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domingo, 04 diciembre 2022

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EFECTOS NOCEBO Y PLACEBO

La mente es poderosa y fácilmente sugestionable con información negativa o positiva. Como profesionales de la salud, preferimos a los pacientes que eligen ser optimistas en comparación con los pesimistas. Los optimistas requieren un empujoncito para iniciar su vuelo a la curación. Los pesimistas temen iniciar el vuelo y dudan si será seguro volar. Pero ¿de qué manera estas posturas psicológicas se relacionan con los efectos placebo o nocebo? Pues atrévete a seguir leyendo para enterarte mejor.

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DEFINICIONES OPERACIONALES:

El efecto PLACEBO se define como la ocurrencia de un beneficio en la salud de un paciente por el simple hecho de confiar en lo que está tomando. Desde el punto de vista psicológico, corresponde a la expectativa optimista de un paciente a mejorar con lo que le ofrece su médico, porque le inspira confianza, porque tiene una gran esperanza e ilusión de que así suceda, sin importar las propiedades específicas de la substancia activa que reciba e incluso en condiciones demostradas de ingesta de una tableta o jarabe con sustancias inertes, como pequeñas cantidades de almidón o glucosa. 

El efecto NOCEBO se define como la ocurrencia de un empeoramiento de los síntomas de una enfermedad o aparición de nuevos signos tras la ingesta de una intervención (por ejemplo, un medicamento) ficticio, sin propiedades farmacológicas específicas. Desde el punto de vista psicológico, corresponde a la otra cara de la moneda, en la cual existe una expectativa pesimista de que cualquier cosa que consuma me caerá mal, porque sospecho consciente o inconscientemente que existe algo tóxico, sin importar el principio activo que realmente contenga esa medida terapéutica e incluso en condiciones de que lo que se reciba sean sustancias inertes.

En ambos casos (efecto placebo o nocebo), la atribución del bien o del mal es un tema de creencias. El paciente cree en un posible bien o cree en un posible mal ante un remedio recibido sin abrir las puertas a la reflexión de los fundamentos de la creencia.

Por ello, diversos investigadores se convencieron de que había que quitar o descontar el efecto-placebo del verdadero efecto-terapéutico de una formulación administrada a un paciente. El llamado placebo surgió como una necesidad de la investigación farmacéutica moderna. Por ello, la mayor parte de los estudios de eficacia antes de aprobar la comercialización de un nuevo fármaco, deben incluir estudios en los cuales se utiliza un placebo. Es decir, una tableta, cápsula, supositorio o suspensión que parezca idéntico en forma, color y tamaño e incluso contenga los mismos excipientes del medicamento activo (compactantes, especiantes, colorantes, saborizantes) pero no incluya el principio activo. En esos estudios se observa una mejoría de X magnitud en el grupo placebo y una mejoría de otra magnitud en el grupo del medicamento-activo. Si la diferencia de magnitudes en grado de mejoría es clínicamente relevante y además estadísticamente significativa (no atribuible al azar) se concluye que el nuevo fármaco, con su principio activo, es eficaz y puede ser susceptible de aprobación para comercialización.

cápsula nocebo

USOS Y ABUSOS DEL EFECTO PLACEBO Y NOCEBO

Los diversos sanadores de la Medicina alópata o alternativa, ya sea un curandero de pueblo, un respetado chamán, un joven médico alópata de primer contacto o un profesor destacado de la moderna Medicina clínica usan de manera implícita el efecto placebo. Esa voluntad a priori de sanar es el principal elemento para iniciar el proceso hacia la curación e idealmente debe ser identificado en cada paciente. El sanador siempre utiliza palabras y diálogos además de las diversas formas farmacéuticas de medicamentos para lograr avanzar en el camino a la curación. Aunque para algunos pacientes pediátricos, adultos mayores desorientados, pacientes graves sedados o simplemente en pacientes poco influenciables estos principios no apliquen, si un médico o una enfermera le trata bien, se sentirán mejor. Pero si quien le atiende no elige con cuidado sus palabras, también puede hacerle sentir peor.

Se sospecha que una alta proporción de los beneficios de las medicinas alternativas corresponden a “efectos-placebo”.

En ese mismo sentido, hay “médicos-placebo” y hay “médicos-nocebo”. Uno de mis queridos maestros era un claro ejemplo de lo primero y para ello déjenme compartir una anécdota de hace 30 años. En el prestigioso Instituto Nacional de la Nutrición, Salvador Zubirán, en la década de los 50-60s, del siglo pasado, se llegó a tratar a la enfermedad ulcerosa del estómago y del duodeno con infusiones de leche que se irrigaban por una sonda en la nariz. El porcentaje de éxito era bajo, pero algunos lo lograban. Antes de la llegada de los modernos tratamientos, se decía que sólo un 30-40% mejoraban con la terapia habitual. El resto tenía que ser operado en cirugía abierta. Se cortaba el pedazo de estómago dañado y se realizaba un corte selectivo de algunas ramas del nervio vago, involucradas en la producción de jugos gástricos. Un día llegó la CIMETIDINA, un precursor de la ranitidina y luego del omeprazol o pantoprazol. Pocos creían en ella y había que demostrar su eficacia. Nuestro querido maestro, el Dr. José de Jesús (JJ) Villalobos aceptó participar en un estudio internacional en la década de los 80s. Un grupo de sus pacientes recibió el placebo y otro la cimetidina. El doctor no tenía forma de saber quién recibía que cosa porque la apariencia externa de ambos tratamientos era idéntica. Al final, la CIMETIDINA resultó ser superior (90%) al PLACEBO y se confirmó su eficacia. La sorpresa es que el grupo de pacientes que recibió el placebo mejoró en un 60%, simplemente por el hecho de confiar en el maestro JJ Villalobos y a pesar de que usualmente la respuesta esperada era del 30 al 40%.

En el otro extremo, los ejemplos de médicos-nocebo están a la vuelta de la esquina porque en lugar de dar esperanza tan solo confirman la gravedad de una enfermedad y transmiten escenarios catastrofistas con cifras de complicaciones o mortalidad angustiantes que, aunque puedan ser realistas en lo general, no ayudan al paciente, en lo individual, a enfrentar y a sobrellevar la adversidad con noticias o escenarios más neutrales o bien optimistas. A menudo esos escenarios siniestros resultan tan solo hipótesis alejadas de la realidad inmediata de ese paciente.   

Un buen ejemplo de la influencia nociva de un médico se presentó en un experimento televisivo del canal Discovery y la BBC de Londres sobre un paciente ficticio con artritis de la rodilla. En resumen, se comentaron escenarios siniestros y atemorizantes sobre su pronóstico y los espectadores que tenían algo parecido, se involucraron y se angustiaron enormemente. Por si te interesa el caso, en las referencias finales, se incluye la liga a la descripción amplia del simpático y a la vez angustiante caso.

CAUSAS DEL EFECTO NOCEBO:

Existen múltiples factores relacionados con el paciente, así como con el entorno psicológico y neurobiológico que se enlistan en la tabla 2 de una publicación de Rosa Madridejos, una farmaceuta de una Mutual de Terrasa y de Laura Diego, del Centro de Información de Medicamentos de Barcelona en Cataluña, España.

Según las autoras, el efecto-nocebo es el resultado de una interacción entre diversos factores, como las características del paciente y su contexto, su relación con los profesionales de la salud y la forma en la que se proporciona y se recibe la información. Los factores más estudiados y de los cuales existe más evidencia experimental son los relacionados con las expectativas negativas del paciente ante el tratamiento y la experiencia previa.

Tabla de efecto nocebo 2

1. La lectura del prospecto o información del vademécum o PLM. Es importante diferenciar entre la información dirigida a los médicos y la dirigida a los pacientes. La del PLM va dirigida a médicos y suele ser abundante e incluir datos de la eficacia, de los mecanismos de acción, de la farmacocinética, de los efectos secundarios y de las dosis habituales de acuerdo a la población tratada. Al leerlo, los médicos preparados saben seleccionar la información, así como matizar y analizar los contenidos, en cuanto a su verdadera relevancia. Sin embargo, esa misma información leída por algunos pacientes suele confundirlos porque en lugar de buscar los beneficios del medicamento (mejoría del dolor, de la fiebre, del control de la glucosa, de la reducción de la fibrosis en el hígado) se van a buscar complicaciones y se quedan con la impresión de que el medicamento les provocará todas las reacciones adversas allí enlistadas.

2. El cambio de un medicamento de marca a un genérico. Los genéricos solo pueden surgir cuando un medicamento innovador pierde sus derechos de patente y por su antigüedad ya puede ser sustituido por un medicamento que demuestre la misma biodispobilidad (porcentaje de absorción o paso al torrente sanguíneo después de su ingesta oral) que es el requisito para llamarle medicamento genérico. Muchos pacientes y tristemente algunos médicos desconocen que los fármacos innovadores o de patente son más caros que los medicamentos genéricos. Ambos tienen el mismo principio activo y ambos tienen la misma biodisponibilidad. Entonces, al angustiarse por tener que tomar un medicamento genérico confunden el claro y demostrado beneficio de ahorro y viven con la idea de que se les está ofreciendo “gato por liebre”. Lo viven como una pérdida de calidad que afectará la eficacia y producirá un alto número de reacciones adversas medicamentosas (RAMs) que injustamente tienen que ver con su ya demostrada seguridad. A menudo algunas aseguradoras médicas privadas y las casas farmacéuticas propietarias del medicamento de patente alimentan estas falsas creencias, a pesar de evidencias científicas que confirman la preservación de la eficacia y el beneficio del ahorro.  En esta línea, una encuesta mostró que la prescripción de un opioide genérico disminuyó la satisfacción con el tratamiento en el 90% de los pacientes y hasta un 61% de los encuestados comunicaron un aumento del dolor con dicho tratamiento. Esto demuestra que una mente temerosa o francamente aterrada, puede hacernos sentir mal (innecesariamente).

3. La información a los pacientes que participan en un ensayo clínico. Se basa en el principio de que por regla general todos los pacientes participantes tienen que estar informados de todos los posibles efectos secundarios del medicamento en estudio, antes de aceptar participar. Está demostrado que los posibles efectos adversos pueden aumentar de forma dramática simplemente por participar y estar sujetos a valoraciones más frecuentes que involucra preguntar sobre RAMs. En la literatura médica se ha documentado el caso de un paciente trastornado que decidió ingerir 29 cápsulas del medicamento en estudio.  El paciente ingresó a una Sala de Urgencias con un cuadro de hipotensión grave que requirió la administración de líquidos intravenosos para corregir la presión arterial. Dado que era algo potencialmente grave se notificó al Comité de Ética y los investigadores tuvieron que abrir los sobres que contenían la información del contenido ya sea medicamento activo o placebo. Interesantemente, los efectos adversos del paciente se resolvieron rápidamente cuando se informó que se descubrió que pertenecía al grupo placebo. En otro estudio, el simple hecho de incorporar una sesión informativa sobre los posibles efectos adversos del medicamento llevó a unas tasas de abandono por efectos adversos seis veces superiores a las de los centros que no incluyeron la sesión informativa.

4. La aparición de noticias en medios de comunicación. También está demostrado que la notificación de alertas sobre medicamentos puede afectar rápidamente a las expectativas de los pacientes sobre su tratamiento. Varios estudios han demostrado un incremento de las notificaciones de efectos adversos del tratamiento cuando una alerta sobre la seguridad de medicamentos es retransmitida como noticia por televisión. Por ello, los médicos-nocebo y los periodistas que entrevistan solo a ese tipo de médicos deberían ser advertidos, capacitados y, si persisten en sus prácticas, ser sancionados.

5. La comunicación de boca-a-boca, de supuestos sobre algo que el comunicador no ha confirmado. Esto me recuerda la antigua recomendación del gran maestro Sócrates para utilizar los 3 filtros ante una noticia desagradable: la verdad, la bondad y la utilidad. Aquí va la leyenda:

Sócrates escucho a uno de sus alumnos decirle,

- ¿Sabes lo que dicen de uno de tus discípulos?

- Antes de escucharte más, me gustaría que pasarás la prueba del “triple filtro”. El primero de ellos es el filtro de la verdad. ¿Estás seguro DE que lo que vas a decirme es algo confirmado?

- Bueno, me acabo de enterar y no he tenido tiempo de verificar…

- O sea que no sabes si es realmente cierto.

- El segundo es el filtro de la bondad. ¿Quieres contarme algo bueno sobre mi discípulo?

- Todo lo contrario.

- O sea que quieres contarme algo malo y aun no sabes si es cierto.

- El tercer filtro es sobre la utilidad. La información que me darás, ¿me va a resultar útil?

- No mucho.

- Entonces si no es cierto, ni bueno, ni útil, ¿para qué contarlo?

Desde luego que cuesta trabajo verificar tanta información que recibimos y por ello conviene acostumbrarse a utilizar los sencillos tres filtros, aunque parezca complicado hacerlo. Seguramente nuestros pacientes, así como la familia y amigos lo agradecerán.

¿CÓMO EVITAR EL EFECTO NOCEBO?

Todos debemos ser conscientes de la posibilidad de inducir un EFECTO NOCEBO, de forma no intencionada, en la comunicación con un paciente. A continuación, les presentamos tres tips para evitarlo y lograrlo:

  • Ni mucho ni poco en materia de información. Es esencial ofrecer información básica sobre la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y los efectos adversos. Adicionalmente debemos ofrecer la opción de responder dudas adicionales que puedan surgir, hasta lograr la comprensión o entendimiento. Sin duda un paciente que se informa y reflexiona vale por dos. Pero, no siempre saber más ayuda a estar más tranquilos.
  • Evaluar expectativas buenas y malas. Se recomienda explorar las expectativas que tenemos sobre eficacia y sobre seguridad. Ambas son relevantes. Aclarar y lograr un justo equilibrio entre los temas de la seguridad al tomar el medicamento y el porcentaje de eficacia esperado podría ubicar mejor a cada paciente. Esperar y aspirar a un beneficio sin duda es necesario. Permitir que una persona se quede viviendo en la dimensión del temor es dejarlo a la deriva sin una expectativa que le transmita un poco de paz o de claridad.
  • Enfoque de la información sobre efectos adversos. Debe enfatizarse más los beneficios esperados que la posible toxicidad. Ambos son necesarios. Los efectos adversos de los medicamentos se han de comunicar de forma clara y precisa, en lo general. Solo en casos particulares deben proporcionarse más cifras específicas y siempre con la idea de ayudar al paciente a tomar su decisión personal sobre asumir o no ese riesgo potencial. Cuando aplique, debe transmitirse la información de que la mayoría toleran bien el tratamiento y ofrecer estrategias que faciliten hacer frente a los posibles efectos no deseados, incluyendo reducción o detención de la dosis. Buscar más el efecto-placebo que el efecto-nocebo.

Encontrar la paz y el talento sin duda son una cuestión de insistencia. Si eres comunicador de algo, nunca actives  el "efecto-nocebo" si no su opuesto. Si eres paciente o familiar amigo trata de activar siempre el "efecto-placebo. !Bon chance! 

medicos nocebo

Referencias:

1. Madridejos R. Qué debería saber el médico de familia sobre el efecto nocebo. FMC. 2019;26(3):158-62

2. Morral A, Urrutia G, Bonfill X. Placebo effect and therapeutic context: A challenge in clinical research. Med Clin (Barc). 2017;149:26-31.

3. Planès S, Villier C, Mallaret M. The nocebo effect of drugs. Pharmacol Res Perspect. 2016;4:1-15.

4. Bingel U, Placebo Competence Team. Avoiding nocebo effects to optimize treatment outcome. JAMA. 2014;312:693-4.

5. Reeves RR, Ladner ME, Hart RH, Burke RS. Nocebo effects with anti[1]depressant clinical drug trial placebos. Gen Hosp Psychiatry. 2007; 29:275-7.

6. Faasse K, Gamble G, Cundy T, Petrie KJ. Impact of television coverage on the number and type of symptoms reported during a health scare: a retrospective pre-post observational study. BMJ Open. 2012; 2:e001607.

7. Evers AWM, Colloca L, Blease C, Annoni M, Atlas LY, Benedetti F, et al. Implications of Placebo and Nocebo Effects for Clinical Practice: Expert Consensus. Psychother Psychosom. 2018;87:204-10.

8. Madridejos R, Cabezas C, Flor F. Publicidad de medicamentos en las revistas médicas [Drug advertising in medical journals]. Aten Primaria. 1996 Apr 15;17(6):408-10. 

9. Caso ficticio de médico-nocebo: https://www.bbc.com/mundo/noticias/2015/03/150313_palabras_doctor_nocebo_salud_finde_jm

10. Liga a un excelente video sobre el efecto nocebo: https://youtu.be/P0ALnPhiVtg