LA HIDROXICLOROQUINA NO RESULTÓ EFICAZ CONTRA EL COVID-19

Segun la Organización Mundial de la Salud (OMS), no existe un tratamiento específico que haya demostrado ser contundentemente eficaz contra el COVID-19, además de las medidas terapéuticas que se consideran estandar de manejo en los centros hospitalarios y todos los cuidados que se imparten en las diferentes Unidades de Terapia Intensiva del mundo. En el combate contra el COVID-19, existen 4 estrategias que se han considerado prioritarias para su evalaución a nivel internacional:

• Hidroxicloroquina y la cloroquina, utilizado actualmente contra la malaria y la Artritis Reumatoide.
• Remdesivir, un antiviral utilizado previamente (sin éxito) contra el virus Ebola y con resultados experimentales prometedores contra otras formas de infección por coronavirus. Aprobado recientemente por la FDA como el primer antiviral contra el COVID-19, con resultados bastante pobres.
• Lopinavir-Ritonavir, un farmaco utilizado para tratar el virus de la inmunodeficiencia Humana (VIH).
• Interferon beta1, farmaco utilizado en pacientes con Esclerosis Múltiple.

La hidroxicloraquina y la cloroquina han sido utilizados en pacientes con malaria y con Artritis Reumatoide. El primero de ellos parece tener menor toxicidad cardiaca que el segundo, pero en ambos, la principal preocupación es su toxicidad al corazón (prolongación del intervalo QT) lo cual puede provoca arritmias cardiacas graves. Interesantemente, el fármaco tiene propiedades antinflamatorias (inhibe moléculas involucradas en la llamada tormenta de citocinas) y además impide la replicación del COVID-19 a varios niveles. Por ello llamó la atención de médicos investigadores en China y luego en Francia que iniciaron su uso en pacientes infectados con COVOD-19 y se publicaron posibles efectos benéficos. Incluso la farmacéutica francesa SANOFI, amablemente, pero precipitadamente, emitió un comunicado mencionando que donaría 100 millones de dosis de hidroxicloroquina.   

Dado su gran facilidad de acceso y el ser una molécula de bajo costo, la FDA otorgó una autorización de "uso de emergencia" para poder ser prescrito en los EEUU en pacientes con COVID-19, el pasado mes de marzo de 2020. Por ese motivo se inició a utilizar en diversos centros hospitalarios de los EEUU. En esta ocasión les presentamos el informe del trabajo de investigación del Dr. Joshua Geleris y colaboradores, de un gran centro médico ubicado en el norte de la ciudad de Manhattan, en Nueva York, el Hospital Presbiteriano afiliado a la Universidad Columbia, en los EEUU. El estudio fue publicado el pasado 7 de mayo de 2020, en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine. 

Objetivo::evaluar si la hidroxicloroquina pudiera inducir un menor número de eventos de intubación pulmonar o de muerte.   

Metodología: Se trata de un estudio abierto, observacional. Se incluyeron pacientes con infección aguda por COVID-19, demostrata mediante prueba de RT-PCR positiva, desde el 7 de marzo al 8 de abril de 2020 y que además tuvieran enfermedad moderada a severa, definida como saturación capilar de oxígeno, en reposo, respirando al aire libre, con valores menores de 94%. Un grupo de pacientes recibió Hidroxicloroquina a la dosis de 600 mg cada 12 h, el día 1 y luego 400 mg al día por 4 días adicionales. Otro grupo de pacientes no recibio hidroxicloroquina. Todos los pacientes recibieron el estandar de manejo en el centro hospitalario. El objetivo primario del estudio fue determinar número de pacientes que requirieron intubación o bien progresaron a la muerte.

Resultados: lo más importantes se resaltas a continuación:

• Del 7 de marzo al 8 de abril, acudieron 1446 pacientes con infección por COVID-19.
• Solo 1376 sujetos cumplieron con los criterios y fueron incluídos para el análisis.
• El 58.9% de la población, 811 pacientes recibieron hidroxicloroquina por un promedio de 5 días. 
• El 41.1%, 565 pacientes no recibieron hidroxicloroquina
• Al momento del cierre de datos del estudio (25-Abr-2020), 232 pacientes habían fallecido (66 después de ser intubados), 1025 habían sido dados de alta y 119 permanecían hospitalizados (94 de ellos aún intubados). 
• En el grupo con hidroxicloroquina 262/811 (32.3%) progresaron a intubación o muerte. 
• En el grupo control, sin hidroxicloroquina, 84/565 (14.9%) progresaron a intubación o muerte.
• En el análisis crudo de datos, el riesgo de progresión a intubación o muerte en el grupo hidroxicloroquina fue de 2.37 con un intervalo de confianza al 95% de 1.84 a 3.02.
• En el análisis multifactorial de propensión al evento de interés (intubación o muerte) no se encontró diferencia entre los grupos estudiados: 1.00 (IC del 95% de 0.76–1.32).

Comentarios y conclusión: No se encontró beneficio de la administración de hidroxicloroquina a pacientes con infección por COVID-19 en acientes con enfermedad moderada a grave, definida como desaturación de oxígeno capilar a temperatura ambiente, menor del 94%. Los autores enfatizan que ete sólo es un estudio observacional y que no se diseñó como doble ciego, contra placebo, como mandan las reglas usuales de investigación farmacológica. A pesar de que hubo mas eventos de intubación y/o mortalidad en los pacientes que recibieron hidroxicloroquina, los autores comentan que de acuerdo al análisis multivariado, las tendencias no permiten decir que sirva o que no sirva. 

En conclusión, bien dicen que mucho ayuda el que no estorba. Gracias a estos 1376 sujetos participantes, se observa que la hidroxicloroquina no aporta beneficio al manejo convencional y no protege contra la intubación o la muerte.  

Volviendo a las recomendaciones de la OMS, es justo decir que además de las 4 estrategias terapéuticas que ellos mencionan y apoyan,  podríamos agregar a los corticoisteroides, al tocilizumab, el favipiravir, a la heparina y al plasma de convalescentes como opciones que estan en proceso de evaluación farmacológica y mencionados en un interesante artículo de revisión de Xu, Ong y Wang, de la Escuela de Medicina de la Universidad de Singapur.

Referencias:

1. Esfuerzo de la WHO para dar prioridad a ciertos estudios y uso de la opción de investigación llamada Solidaridad: https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/global-research-on-novel-coronavirus-2019-ncov/solidarity-clinical-trial-for-covid-19-treatments

2. Revisión conceptual del mecanismo de acción de la cloroquina. Cortegiani A, Ippolito M, Ingoglia G, Einav S. Chloroquine for COVID-19: rationale, facts, hopes. Crit Care. 2020 May 8;24(1):210.

3. Revisión de artículos a favor de la cloroquina. Cortegiani A, Ingoglia G, Ippolito M, Giarratano A, Einav S. A systematic review on the efficacy and safety of chloroquine for the treatment of COVID-19. J Crit Care. 2020.

4. Joshua Geleris, Yifei Sun, Jonathan Platt, Jason Zucker, Matthew Baldwin, George Hripcsak, Angelena Labella, Daniel Manson, Christine Kubin, Graham Barr, Magdalena E. Sobieszczyk, Neil W. Schluger. Observational Study of Hydroxychloroquine in Hospitalized Patients with Covid-19. Ne Eng J Med 2020; May 7. DOI: 10.1056/NEJMoa2012410.

5. Xinni Xu, Yew Kwang Ong and De Yun Wang. Role of adjunctive treatment strategies in COVID-19 and a review of international and national clinical guidelines. Military Medical Research (2020) 7:22.