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viernes, 18 junio 2021
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QUERIDO MIEDO. TE AVISO QUE NO VOY A DEJARME AMEDRENTAR

El miedo no anda en burro, dice el refrán, pero no soy de esos que ante el terror se paraliza. Prefiero observar con prudente distancia, reflexionar y luego tomar una acción, la de menos riesgo. En este contexto, imaginemos que el miedo es a las reacciones después de una vacunación contra el COVID-19. Por ello, aquí te presentamos una breve reflexión sobre el tema, así como algunas respuestas a las usuales preguntas.

Ningun ser humano puede resistir tanto sufrimiento o dolor, el cual termina saliendo por algún lado. Se dice que muchos prefieren la sumisa incertidumbre a vivir una valiente indiferencia. Entonces, sin querer acumulan miedo. Según el ingenioso escritor mexicano Antonio Malpica, en su saga del Libro de los Heroes, "... el miedo no es malo. Lo malo es no saber qué hacer con él. Si enfrentarlo o desecharlo." De hecho, tal parece que la gente aprende a vivir con sus miedos. Por algo será.     

En el caso del virus del CIVID-19, a pesar de la agonía de la prolongada pandemia y el soñar con la pronta llegada de las esperadas vacunas, sorprende que varias personas expresen su miedo ante su próxima aplicación. Parece que el miedo al COVID-19 ahora se ha transformado a miedo a la vacuna contra el COVID-19. Por ello, en apoyo a los que viven con miedo, un grupo de médicos optimistas y no catastrofistas nos hemos unido para crear un escudo de protección que ayude a vencer el miedo.

A ese miedo que paraliza, nuestra respuesta será decirle:

  • Querido miedo, te aviso que no me dejaré amedrentar por tu imponente sombra de vacío e ignorancia.
  • Querido miedo, te aviso que revisaré evidencias, para tranquilizar mi consciencia.
  • Querido miedo, te entiendo que por algo existes, pero conmigo no crecerás.
  • Querido miedo, tu presencia me invitará a prepararme para que todo salga bien
  • Querido miedo, no te dejaré pasar.

A pesar de las críticas de los movimientos anti-vacunas, la prevención de enfermedades a través de la inoculación de virus atenuados o proteínas derivadas de virus o bacterias y mñas recientemente de la tecnología del RNA mensajero, se han posicionado como una práctica universal, en la mayor parte de los 193 países afiliados a la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se estima que gracias a ellas se logra prevenir de 2 a 3 millones de defunciones cada año. En la actualidad, hay vacunas para prevenir más de 20 enfermedades infecciosas potencialmente mortales, incluyendo las siguientes:

  • Viruela
  • Poliomielitis. 
  • Sarampión,
  • Tosferina,
  • Tetanos,
  • Difteria,
  • Triple Viral,
  • Parotiditis,
  • Influenza,
  • Neumococo,
  • Fiebre Amarilla,
  • Hepatitis A,
  • Hepatitis B,
  • Varicela,
  • Meningococo,
  • Rotavirus,
  • Herpes Zoster,
  • Papilomavirus,
  • Dengue.

tecnologia.rna mensajeroDe la viruela, conviene decir que gracias a un esfuerzo internacional de vacunación, en 1979, la OMS emitió un comunicado mencionando que se había logrado erradicar la enfermedad del planeta. Este virus tenía la peculiaridad de ser altamente contagioso y mortal hasta en el 30% de los casos.

De la poliomielitis, conviene recordar un poco su historia. La primera vacuna fue producida por Jonas Salk en 1955. Sin embargo, la vacuna actualmente en uso fue desarrollada por Albert Sabin y utiliza virus atenuados y se administra por vía oral. Los estudios se iniciaron en 1957 y se autorizó la vacuna en 1962. Según la OMS, desde el año 2000 se han administrado más de 10 000 millones de dosis a cerca de 3000 millones de niños en el mundo. Gracias a ello se han prevenido más de 13 millones de casos de poliomielitis y la enfermedad se ha reducido en un 99%. Los virus vacunales pueden sufrir cambios genéticos que les confieran la capacidad de producir parálisis, creándose así los denominados poliovirus circulantes de origen vacunal (cVDPV). Durante ese tiempo, se han producido, en 21 países, 24 brotes de esta enfermedad llamada cVDPV que han ocasionado menos de 760 casos de poliomielitis de origen vacunal. Dado que se ha investigado que la enfermedad se asocia a la variedad tipo 2 atenuada de poliovirus, ya se han hecho ajustes a la preparación de la vacuna y desde el 2015 se han reducido los casos de cVDPV.

 

De la Hepatitis A y B, conviene mencionar que las usamos desde hace 30 años y las aplicamos en pacientes con Hepatitis Crónica e incluso con cirrosis. También se han aplicado en todo tipo de pacientes, desde niños hasta adultos mayores. La segunda, la de la Hepatitis B se considera que protege también contra el cáncer de hígado.

De la vacuna del Rotavirus, tengo un grato recuerdo porque mis tres hijas pequeñas participaron, en el año 2004, en el estudio de la empresa GLAXO internacional, un estudio doble-ciego, que permitió demostrar su seguridad y eficacia. En el año 2008 fue aprobada por la FDA y en la actualidad ha permitido prevenir miles y, en el futuro, millones de casos de esta enfermedad, potencialmene mortal.

De la vacuna del Dengue, tengo el honor de ser el autor principal de un estudio de Fase 1, en el año 2009, de la empresa SANOFI PASTEUR, una vacuna que requería conservación a menos de 70 grados (por no disponerse de estudios de estabilidad a temperatura de -20 o a 2-8 grados) y en la cual logramos demostrar seguridad y eficacia en voluntarios participantes de edad adulta, adolescentes y niños. Este importante estudio fue publicado en el año 2011. La aprobación en México se dió en el año 2015, por la Unión Europea en 2018 y por la FDA hasta el año 2019. La OMS considera que 3.9 billones de ciudadanos viven en áreas endémicas y se reportan cada año alrededor de 500,000 casos de dengue hemorrágico, la variante más grave que se asocia a una mayor mortalidad. Por ello, se espera que gracias a esta vacuna se puedan prevenir un gran número de casos.  

El reto grande del 2020, sin duda, fue obtener la primera vacuna contra el virus COVID-19, que ha generado una pandemia sin precedentes en la historia de la humanidad. Según la OMS, se estima que se están desarrollando más de 169 vacunas candidatas contra la infección por el virus COVID‑19, 26 de las cuales se encuentran en fase de ensayos en seres humanos. Sin embargo, 5 de ellas se encuentran muy avanzadas para su comercialización. A finales del 2020, solo 2 de ellas lograron la aprobación de las dos principales agencias de control  de la seguridad y eficacia, la Food and Drug Administration de los EEUU (FDA) y la European Medicine Agency, de la Unión Europea (EMA). Si bien que MODERNA logró su aprobación por la FDA desde el 18-Dic-2020, apenas, el 06-Ene-2021 se aprobó también la vacuna por parte de la EMA. La vacuna de la Universidad de Oxford, comercializada por Astra Zeneca, se encuentra en proceso de evaluación final por esas agencias, pero ya ha sido aprobada por el Ministerio de Salud Británico.  

De acuerdo a la reglamentación internacional en investigaciòn farmacológica, se requieren mùltiples estudios para poder autorizar la comercializaciòn de una vacuna. Usualmente se inicia con estudios pre-clìnicos (in vitro, en laboratorios y en vivo en animales de investigaciòn). Luego deben cumplirse las fases 1 (con decenas de voluntarios), la fase 2 (con centenas de voluntarios) y finalmente la fase 3 con miles de seres humanos. En investigación de fase 3, sobre una vacuna, usualmente se requieren de 40 a 50 mil voluntarios. Aun así el tiempo habitual para lograr completar las numerosas tareas y acceder a una aprobaciòn es de 3 a 5 años, ya que los procesos se corren de manera secuencial. Ante la emergencia sanitaria mundial por obtener una vacuna segura y eficaz contra el COVID-19, se logró cambiar a un enfoque en paralelo, que permitió avanzar mucho màs rápido.

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Por ello, en diciembre del 2020 se obtuvo la primera aprobación (para uso en emergencia sanitaria) para su comercialización. Además en un esfuerzo sin precedente de coordinación logística sobre la producción y distribución, en la tercera semana de enero del 2021 ya han sido vacunados más de 25 millones de seres humanos. Aun así, muchas personas temen por su seguridad y se cuestionan si deben o no recibir la nueva vacuna. Seguramente se debe a las complicaciones descritas hasta el momento que incluyen:

A. De la vacuna de Pfizer-BioNTech, los efectos adversos reportados, de acuerdo a los estudios de fase 1, 2 y 3 incluyen  

  • Dolor en el sitio de inyección (91.6% de los pacientes)
  • Inflamación en el sitio de inyección
  • Coloración roja en el sitio de la inyección
  • Cansancio (68.5%)
  • Dolor de cabeza (63%)
  • Dolor muscular (60%)
  • Escalofríos
  • Dolor articular
  • Nausea
  • Sensación de malestar
  • Crecimiento de ganglios linfáticos
  • La mayor parte de los pacientes sintieron estos efectos después de la segunda que de la primera dosis.

Las reacciones severas incluyen:

  • Dificultad para respirar
  • Hinchazón de la cara y de la garganta
  • Aceleración de los latidos cardiacos
  • Urticaria en todo el cuerpo
  • Mareo y debilidad acentuada
  • Hipotensión
  • En la vacuna de MODENA se presentó una defunción en un paciente con Diabetes que recibio la vacuna activa y 2 defunciones en el grupo que recibieron el placebo.

B. De la vacuna MODERNA, las reacciones son parecidas y por ello conviene releer la parte superior.

C. Estudios de vigilancia post-marketing o de Fase 4. Entre el 14 y 23 de diciembre de 2020, los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, a través del programa de monitoreo post-vacuna, reportaron 21 casos de anafilaxia, después de haber administrado 1,893,360 primeras dosis de la vacuna de Pfizer-BioNTech COVID-19 , lo cual equivale a 11.1 casos por millon de dossis. El 71% de los episodios ocurrieron 15 minutos después de la vacunación. Se manejaron con epinefrina y ninguno ha fallecido.

D. Un doctor en Florida falleció a los 16 días después de la vacuna de Pfizer, de una enfermedad  hematológica, poco frecuente, llamada purpura trombocitopènica autoinmune. Se esta investigando más detalles.

E.  En Noruega se reportaron 23 defunciones en pacientes mayores de 75 años, después de recibir la vacuna de Pfizer. Se está investigando si está o no relacionado. Se menciona que eran pacientes mayores, frágiles, con otros padecimientos concomitantes, que presentaron fiebre y que se pudieron haber descompensado o presentado otras complicaciones aún no conocidas. Las autoridades sanitarias dicen que no hay motivo de preocupación mayor, ya que en Noruega se reportan 45 defunciones por día, en ese grupo de edad. En ese mismo país se han vacunado alrededor de 45,000 personas en casas de ancianos, sin reportarse más eventos.. 

F. En Monclova, Coahuila, una doctora, de 32 años, presentó una reacción grave, caracterizada por rash, disminución de la fuerza muscular, dificultad respiratoria y un cuadro convulsivo, a los 30 minutos de haber recibido la vacuna de Pfizer. Por ello se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos donde presentó dos nuevos episodios de convulsión. Se realizó el diagnóstico de Encefalomielitis. La paciente se recuperó gradualmente y pudo sed dada de alta. Se esta investigando más los detalles sobre esta inusual reacción que no había sido reportada previamente con la vacuna de Pfizer.

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Algunas de las preguntas clave son las siguientes: 

¿Quienes pueden ser vacunados?  De acuerdo a la aprobación por la FDA y de la EMA, las vacunas pueden administrarse a personas mayores de 16 años.

¿En donde se aplica la vacuna y cuantas dosis se dan?. Se aplica a nivel muscular, generalmente en la región del músculo deltoides. Se aplican dos dosis. En los protocolos se utilizo la segunda dosis a los 21 días de la primera. La vacuna de MODERNA también se aplica a nivel intramuscular, dos dosis,  con 28 días de diferencia. 

¿Qué debo mencionar al personal de vacunación, antes de que me vacunen? 

Si tengo alergias conocidas
Si tengo fiebre en este momento
Si tengo un trastorno de la coagulación o si estoy recibiendo anticoagulantes
Si estoy inmunocomprometido o si recibo medicamentos inmunosupresores
Si estoy embarazada o planeo embarazarme durante el período de vacunación
Si estoy en lactancia
Si he recibido otra vacuna contra el COVID-19

¿Quienes no deben ser vacunados? 

 Quien presentó una reacción alérgica grave después de la primera dosis.

Quien tenga una historia de alergia grave a los componentes de esta vacuna.

¿Cuáles son los ingredientes de esta vacuna? 

  • El RNA mensajero derivado del virus
  • Diversos lípidos
    • Hidroximetil butil azanedil hexil deconoato
    • Polietilen glicol
    • N-ditetradecil acetamide,
    • Glicerol
    • Fosfocolina
    • Colesterol,
  • Cloruro de potasio
  • Fosfato de potasio
  • Cloruro de sodio
  • Fosfato sódico
  • Sacarosa

Sin duda la incertidumbre es grande para personas que tienen las siguientes situaciones o motivos para dudar (o temer):

  • Tengo demasiados años
  • Tengo demasiadas enfermedades en paralelo
  • Tengo Enfermedad Autoinmune
  • He tenido cáncer
  • Soy alérgico
  • Estoy embarazada
  • Tengo pocos años de vida

Ante estos miedos conviene dar las iguientes respuestas:

Sobre la edad, conviene saber que en los Estados Unidos se ha dado prioridad a las personas mayores de 75 años. A la fecha del 24-Ene-2021 se han vacunado alrededor de 20 millones de personas. El 31-Dic-2020 se vacunó a la paciente de mayor edad de Massachussetes, Hazel Plummer, una señora de 112 años, sin reacciones o complicaciones mayores. 

Sobre el embarazo. Todos los protocolos publicados excluyeron a pacientes embarazadas o en lactancia. Sin embargo, se sabe que si se puede vacunar a mujeres embarazadas, sobre todo después del primer trimestre. No se dispone de experiencia con la vacuna de COVID. Pero con la vacuna de Influenza, se sabe que las mujeres embarazadas que se vacunan pueden transferir anticuerpos de protección a sus bebés. Según los Centros de Control de Enfermedades de los Estados Unidos, no se recomienda prueba de embarazo antes de vacunar a mujeres en edad fertil. Las mujeres que deseen embarazarse no requieren evitar el embarazo después de una vacuna contra COVID-19. Sin embargo, se estan llevando a cabo estudios de toxicidad reproductiva (embrionaria y fetal) que estarán disponibles al final de este año. 

vaccining patients

Sobre vacunación en pacientes con enfermedad hepática. Se considera que debe aplicarse vacunas en pacientes con cirrosis en etapa avanzada que se encuentren en lista de espera para un trasplante. Este grupo constituye el grupo de mayor riesgo para padecimientos infecciosos que descompensen a su enfermedad, antes o después del trasplante. Las vacunas que se deben administrar incluyen contra la Hepatitis A, contra la Hepatitis B, contra el Herpes Zoster, contra Influenza, contra Papilomavirus, contra Neumococo, contra Tetanos. la Triple Viral (que protege contra sarampión, parotiditis y rubeola), contra Varicela.  En aquellos que planean viajar a áreas endémicas especìficas (donde la enfermedad es frecuente) deben recibir la vacuna contra la Encefalitis Japonesa, contra el Meningococo, Poliomielitis, Rabia, Tifoidea, Colera y Fiebre Amarilla. Finalmente, no se debe vacunar a las personas trasplantadas en los primeras 4 semanas postrasplante ni a aquellos que se encuentren en descompensación aguda (hemorragia, ascitis, encefalopatía) o presenten un brote de Hepatitis Autoinmune Aguda. No debe administrarse vacunas con virus atenuados (como la de la poliomielitis, la triple viral, la de varicela) a pacientes que esten recibiendo prednisona, azatioprina u otros agentes inmunosupresores. Las vacuna con virus inactivados incluyen a la de la Gripe, la Hepatitis A y la Rabia. Finalmente, estan las vacunas que utilizan la tecnología de la modificación genética, en la cual no está el virus presente, sino una parte del mismo, por ejemplo una proteína llamada antígeno de superficie que  permite la producción de anticuerpos contra esa región específica, lo cual logra inactivar al virus. Un ejemplo es la vacuna contra la Hepatitis B. autorizada en 1999.

Finalmente, las vacuna de Pfizer y de Moderna utilizan una tecnología en la cual se administra un RNA mensajero del virus, el cual se introduce en nuestras celulas y produce la proteína S viral (en inglés "spike" o espiga, en español) que a su vez genera la producción de anticuerpos por parte de los linfocitos que forman parte de nuestro sistema inmune o de defensa. La vacuna de la Universidad de Oxford, comercializada por Astra Zeneca utiliza un virus vector, un adenovirus de chimpancé que habitualmente produce el resfriado común y que ha sido inactivado y modificado geneticamente para evitar su replicación en humanos, pero que puede producir la proteina S (spike) del virus y generar una respuesta inmune por nuestro cuerpo.       

Recuerda  que muchos médicos que nos gusta leer e investigar estamos convencidos de que SI ES POSIBLE y, en general seguro, vacunar ya que se disponen de un gran número de argumentos científicos sobre su seguridad y su eficacia, a pesar de eventos graves ocasionales. Desde luego que la vacunación no es obligatoria, siempre se requerirá tu decisión personal. Lo ideal es que esa decisión la tomes de manera optimista y estando informado. 

Finalmente, recordemos todos que las vacunas no son útiles si no se usan.

coronavirus 

Referencias:

1. Jorge Poo, Francisco Galan, Remi Forrat, Betzana Zambrano, Jean Lang, Gustavo Dayan. Live-attenuated Tetravalent Dengue Vaccine in Dengue-naïve Children, Adolescents, and Adults in Mexico City: Randomized Controlled Phase 1 Trial of Safety and Immunogenicity. Pediatr Infect Dis J 2011;30(1):9-17.

 2. J R Jarvis , R B Dorey , F D M Warricker , N A Alwan , C E Jones. The effectiveness of influenza vaccination in pregnancy in relation to child health outcomes: Systematic review and meta-analysis. Vaccine 2020 Feb 11;38(7):1601-1613.

3. Yoona Rhee, Beverly E. Sha, Carlos A.Q. Santos. Optimizing Vaccination in Adult Patients With Liver Disease and Liver Transplantation. Clin Liver Dis (Hoboken). 2020 Feb; 15(2): 63–68.

4. Comunicado de la Sociedad Británica de Inmunología sobre la seguridad de las 3 vacunas aprobadas en el Reino Unido:

https://www.immunology.org/news/bsi-statement-covid-19-vaccines-for-patients-immunocompromised-immunosuppressed#: