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domingo, 04 diciembre 2022

EL PORTAL EDUCATIVO DE LA SALUD HEPÁTICA

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PROYECTO FIBRO-SCREEN EUROPA

La cirrosis hepática (CH) es la décima primera causa de mortalidad general en el mundo, con alrededor de dos millones de muertes por año. Se estima que 75 millones de individuos padecen enfermedad relacionada al alcohol, 2 billones con sobrepeso/obesidad y 400 millones con Diabetes. La mayor carga social de enfermedad hepática se relaciona con la enfermedad por hígado graso, con una constante demanda de atención para pacientes con enfermedad compensada y descompensada. El carcinoma hepatocelular, por si solo representa el 3.5% de todas las muertes por cáncer. En los EE. UU, se estima que el costo anual de la atención por cirrosis es de alrededor de 10 billones de dólares. Por lo tanto, hay una urgente necesidad de modificar este sombrío panorama y activar medidas que permitan un diagnostico e intervención en fases más tempranas de la enfermedad.

Pere Gines

JUSTIFICACIÓN DEL ESCRUTINIO DE LA FIBROSIS HEPÁTICA

En estudios de población general de Europa, se ha detectado fibrosis entre un 0.7 y un 7.5% de la población general. Sin embargo, en población de mayor riesgo la detección puede variar entre 18 y 27%. En los EEUU, en pacientes con EHG la prevalencia de fibrosis avanzada) F3-F4) varía entre 3.2 y 10.3%. En Asia se ha reportado un 2% de prevalencia en la población general y hasta 17% en población con factores de riesgo.

Desde el punto de vista económico, las estrategias de escrutinio de la fibrosis, con métodos no invasivos, indican una buena relación costo beneficio, debido al alto costo de la opción tradicional de esperar a que los pacientes lleguen a las áreas de Urgencias y/o hospitalización en fases muy avanzadas de la enfermedad contra una opción de detección temprana de la fibrosis. Los costos habituales de atención en los EEUU son del orden de los $100,000 dólares y en Europa entre $25,000 y $50,000, lo cual es significativamente mayor que los precios del escrutinio con pruebas de elastografía hepática.

LIMITANTES Y OPORTUNIDADES DE UNA ESTRATEGIA DE ESCRUTINIO

En un estudio poblacional previo del Hospital Clinic i Provincial, con 3,076 participantes, se confirmó que el valor de corte menor de 9.2 kPascales tiene un valor predictivo para excluir a pacientes con F2-F4. Por otro lado, una propuesta en la región de Nottingham, en el Reiino Unido, identificó los siguientes criterios para referir a pacientes a Centros de Atención Secundaria.

  • Relación AST/ALT mayor de 0.8
  • Uso excesivo de alcohol
  • Índice de hígado graso mayor de 60

Paises participantesUtilizando esos sencillos criterios, 23% de 968 pacientes tuvieron elastografías hepáticas con puntajes mayores de 8 kilo Pascales que se considera como predictivo de fibrosis significativa. Los autores comentaron que, este sencillo método de tamizaje resulta costo-efectivo y permite detectar hasta un 39% de sujetos que hubieron pasado como desapercibidos en los centros de Atención Primaria. Otros investigadores de Alemania están valorando apoyarse en el sencillo puntaje de APRI o bien investigadores de Londres propusieron utilizar la combinación de las pruebas de FIB4 y ELF (acrónimo de prueba de fibrosis mejorada) de la empresa Siemens. Gracias a ello, se detectaron hasta 5 veces más casos con fibrosis avanzada y se disminuyó hasta un 90% las referencias innecesarias de Centros de Atención Primaria a Secundaria.

Sin duda, si se puede detectar la fibrosis en fases tempranas, pero no existen programas nacionales que permitan crear redes de referencia en la atención de los pacientes y en la referencia del nivel primario al secundario. Por ello, el Consorcio de Investigadores de Escrutinio Hepático, de varios países de la Unión Europea propone el siguiente esquema de escrutinio y referencia de pacientes:

Propuesta

De acuerdo al esquema, en el paso 1 se estarían utilizando herramientas de diagnóstico biológico que se utilizan como calculadoras de daño, que tan solo requieren de sencillos demográficos y de laboratorio. Si el resultado sale con puntajes bajo el sujeto en estudio no requerirá de mayores estudios. En cambio, si los puntajes salen altos, entonces si se requerira pasar al siguiente paso.

En el paso 2, se realizaría una Elastografía Hepática o bien la prueba biológica llamada ELF que utiliza la medición de tres parámetros inusuales (ácido hialurónico, péptido amino terminal de procolágena tipo III y el iunhibidor tisular de metaloproteasa de matriz tipo 1). En el caso de la Elastografía, si sale con puntaje igual o mayor de 9.2 kiloPascales o bien el caso de ELF con puntajes igual o mayores de 9.5 deberá referirse a Clínica de Salud Hepática.

CONCLUSIÓN Y REFLEXIONES:

Los autores comentan que hay una urgente necesidad de cambiar el paradigma actual del diagnóstico de las enfermedades crónicas del hígado enfocado a identificar a los pacientes en fase descompensada. Esta nueva propuesta permitirá identificar a pacientes asintomáticos en una amplia proporción de la población.

De acuerdo a la experiencia en programas de detección temprana de riesgo de cáncer, este tipo de iniciativas permitirá alcanzar una mayor eficiencia económica. Sin duda esta propuesta deberá demostrar su utilidad a través de la implementación de esta iniciativa en diversas partes del mundo.

El Dr. Jorge Luis Poo, Hepatólogo Clínico, comenta que esta valiosa propuesta había sido soñada por varias décadas. Es inaceptable la postura de esperar en los hospitales a que lleguen los pacientes con desompensación de la enfermedad y simplemente equiparnos para atender hemorragias, ascitis, encefalopatía, cáncer e incluso Trasplante Hepático. El costo de la medicina curativa o reparativa es inmenso. Además, las oportunidades de detención o mejor aún de reversión de la enfermedad disminuyen. La prueba de la ineficiencia de esta postura autistica es que la cirrosis hepática, en México, es  la quinta causa de mortalidad general con alrededor de 43 mil defunciones en el 2021. Por lo tanto, sea bienvenida esta propuesta de un comprometido grupo de hepatólogos europeos. Sin duda, gracias a ella se podrán activar medidas de detección oportuna y aplicación de terapias en fases más tempranas, silenciosas, de la enfermedad.

 

Referencias bibliográficas:

  1. Ginès P, Castera L, Lammert F, Graupera I, Serra-Burriel M, Allen AM, Wong VW, Hartmann P, Thiele M, Caballeria L, de Knegt RJ, Grgurevic I, Augustin S, Tsochatzis EA, Schattenberg JM, Guha IN, Martini A, Morillas RM, Garcia-Retortillo M, de Koning HJ, Fabrellas N, Pich J, Ma AT, Diaz MA, Roulot D, Newsome PN, Manns M, Kamath PS, Krag A; LiverScreen Consortium Investigators. Population screening for liver fibrosis: Toward early diagnosis and intervention for chronic liver diseases. Hepatology. 2022 Jan;75(1):219-228.
  2. Sepanlou SG, Safiri A, Bisignano C, Ikuta K, Merat S, Saberifiroozi M, Poustchi H, et al. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5:245–66.
  3. Hagström H, Talbäck M, Andreasson A, Walldius G, Hammar M. Ability of non-invasive scoring systems to identify in- dividuals in the population at risk for severe liver disease. Gastroenterology. 2020;158:200–14.
  4. Caballería L, Pera G, Arteaga I, Rodríguez L, Alumà A, Morillas RM, et al. High prevalence of liver fibrosis among European adults with unknown liver disease: a population-based study. Clin Gastroenterol Hepatol. 2018;16:1138–45.
  5. Srivastava A, Gailer R, Tanwar S, Trembling P, Parkes J, Rodger A, et al. Prospective evaluation of a primary care refer- ral pathway for patients with non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2019;71:371–78.
  6. Chalmers J, Wilkes E, Harris R, Kent L, Kinra S, Aithal G, et al. The development and implementation of a commissioned path- way for the identification and stratification of liver disease in the community. Frontline Gastroenterol. 2020;11:86–92.
  7. Asphaug L, Thiele M, Krag A, Melberg HO. Cost-effectiveness of noninvasive screening for alcohol-related liver fibrosis. Hepatology. 2020;71:2093–104.
  8. Tanajewski L, Harris R, Harman DJ, Aithal GP, Card TR, Gkountouras G, et al. Economic evaluation of a community- based diagnostic pathway to stratify adults for non-alcoholic fatty liver disease: a Markov model informed by a feasibility study. BMJ Open. 2017;7:e015659.
  9. Vali Y, Lee J, Boursier J, Spijker R, Löffler J, Verheij J, et al. Enhanced liver fibrosis test for the non-invasive diagnosis of fibrosis in patients with NAFLD: a systematic review and meta- analysis. J Hepatol. 2020;73:252–62.
  10. Congly SE, Shaheen AA, Swain MG. Modelling the cost ef- fectiveness of non-alcoholic fatty liver disease risk strat- ification strategies in the community setting. PLoS One. 2021;16:e0251741.