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sábado, 28 enero 2023

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VACUNA ABDALA DEMUESTRA GRAN EFICACIA

  • Escrito por Dr. Jorge Luis Poo
  • Publicado en Prevención

La vacuna contra la hepatitis B ofrece una protección del 95 al 100% contra la infección de la Hepatitis B. Es una vacuna con amplia experiencia ya que existe en el mercado, desde 1992. Gracias a ella puede prevenirse un primer episodio de la enfermedad en la población general o bien en los familiares cercanos de pacientes que sufren esta enfermedad de manera crónica. El esquema de vacunaciòn usual es de 3 dosis. En algunas publicaciones se ha mencionado que este esquema protege hasta por 50 años. La OMS no recomienda aplicar refuerzos después de haber completado el esquema de 3 dosis. Es una vacuna que también protege contra las complicaciones de la enfermedad, es decir la cirrosis y su complicación más temible, el Hepatocarcinoma. Por eso se dice que es una de las primeras vacunas contra el Cáncer. A pesar de no tener un 100% de eficacia o una toxicidad del 0% se usa continuamente y se valora ampliamente su disponibilidad en el mundo. 

En el caso de la vacuna contra la infección por COVID-19 aunque se dispone de poca experiencia histórica sobre eficacia a largo plazo, sus resultados son sorprendentes, ya que apenas se autorizó para "uso de emergencia" a finales del 2020 y ya logró detener la mortal pandemia de inicios del siglo XXI. Su aprobación definitiva, para comercialización con todos los estándares de exigencia que requiere la FDA, apenas se logró a inicios del año 2022 para las vacunas de PFIZER y MODERNA. El pasado 13 de julio de 2022, la FDA también aprobó la vacuna NOVAVAX, de otra empresa americana con sede en Maryland, gracias a la experiencia exitosa con diversos pacientes participantes de Estados Unidos y de México. Considerando todas las vacunas disponibles contra COVID-19 y todas las poblaciones en las que se ha aplicado, representa la vacuna con mayor uso mundial en tan corto tiempo. Además de la difusión de su demostrada eficacia también se ha dado una amplia difusión a los eventos adversos. De hecho, muchos de ellos se magnificaron por la conocida tendencia de algunos periodistas, de algunos medios de comunicación, a incidir sobre la parte pesimista y por ende sensacionalista de algunos hallazgos. Tristemente venden más las noticias "críticas" o de temas de sufrimiento humano que aquellas relacionadas con beneficios para la salud en aquellas personas que se apegan y siguen las recomendaciones sobre cuidados de salud. Para algunos periodistas, decir que la infección por COVID-19 logra superarse como un cuadro gripal leve en el 92% de los casos no es una noticia atractiva. Mencionar que un paciente de 100,000 vacunados se complicó si es noticia. 

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Considerando la enorme importancia de disponer de una vacuna exitosa para su población, investigadores cubanos han desarrollado la vacuna denominada ABDALÁ, en honor a un poema de José Martí, publicado en 1869. Abdala, nombre técnico CIGB-66, es una vacuna contra la enfermedad del COVID-19 desarrollada por el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB) del Ministerio de Salud Pública de Cuba. Abdala es una vacuna que utiliza una tecnología conocida como "vacuna de subunidades" en la que se emplean proteínas de la región Spike del virus "conjugadas" a otras proteínas portadoras para desencadenar una respuesta inmunitaria; esta metodología ha sido empleada por el CIGB en la vacuna recombinante preventiva Heberbiovac HB contra el virus de la hepatitis B, una tecnología registrada en más de 30 países y certificada por la Organización Mundial de la Salud.​ El adyuvante utilizado fue un gel con hidroxido de aluminio. Abdalá es uno de los 4 proyectos de vacuna que los científicos cubanos han desarrollado en su país.

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En un estudio de fase 1-fase 2 publicado en abril de 2022 se evaluó la seguridad y la inmunogenidad de la vacuna en 792 sujetos divididos en un grupo placebo, un grupo de dosis de 25 y otro grupo de dosis de 50 ug. Los efectos adversos fueron leves y en general se demostró una buena tolerancia. Ninguno de los pacientes del grupo placebo demostro seroconversión (desarrollo de anticuerpos al día 70 post-vacunación). En los pacientes con 25ug se logró una seroconversión del 94.7%; en el grupo de 50 ug la seroconversión fue del 100%, permitiendo elegir esta dosis para futuros estudios.

En otras publicaciones, las autoridades de salud cubana han anunciado que la aplicación de Abdala ha presentado efectos adversos leves. El 22 de junio de 2021 se anunció que tras concluir un estudio de Fase III, se encontró que la eficacia de Abdala era del 92,28% en un esquema de tres dosis. Sin embargo, para que la OMS certifique la efectividad y seguridad de la vacuna, debe ser estudiada y comprobada por pares independientes que entregarán la documentación a la OMS.

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A continuación les presentamos el resumen de la publicación de esta vacuna en la prestigiosa revista británica LANCET que utiliza un modelo de revisión por pares muy rigoroso, por expertos investigadores independientes a nivel internacional. El investigador principal de este estudio es el Dr. Pedro Más-Bermejo del Instituto de Medicina Tropical, Pedro Kouri.  

Justificación y objetivo

Evaluar la seguridad de la vacuna Abdalá en una experiencia de mundo real. El primer caso de infección por COVID-19 en Cuba fue detectado el 11 de marzo de 2020; a principios del año 2021 el país no disponía de vacunas producidas en otros paíes para proteger a su población. Miles de ciudadanos enfermaban y algunos morían a causa del padecimiento, principalmente en la Habana. En ese entonces la variante genómica del virus COVID-19 que se detectaba en la Habana mostraba un cambio de la variante beta a la variante delta del virus. Esa compleja situación epidemiologica incentivó a acelerar la vacunación masiva con una meta de al menos 88% de la población de la Havana, para antes del 31 de agosto de 2021.

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Metodología

Se trata de un estudio epidemiológico, observacional, retrospectivo. Se realizó en la Habana Cuba que dispone de 15 municipios, con una población estimada de 2 137 936 habitantes al 30 de junio de 2021. Se incluyeron sujetos mayores de 19 años que aceptaron participar. De acuerdo a la figura anexa que describe  la población incluída, se consideraron elegibles para el estudio a 1 733 607 personas, mayores de 19 años; de estos, 377,969 fueron excluídos por diversas razones: 52 260 porque la prueba pasal de PCR SARS-CoV-2 resultaron positivas antes del inicio del estudio; 83 400 porque recibieron una vacuna diferente a Abdalá; 242 309 en quienes la información era insuficiente. La población que si cumplió con los criterios de selección fue de 1 355 638 personas que fueron divididas de la siguiente manera:

  • No vacunados: 31 433
  • Vacunados en forma completa: 1 223 350 personas
  • Vacunados en forma parcial: 100 855 personas.

Lo dinámico de las cohortes se refiere a que un sujeto podría estar en el grupo de no vacunado al momento del estudio, pero una vez que participó se le daba la oportuinidad de iniciar con su esquema de vacunación y si estaba con solo una vacuna o dos, continuaba en observación hasta compektar sus tres dosis. El esquema de vacunación usual de esta vacuna incluye tres dosis de 50 ug, de 0.5 mL, separadas 14 días entre sí, con aplicación por vía intramiuscular, en el brazo (mùsculo deltoides). Para propósito del esquema de vacunación, se consideraron con esquema completa a aquellos que completaron las 3 dosis; con esquema incompleto o parcial a aquellos que solo tuvieron una o dos vacunas. Todos los sujetos con esquema completo fueron seguidos hasta por 11 días (del 12 de mayo hasta el 31 de agosto de 2021). De acuerdo al Sistema de Salud Cubano, todos los participantes tenían acceso a atención por médicos de primer contacto en caso de presentar síntomas respiratorios y a la prueba de diagnósticos de infección por el COVID-19 (PCR-SARS-CoV-2) por medio de exudado naso-faringeo.

Se evaluaron las siguientes variables pronósticas:

  • Edad en 4 grupos: 19‒40, 41‒60, 61‒80, >80 años.
  • Presencia o ausencia de síntomas característicos de Infección por SARS-CoV-2 en participantes con positividad a la prueba de PCR-SARS-CoV-2.
  • Presencia de enfermedad grave: fiebre, tos, polipnea, dificultad respiratoria, infiltrados en imagen radiológica con síndrome de condensación, aturación de oxígeno menor de 90% y requerimiento de ventilación mecánica. 
  • Muerte por COVID-19. 

Por la naturaleza epidemiológica del estudio que incluía a población abierta, no se solicitó consentimiento informado a los participantes. El protocolo fue aprobado por un Comité de Etica. 

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Resultados

La edad promedio de los participantes fue de 49.5 años (desviación estándar de 18.2); la mayoría de las decadas de 19-40 años (469 383/1 355 638 [34·6%]), entre 41-60 años (507 362/1 355 638 [37·4%]). El 52·0% fueron mujeres. Durante el seguimiento se detectaron las siguientes frecuencias de casos:

Casos de enfermedad grave en 181 con esquema completo de vacunación completa, en 228 esquema pacial de vacunación y en 938 no vacunados. Las tasas por cada 10,000 personas-año fueron de 0.03, 0.04 y 0.23, respectivamente. Todos los casos de enfermedad grave fueron atendidos en Unidades de Cuidados INtensivos de la red de hospitales de la Habana. 

La muerte ocurrió en 76 personas con vacunación completa, 128 con esquema parcial y en 336 no vacunados. La tasa de mortalidad por 10,000 personas-año fue de 0.01, 0.02 y 0.09 respectivamente.  

La efectividad de la vacuna para prevenir eventos de enfermedad grave fue de:

  • En personas con esquema parcial de vacunación fue del 93.3% (intervalo de confianza del 95% de 92.1-94.3%).
  • En personas con esquema completo de vacunación fue del 98.2% (intervalo de confianza del 95% de 97.9-98.5%).

La efectividad de la vacuna para prevenir eventos de muerte fue de:

  • En personas con esquema parcial de vacunación fue del 94.1% (intervalo de confianza del 95% de 92.5-95.4%).
  • En personas con esquema completo de vacunación fue del 98.7% (intervalo de confianza del 95% de 98.3-99%).

Conclusión y comentarios:

Los autores concluyen que la vacuna Abdalá ofrece una amplia eficacia en la población participante. Comentan que se trata de una experiencia de mundo real en la cual una politica da vacunación nacional se aplica a más del 85% de la población y la eficacia para prevenir enfermedad grave y muerte son superiores al 90%. Interesantemente, el beneficio también alcanza a los sujetos con esquema de vacunación parcial. Los autores aceptan que en un grupo pequeño de pacientes, a pesar de tener un esquema completo de vacunación, no se logra la prevención. 

Si bien que el estudio aclara la naturaleza de "experiencia de vida real", es justo mencionar algunas limitaciones del estudio:

  1. No se trató de un ensayo clínico en el cual un grupo de sujetos recibe un placebo de vacuna y otro una vacuna con el principio activo. Los estudios abiertos tienen una mayor probabilidad de incorporar sesgos que pudieran dificultar la interpretación de la eficacia de una medida terapéutica. Sin embargo, también reflejan lo que ocurre en en mundo real en donde no se aplican tanto reglas o restricciones. Gracias a este tipo de experiencias Cuba tiene vacunada y protegida a más del 90% de su población. 
  2. El estudio se realizó sobre la base de una decisión soberana de un país para aplicar una estrategia de vacunación masiva ante una compleja situación epidemiológica. La controversia es si este tipo de estrategias es o no justificable cuando una nueva terapia aun no dispone de los criterios usuales de demostración de la eficacia preliminar que este sustentada en publicaciones de estudios farmacológicos de fase 1 o fase 2 farmacológica y que por lo tanto recibe una aprobación por las autoridades sanitarias del país, en la categoría uso en "emergencia sanitaria".  Es justo mencionar que Cuba dispone de una experiencia de más de 3 décadas en la fabricación de vacunas que utilizan la estrategia de producción de la Abdalá y reconocer que su grupo de investigadores si han llevado estudios en las diversas fases de estudio farmacológico. 
  3. El estudio no describe las comorbilidades en los grupos vacunados y no vacunados. La falta de precisión en la descripción podría enmascarar un sesgo de distribución con un mayor número de pacientes de alto riesgo en la población no vacunada. Sabemos que los pacientes con diabetes, cáncer, insuficiencia renal o con cirrosis tienen un peor pronóstico de sobrevida en caso de presentar una enfermedad aguda. 
  4. Este estudio no describe las variantes genómicas del coronavirus, por lo cual no es posible saber si su aplicación protege contra algunas de sus variantes específicas, por ejemplo las variantes Delta. Otras publicaciones si están abordando este tema e incluso se ha visto que protege contra la variante Ómicron. 
  5. El informe de este estudio no incluye ningun dato sobre seguridad. En el estudio de fase 1 y 2, así como en el estudio de fase 3, promovidos por el Ministerio de Salud Cubano (aun no publicado en extenso) se sabe que la vacuna Abdalá puede provocar cefálea (0.54 por ciento), hipertensión arterial (0.27 por ciento), somnolencia (0.18 por ciento) y astenia (0.14 por ciento). El informe asegura que la frecuencia de aparición de reacciones adversas es baja, pues durante los ensayos clínicos entre el 0.1% y 1% del total sufrió alguna reacción, además de que los síntomas adversos en adultos mayores son leves (97%), los cuales ceden espontáneamente sin tratamiento farmacológico.
  6. Se desconoce la duración de la eficacia y si se requiere o no dosis adicionales de refuerzo. 
  7. Su experiencia solo aplica a adultos de 19 o más años. No existe disponibilidad de datos de eficacia en menores de 19 años. Sin embargo, se están llevado a cabo estudios con esta misma vacuna en población de 5 a 18 años.
  8. Se desconoce si es util como refuerzo en personas que dispongan de otras vacunas previas.

Desde luego que la vacuna Abdalá y esta publicación de "experiencia de vida real" es un gran logró de investigadores cubanos. Queda aún pendiente que se logren la publicación que demuestra su eficacia en la fase 3 de seguridad farmacológica. También sigue pendiente el dictamen del Comité de expertos de la OMS.

Mientras tanto, la extrapolación inmediata de sus resultados a otras poblaciones con diferencias étnicas o raciales, incluyendo a la mexicana, debe ser tomada con cautela y requiere de un mayor número de estudios. En México, la autoridad sanitaria decidió activar la vacunación con la vacuna Abdalá desde el 21 de diciembre de 2022 con dos usos potenciales, adultos candidatos a un refuerzo y adultos sin vacunación previa.
Esta decisión se tomó en base a las evidencias ya presentadas y considerando que en este tipo de pandemias es importante continuar con la aplicación de refuerzos.

Tal vez lo ideal hubiera sido implementar una estrategia de investigación que permita crear cohortes de seguimiento de los pacientes vacunados para poder confirmar los resultados cubanos o bien ampliar el conocimiento científico sobre el tema. Desconocemos si la COFEPRIS está llevando algún tipo de investigación paralela sobre este tema. Sabemos también que es posible que esto no se haya realizado por las implicaciones económicas y de logística que conlleva este tipo de estudios.

Por lo tanto, la decisión de vacunarse o no con este tipo de vacuna cubana depende de la rigurosidad con la que quiera evaluarse y juzgar las evidencias científicas actuales.

De mi parte, como Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, si acepto vacunarme y a título personal aconsejo a mis pacientes medirse los títulos de anticuerpos antes y después de la vacunación para estar tranquilos de que el refuerzo logró su cometido de estimular a nuestro sistema inmune. Bienvenida la lucha contra el COVID-19 y felicidades a los valientes y comprometidos investigadores cubanos por este gran estudio. 

Referencias:

1. Más-Bermejo PI, Dickinson-Meneses FO, Almenares-Rodríguez K, Sánchez-Valdés L, Guinovart-Díaz R, Vidal-Ledo M, Galbán-García E, Olivera-Nodarse Y, Morgado-Vega I, Dueñas-Carrera S, Pujol M, Hernández-Bernal F, Limonta-Fernández M, Guillén-Nieto G, Muzio-González VL, Ayala-Ávila M. Cuban Abdala vaccine: Effectiveness in preventing severe disease and death from COVID-19 in Havana, Cuba; A cohort study. Lancet Reg Health Am. 2022 Dec;16:100366. doi: 10.1016/j.lana.2022.100366. Epub 2022 Sep 24. Erratum in: Lancet Reg Health Am. 2023 Feb;18:100422. PMID: 36185968; PMCID: PMC9507841.

2. Hernández-Bernal F, Ricardo-Cobas MC, Martín-Bauta Y, Navarro-Rodríguez Z, Piñera-Martínez M, Quintana-Guerra J, Urrutia-Pérez K, Urrutia-Pérez K, Chávez-Chong CO, Azor-Hernández JL, Rodríguez-Reinoso JL, Lobaina-Lambert L, Colina-Ávila E, Bizet-Almeida J, Rodríguez-Nuviola J, Del Valle-Piñera S, Ramírez-Domínguez M, Tablada-Ferreiro E, Alonso-Valdés M, Lemos-Pérez G, Guillén-Nieto GE, Palenzuela-Díaz A, Noa-Romero E, Limonta-Fernández M, Fernández-Ávila JM, Ali-Mros NA, Del Toro-Lahera L, Remedios-Reyes R, Ayala-Ávila M, Muzio-González VL. Safety, tolerability, and immunogenicity of a SARS-CoV-2 recombinant spike RBD protein vaccine: A randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 1-2 clinical trial (ABDALA Study). EClinicalMedicine. 2022 Apr;46:101383. doi: 10.1016/j.eclinm.2022.101383. Epub 2022 Apr 9. PMID: 35434578; PMCID: PMC8994669.

3. Documento de la OMS sobre la hepatitis B: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b

4. Información por el Ministerio de Salud de Cuba: https://salud.msp.gob.cu/abdala-primera-vacuna-anti-covid-19-desarrollada-y-producida-en-america-latina-y-el-caribe/

5. Aprobación por la COPEFRIS, agencia mexicana de medicamentos: https://www.gob.mx/cofepris/articulos/comite-de-moleculas-nuevas-emite-opinion-favorable-sobre-vacuna-abdala?idiom=es

6. Comunicado de la Secretaria de Salud, para el uso de la vacuna Abdalá en la población mayor de 19 años: https://www.salud.cdmx.gob.mx/boletines/21dic2022-tarjeta-informtiva-sobre-la-vacunacion-covid-19-con-abdala#:~:text=La%20Secretar%C3%ADa%20de%20Salud%20(SEDESA,unidades%20de%20salud%20de%20esta

7. Tributo al poema Abdalá, escrito por José Martí: https://misiones.cubaminrex.cu/es/articulo/abdala-el-gran-poema-dramatico-del-joven-jose-marti-0