento de la degradación ósea que se observa en la osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas. Los efectos tóxicos directos del hierro y el alcohol influyen en la hemocromatosis y la hepatopatía alcohólica, respectivamente. También se ha propuesto que la inflamación crónica medie la enfermedad ósea en la hepatitis viral y la enfermedad del hígado graso metabólico. Algunos de los medicamentos usados para el tratamiento de la enfermedad hepática, pueden tener repercusiones en el metabolismo óseo, los esteroides merecen especial mención por la frecuencia de su empleo en hepatitis autoinmune en particular; los efectos deletereos en el hueso son dosis y tiempo dependientes donde el mayor riesgo se tiene con aquellos usuarios de dosis mayor >5 mg/dia o con dosis acumuladas >1gr, quienes tienen riesgo de fracturas.

Independientemente de la etiología, la cirrosis en sí es un factor de riesgo bien establecido para la osteoporosis con una prevalencia que varía entre el 20% y el 43%. La prevalencia de fracturas en pacientes en espera de trasplante de hígado oscila entre el 7% y el 33%. Después del trasplante, la mayoría de los pacientes experimentan una disminución adicional de la densidad ósea del 8% al 18% en los primeros 36 meses posteriores al trasplante con una incidencia muy alta de fracturas (20-38%) en el primer año posterior al trasplante. Sin embargo, después de 1 año, la densidad ósea vuelve a los valores iniciales previos al trasplante y puede mejorar incluso en la enfermedad hepática colestásica.

Se debe sospechar de osteoporosis y evaluar la realización de una Densitometría ósea en los pacientes con enfermedad hepática crónica, teniendo en cuenta los factores de riesgo generales para la población y los específicos de la hepatopatía, como:

• Edad avanzada
• Consumo crónico de alcohol
• Tabaquismo
• Índice de masa corporal inferior a 19kg/m²
• Antecedente de fractura personal y en familiares de primer grado
• Hipogonadismo en varones
• Menopausia precoz
• Tratamiento con esteroides

Si hay situaciones clínicas asociadas con una pérdida rápida de masa ósea, es recomendable que se repita la densitometría ósea en el intervalo de un año. En otras situaciones, sería recomendable un seguimiento con densitometría cada 2 o 3 años.

Se recomienda dejar de consumir tabaco y alcohol, la actividad física tanto como sea posible, sobre todo con ejercicios dirigidos a mejorar la mecánica de la columna vertebral. Además, es aconsejable una dieta equilibrada, ya que los pacientes con enfermedad hepática avanzada con frecuencia tienen poco apetito y están desnutridos.

Las recomendaciones generales para la ingesta diaria de calcio y vitamina D en la dieta en poblaciones de riesgo son 1200 mg y 800 UI al día, respectivamente. Los pacientes con cirrosis, desnutrición y disminución del apetito pueden requerir suplementos para lograr estos objetivos. Los pacientes que reciben tratamiento con Tenofovir para la hepatitis B deben cambiarse a tenofovir alafenamida, cuya estabilidad mejorada permite reducir la toxicidad ósea.

Todos los pacientes que se les diagnostica osteoporosis, deben recibir tratamiento inmediato, siendo la principal intervención médica en la enfermedad hepática crónica los bisfosfonatos como: Alendronato, Ibandronato, Pamidronato y Zoledronato. Sin embargo, no se ha demostrado que ningún tratamiento reduzca el riesgo de fracturas en estos pacientes, aunque los bifosfonatos pueden mejorar la densidad ósea en la Colangitis Biliar Primaria y después del trasplante hepático.

Todavía no hay información suficiente sobre otras alternativas de tratamiento como la terapia hormonal y el Raloxifeno, por lo que se necesitan más estudios a futuro que exploren nuevas opciones terapéuticas.

Referencias:

1. Journal of Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health, vol. 23, no. 2, 212_222, 2020

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas