ENFERMEDADES HEPÁTICAS EN EL EMBARAZO

 

Se producen varios cambios fisiológicos a lo largo del embarazo para mantener el crecimiento y desarrollo del feto. Esto puede conducir a cambios esperados en algunos hallazgos de laboratorio, que incluyen modificaciones mínimas o leves en las transaminasas hepáticas y elevaciones en los niveles de fosfatasa alcalina. A pesar de estos hallazgos, hay una incidencia de 3 a 5% de anomalías de las enzimas hepáticas durante el embarazo. Debido a la necesidad de considerar la salud de la madre y el feto, se deben tener en cuenta una serie de consideraciones especiales en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos hepáticos durante el embarazo.

 

Las enfermedades hepáticas que son exclusivas del embarazo incluyen:

La hiperemesis gravídica; por lo general se presenta en el primer trimestre y se resuelve en la vigésima semana de gestación. Se presenta en alrededor de 0.3% a 2% de los embarazos, se presenta como náuseas y vómitos intratables con deshidratación posterior, pérdida de peso, desequilibrio electrolítico y deficiencia nutricional. La afectación hepática se observa en 50 a 60% de las pacientes que se caracteriza por elevaciones leves de las transaminasas. El tratamiento implica la administración de líquidos por vía intravenosa, terapia antiemética y suplementos de vitaminas y minerales.

 Los trastornos hipertensivos del embarazo que afectan al hígado incluyen.

• La preeclampsia se observa en alrededor del 3% al 5% de los embarazos y se define por la presencia de hipertensión de nueva aparición con una presión arterial sistólica de ≥140 mm Hg y una presión arterial diastólica de ≥90 mm Hg medida en al menos dos ocasiones y proteinuria de más de 300 mg / día.
• La eclampsia ocurre en aproximadamente el 1.4% de los embarazos; se define por el desarrollo de convulsiones generalizadas durante la preeclampsia.
• El síndrome HELLP ocurre en 0,2% a 0,6% de los embarazos y complica entre 10% y 20% de los casos de preelampsia /eclampsia, consiste en destrucción de lo glóbulos rojos, aumento enzimas hepáticas y disminución de las plaquetas, es una de las complicaciones maternas y fetales más graves durante el embarazo.

La única terapia curativa para la preeclampsia / eclampsia y el síndrome HELLP es inducir el parto del bebé.

La colestasis intrahepática del embarazo por lo general, se presenta en el segundo o tercer trimestre del embarazo, la prevalencia es del 0,1% al 2%. El síntoma clásico es el prurito o comezón, pero también se han observado dolor epigástrico, fatiga, anorexia e ictericia.El hallazgo de laboratorio típico es una elevación de los niveles de ácidos biliares. Los niveles de AST y ALT varían de niveles normales a 10 a 20 veces lo normal. El tratamiento recomendado ha sido el ácido ursodesoxicólico a una dosis de 10-15 mg/kg / día.

Hígado graso agudo del embarazo es un trastorno poco común que ocurre en aproximadamente 1: 7,000 a 1: 15,000 embarazos. Típicamente ocurre en el tercer trimestre, involucra el depósito de grasa microvesicular materna en el hígado que conduce a la descompensación hepática con potencial de falla hepática. La mortalidad materna es del 10% al 15% y la mortalidad fetal es de hasta el 20%. Se requiere inducir trabajo de parto y en las pacientes que desarrollan falla hepática necesitan con urgencia trasplante hepático.

 Enfermedades que conciden en el embarazo:

Hepatitis B
La presentación clínica de la infección por el virus de la hepatitis B (VHB) durante el embarazo es similar a la evolución de la infección por el VHB de la población en general.La transmisión de madre a hijo y la adquisición de la infección por el VHB en la primera infancia son modos de transmisión es del 50%. La inmunoprofilaxis consiste en la administración de inmunoglobulina contra la hepatitis B y la vacunación es dentro de las primeras 12 horas después del nacimiento y posterior administración programada de la vacuna contra la hepatitis B a los 1-2 meses de edad y nuevamente a los 6 meses de edad.

Se recomienda la terapia antiviral para las madres con niveles de ADN del VHB superiores a 200.000 UI / ml. El tenofovir es una terapia antiviral preferida debido a su potencia y menor probabilidad de resistencia. La lactancia materna no está contraindicada en los casos en que se haya administrado inmunoprofilaxis.

Hepatitis C
El desarrollo de la infección por VHC son similares a población en general. No existe inmunoprofilaxis contra el VHC. La terapia actual contra el VHC consiste en los antivirales de acción directa, para los que faltan datos de seguridad en el embarazo y la lactancia. Sin embargo, los datos presentados recientemente sobre un estudio de fase 1 de ledipasvir / sofosbuvir en mujeres que estaban embarazadas y tenían infección por el VHC demostraron el logro de cargas virales del VHC rápidamente indetectables durante el embarazo y una respuesta virológica sostenida sin eventos adversos significativos.

Hepatitis autoinmune
La actividad de la hepatitis autoinmune es variable en mujeres embarazadas. Los brotes se pueden observar durante el embarazo en el 20% de las mujeres embarazadas y pueden ocurrir después del parto en el 30% al 50%. Debido al potencial de resultados de salud negativos asociados con los brotes antes y después del parto, es importante que la actividad de esta enfermedad sea monitoreada de cerca y esté bien controlada antes y durante el embarazo y en el período posparto temprano. El tratamiento estándar consiste en corticosteroides y azatioprina.

Hígado graso metabólico
Se estima que la incidencia de hígado graso metabólico en mujeres en edad fértil es del 10%. Los datos han demostrado que la evidencia ecográfica de esteatosis hepática en el embarazo predice el desarrollo de diabetes mellitus gestacional, intolerancia a la glucosa y alteración del ayuno de glucosa. Los resultados obstétricos adversos, que incluyen mayores probabilidades de preeclampsia, cesárea, parto prematuro y bajo peso al nacer, se asocian con hígado graso metabólico en mujeres embarazadas.

Cirrosis / Hipertensión Portal
Se ha informado que el embarazo en la cirrosis ocurre a una tasa de 45 casos de cirrosis por cada 100.000 mujeres en edad fértil. Entre las complicaciones obstétricas notificadas en mujeres embarazadas se incluyen mayores tasas de bajo peso al nacer, desprendimiento de placenta, parto prematuro y cesárea. La endoscopia como prueba de detección de varices se recomienda en mujeres con cirrosis que están embarazadas y debe realizarse durante el segundo trimestre porque la formación de los órganos del bebé ya se ha producido en esa etapa del embarazo. El manejo de las várices durante el embarazo es similar al manejo de las várices en pacientes que no están embarazadas.

De acuerdo al Dr. Alvaro Peña, Ginecologo educador y profesor desde hace varios años de AULA EDUCATIVA AMHIGO, de todos los padecimientos arriba mencionados, conviene destacar al Sindrome de HELLP, por sus siglas en inglés, que consiste en hemólisis, aumento de enzimas hepáticas y trombocitopenia, que es una de las complicaciones maternas y fetales más graves durante el embarazo. El 10% de los embarazos complicados con preeclampsia severa o eclampsia se afectan por este síndrome que puede presentarse desde la mitad del segundo trimestre hasta varios días posparto. Aproximadamente un tercio de los pacientes van a desarrollar sus primeras manifestaciones hasta varios días posparto. De los dos tercios de mujeres que son diagnosticadas con Sìndrome HELPP en el anteparto, el 10% se presentan antes de las 27 semanas, el 20% luego de las 37 semanas y el 70% ocurren entre las 27 y 37 semanas de gestación. La mortalidad materna ha sido reportada en un 24% y la perinatal en un 30-40%. El diagnóstico y manejo temprano resulta un gran reto para los profesionales en Obstetricia, debido principalmente a la falta de signos y síntomas específicos, lo cual retarda el adecuado manejo de ésta patología si no se diagnostica adecuadamente desde sus inicios. Con el fin de reducir la elevada morbi-mortalidad, el tratamiento debe quedar en manos de médicos especializados en Obstetricia, en instalaciones que dispongan de Banco de Sangre, Unidad de Neonatología y Unidad de Cuidados Intensivos y no solo en clínicas generales con bajo equipamiento y poca experiencia en el tema.

Referencias:

1. Brady CW. Liver Disease in Pregnancy: What's New. Hepatol Commun. 2020;4(2):145-156. Published 2020 Jan 6.

2. Pritchard JA, Weisman R, Ratnoff OD, Vosburgh GJ. Intravascular hemolysis, trombocytopenia, and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med 1954; 250:89-

3. Sibai, B. HELLP Syndrome. Clin Obstet Gynecol.1999; 42:381-389

Artículo de Divulgación revisado y adaptado por el Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, miembro del Comité Editorial de tu portal AMHIGO y fundador del Grupo Mexicano para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas