Medicamentos o cirugía para obesidad ¿qué elegir?

Introducción

La enfermedad hepática por esteatosis metabólica (en adelante abreviado como EHEM) significa grasa excesiva en el hígado. Poco a poco, de manera silenciosa, se ha convertido en una verdadera pandemia y uno de los problemas de salud más frecuentes del siglo XXI. Su forma más avanzada, la esteato-hepatitis, no es un padecimiento inofensivo: implica inflamación activa del hígado y puede progresar con el tiempo hacia cirrosis, cáncer hepático e incluso muerte prematura. El principal motor detrás de este proceso es la obesidad, una condición en crecimiento sostenido tanto en países desarrollados como en aquellos con economías emergentes. Por eso se busca ofrecer opciones para curar esta condición. En esta artículo se habla de la opción rápida (cirugía) y la medicamentosa que suele ser más lenta en mostrar sus beneficios. En este artículo entérate cuál es la mejor opción, según los autores. 

Durante años, el manejo del hígado graso y de la esteatohepatitis (en adelante abreviado con el acrónimo NASH) se ha apoyado casi exclusivamente en recomendaciones de cambios en el estilo de vida, como dieta y ejercicio. Si bien estas medidas son fundamentales, su efectividad real a largo plazo ha sido limitada para muchas personas, lo que ha impulsado la búsqueda de estrategias terapéuticas más eficaces y sostenidas que impacten directamente en el metabolismo y, por extensión, en la salud del hígado.

En este contexto han ganado protagonismo dos enfoques terapéuticos con un fuerte respaldo científico. Por un lado, la cirugía bariátrica, una intervención diseñada para lograr una pérdida de peso profunda y sostenida, que además produce cambios metabólicos relevantes, como la mejora de la sensibilidad a la insulina y modificaciones hormonales que pueden impactar positivamente en la salud del hígado. Por otro lado, los agonistas del receptor GLP-1, medicamentos inicialmente desarrollados para el tratamiento de la diabetes tipo 2 y hoy ampliamente utilizados en obesidad, que reducen el apetito, facilitan la pérdida de peso y parecen ejercer efectos directos sobre la acumulación de grasa y la inflamación hepática, posicionándose como una alternativa farmacológica moderna en el abordaje del hígado graso.

Sin embargo, a pesar de que ambas estrategias han mostrado beneficios por separado, existe una pregunta clave sin respuesta clara: ¿cuál de estas dos opciones protege mejor contra el desarrollo de NASH y sus complicaciones más graves en la vida real? La evidencia comparativa directa es limitada, especialmente fuera de los ensayos clínicos controlados.

Para responder a esta interrogante, un grupo internacional de investigadores liderado por Abdallah Hussein y Ameer Awashra, desde instituciones médicas en Estados Unidos y Europa, llevaron a cabo un amplio estudio observacional utilizando datos clínicos reales de hospitales de Norteamérica y Europa. Su objetivo fue comparar de manera directa la efectividad de la cirugía bariátrica frente a los agonistas GLP-1 en la prevención de NASH y otros desenlaces hepáticos relevantes en personas con obesidad.

Objetivo del estudio:

Comparar la efectividad de dos estrategias terapéuticas —la cirugía bariátrica y los agonistas del receptor GLP-1— para reducir el riesgo de desarrollar esteatohepatitis (NASH) y otras complicaciones graves del hígado en personas con obesidad que no presentaban enfermedad hepática previa al inicio del seguimiento.

Metodología

Para responder a esta pregunta, los investigadores realizaron un estudio observacional retrospectivo, basado en el análisis de información clínica ya existente. Utilizaron la plataforma internacional TriNetX, una base de datos que integra registros médicos electrónicos, anónimos, de hospitales y sistemas de salud en Norteamérica y Europa, lo que permitió evaluar resultados en condiciones reales de atención médica.

La población analizada estuvo conformada por adultos con obesidad, definida por un índice de masa corporal elevado (índice de masa corporal arriba de 35), sin diagnóstico previo de hígado graso, esteato-hepatitis ni cirrosis. A partir de esta población se establecieron dos grupos claramente diferenciados:

• Personas que fueron tratadas mediante cirugía bariátrica.
• Personas que recibieron tratamiento farmacológico con agonistas del receptor GLP-1, utilizados de forma continua durante al menos un año.

Para asegurar una comparación equilibrada, los investigadores emparejaron a los pacientes de ambos grupos según características relevantes como edad, sexo y la presencia de enfermedades metabólicas frecuentes, incluyendo diabetes y alteraciones del colesterol. Este proceso buscó minimizar diferencias iniciales entre los grupos y permitir que los resultados se asociaran principalmente al tipo de intervención recibida. Los pacientes fueron incluidos desde 2014 hasta 2019. Se requería un período de seguimiento de al menos 5 años, para conocer su evolución clínica.

El desenlace primario del estudio fue la aparición de nuevos casos de esteatohepatitis (NASH) durante el periodo de seguimiento. Como desenlaces secundarios, los investigadores evaluaron:

• El desarrollo decirrosis hepática,
• La aparición decáncer de hígado, y
• La mortalidad por cualquier causa.

Todos los pacientes fueron seguidos durante un periodo de hasta 5 años después de iniciar la intervención correspondiente, lo que permitió analizar no solo efectos a corto plazo, sino también consecuencias clínicas relevantes en el mediano plazo. Como todo estudio observacional, este diseño permite identificar asociaciones, pero no probar relaciones de causa y efecto.

Resultados

El estudio incluyó inicialmente a más de 180 000 personas con obesidad atendidas en sistemas de salud de Norteamérica y Europa. Tras aplicar un proceso de emparejamiento para garantizar que ambos grupos fueran comparables, se analizaron dos grupos equivalentes de 33 594 personas cada uno: uno tratado con cirugía bariátrica y otro con agonistas del receptor GLP-1 (Semaglutide y Liraglutide). La edad promedio fue cercana a los 49 años y aproximadamente tres de cada cuatro participantes fueron mujeres.

Durante un seguimiento de hasta 5 años, se identificaron diferencias relevantes entre ambas estrategias terapéuticas en los desenlaces evaluados.

Aparición de esteatohepatitis (NASH): 914 de 33,594 pacientes operados desarrollaron NASH (2.7%), en comparaciòn con 1750 de 33,594 que recibieron análogos de GLP-1 (5.2%); el hallazgo central del estudio fue que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción del 49.1 % en el riesgo de desarrollar NASH en comparación con el tratamiento con agonistas del receptor GLP-1. Esta diferencia se mantuvo de forma consistente a lo largo del tiempo, incluyendo los análisis realizados a 1, 3 y 5 años de seguimiento.

Cirrosis hepática: Las personas sometidas a cirugía bariátrica presentaron un 13.5 % menos riesgo en comparación con quienes recibieron agonistas del receptor GLP-1. Sin embargo, esta diferencia no alcanzó significancia estadística, lo que indica que, aunque se observó una tendencia favorable hacia la cirugía, los datos disponibles no permiten afirmar con certeza que este procedimiento reduzca el riesgo de cirrosis frente al tratamiento farmacológico.

Cáncer de hígado: La aparición de hepatocarcinoma fue 69.6 % menos frecuente en el grupo tratado con cirugía bariátrica en comparación con el grupo tratado con agonistas del receptor GLP-1. Si bien el número total de casos fue bajo en ambos grupos, la diferencia observada fue muy clara y consistente a favor de la cirugía, destacándose como uno de los hallazgos más relevantes del estudio. Debe considerarse que el número absoluto de casos fue bajo, lo que obliga a interpretar este hallazgo con cautela.

Mortalidad por cualquier causa:  En contraste con los desenlaces hepáticos, la mortalidad por cualquier causa fue mayor en el grupo de cirugía bariátrica. En términos relativos, el riesgo de muerte fue 17.3 % más alto en operados, en comparación con el grupo tratado con agonistas del receptor GLP-1.

Conclusión

En conjunto, los resultados muestran que existen ventajas y desventajas en ambas estrategias. La cirugía bariátrica parece ofrecer una mayor protección frente al desarrollo de NASH, mientras que los agonistas del receptor GLP-1 se asocian con un menor riesgo de mortalidad. Estos hallazgos refuerzan un principio central de la práctica médica: no existe una solución única que sea válida para todos los pacientes. La elección del tratamiento más adecuado debe individualizarse, considerando el estado de salud general, las comorbilidades, las preferencias del paciente y el acompañamiento de un profesional de la salud capacitado.

Finalmente, es importante recordar que los datos analizados en este estudio corresponden a pacientes tratados entre 2014 y 2019. Desde entonces, han surgido nuevos agonistas del receptor GLP-1 más potentes y se esperan aún más avances en los próximos años, al mismo tiempo que las técnicas quirúrgicas continúan perfeccionándose hacia procedimientos menos invasivos y más seguros. Esto convierte a este estudio en una fotografía valiosa de un momento específico, pero no en una conclusión definitiva sobre el futuro del tratamiento de la obesidad y sus complicaciones hepáticas.

 

Comentarios del autor de este resumen para fines de divulgación:

A pesar de que la esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica es una de las enfermedades hepáticas más frecuentes y con mayor impacto a largo plazo, las opciones terapéuticas aprobadas por las agencias regulatorias siguen siendo sorprendentemente limitadas. Tanto la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) como, en el caso de México, la COFEPRIS, han autorizado muy pocos fármacos específicamente dirigidos al tratamiento de esta enfermedad, lo que ha dejado un amplio espacio para estrategias indirectas centradas en el control del peso y del metabolismo, una limitación especialmente relevante en poblaciones con alta carga de enfermedad hepática, como la población hispana/latina.

En este escenario, el surgimiento de los agonistas del receptor GLP-1 representa uno de los avances más relevantes de los últimos años. Estos medicamentos, creados originalmente para el manejo de la diabetes, han demostrado beneficios que trascienden su indicación inicial, incluyendo pérdida de peso sostenida y mejoría de múltiples alteraciones metabólicas. En hepatología, se han posicionado como una alternativa farmacológica prometedora. Sin embargo, como muestra este estudio, su efecto no es uniforme para todos los desenlaces hepáticos, y es importante reconocer tanto su potencial como sus límites.

El trabajo liderado por el doctor Hussein no es el primero en explorar el impacto de los GLP-1 o de la cirugía bariátrica sobre el hígado graso y la NASH. No obstante, sí es el primero en comparar directamente ambas estrategias en términos de desenlaces clínicos relevantes, utilizando datos reales de una población amplia y diversa. En este análisis comparativo, la cirugía bariátrica mostró una menor incidencia de nuevos casos de NASH, lo que sugiere una ventaja clara en la prevención de esta forma avanzada de daño hepático.

En contraste, cuando se evaluó la progresión hacia cirrosis, los resultados fueron más equilibrados. Aunque se observó una ligera tendencia a favor de la cirugía, la diferencia no fue estadísticamente concluyente, lo que indica que ambas estrategias mostraron un comportamiento similar en este desenlace específico. Esto es relevante, ya que la cirrosis representa una etapa avanzada y compleja de la enfermedad hepática, influida no solo por factores metabólicos, sino también por determinantes sociales y de acceso a la atención médica.

Uno de los hallazgos que requiere una lectura cuidadosa es el relacionado con la mortalidad por cualquier causa, que fue mayor en el grupo sometido a cirugía bariátrica. Este resultado no debe interpretarse de manera aislada ni como una señal de alarma generalizada. La cirugía bariátrica es un procedimiento complejo, indicado en poblaciones con obesidad grave y múltiples comorbilidades, lo que puede influir en este tipo de desenlaces. Además, el estudio no permite establecer causas directas de muerte ni concluir que la cirugía sea perjudicial en términos generales.

Resumió: Dr. Julio Alberto Vásquez Vásquez

Médico internista

albertovasquez.md@gmail.com

 

Referencias bibliográficas:

 

1. Hussein A, Awashra A, Rajab I, Bdair M, Hamdan D, Nouri A, et al. Comparative effectiveness of bariatric surgery versus GLP-1 receptor agonists in reducing the risk of new-onset NASH: a retrospective multinational cohort study from North America and Europe.Endocrinol Diabetes Metab. 2025;8(4):e70075. doi:10.1002/edm2.70075

2. Targher G, Valenti L, Byrne CD. Metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease.N Engl J Med. 2025 Aug 14;393(7):683–698. doi:10.1056/NEJMra241286

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