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miércoles, 01 diciembre 2021

EL PORTAL EDUCATIVO DE LA SALUD HEPÁTICA

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LA ELASTOGRAFÍA HEPÁTICA ES UN BUEN PREDICTOR DEL PRONÓSTICO EN PACIENTES CON HÍGADO GRASO.

En la actualidad, la Enfermedad por Hígado Graso Metabólico (EHGM) es considerada como la primera causa de daño crónico al hígado, con afección de casi el 29% de la población general. La relevancia de este padecimiento es que puede asociarse a eventos adversos graves. De acuerdo a diversas publicaciones, los pacientes con fibrosis hepática avanzada (con puntajes de fibrosis entre F3 y F4) son los que más tienen complicaciones intra y extra-hepáticas. Dentro de las primeras destaca la llamada descompensación hepática, ya sea por hemorragia variceal, ascitis, encefalopatía o bien desarrollo de hepatocarcinoma.


La elastografía, particularmente la que utiliza la versión llamada elastografía de transición, de la marca FibroScan (Echosens, Paris, Francía) es una herramienta validada, no invasiva y altamente accesible que ha demostrado su utilidad en la identificación de pacientes con fibrosis avanzada y también para predecir qué pacientes tienen alta probabilidad de tener varices esofágicas y por lo tanto evitar endoscopías diagnósticas innecesarias.


Fibroscan o elastografia hepatica

Sería interesante, en pacientes con EHGM disponer de una sencilla herramienta que pudiera predecir el pronóstico de los pacientes. Por ello, el Dr. Salvatore Petta y colaboradorfes, de la Universidad de Palermo en Italia, así como diversos centros de investigación de Italia, Suiza, Canadá, España y Francia, decidieron evaluar el valor pronóstico de esta sencilla herramienta de diagnóstico, por un método físico.


Objetivo: Conocer el valor predictivo de los puntajes de rigidez hepática obtenidos en una elastografía sobre la predicción de riesgo en pacientes con EHGM seguidos a través del tiempo.


Metodología. Los datos basales de los 1039 pacientes reclutados al inicio de su enfermedad metabólica, cuya característica en común era tener enfermedad hepática crónica avanzada (EHCa), de 10 centros de Hepatología. Se realizó evaluación de la rigidez hepática mediante Elastografía Hepática utilizando el equipo de marca Fibroscan, con sonda M o XL, en una fecha no mayor a 3 meses de las pruebas bioquímicas. En todos los pacientes se evaluaron datos clínicos, antropométricos, bioquímicos, histológicos y de endoscopía. Para el seguimiento, se tuvo particular interés en identificar los siguientes eventos o desenlaces intra-hepáticos:

Prediccion de sobrevida

  • Desarrollo de ascitis
  • Desarrollo de hipertensión portal
  • Desarrollo de encefalopatía
  • Desarrollo de hepatocarcinoma
  • Necesidad de trasplante hepático

Otros eventos de interés extra-hepáticos incluyeron:

  • Infarto
  • Cardiopatía isquémica
  • Angina inestable
  • Cáncer extra-hepático
  • Comorbilidades asociadas (Diabetes)
  • Muerte


Para la evaluación de cambios en la estimación de fibrosis se definieron los siguientes perfiles o categorías:

  • Mejoría: cuando se detectaba una reducción de más de 20% en comparación con la elastografía basal.
  • Estabilidad: cuando los valores se mantenían entre -20% y +20%.
  • Empeoramiento: cuando los valores eran + del 20% en comparación con basales.

Resultados. Los datos basales más relevantes de los 1039 pacientes se describen a continuación:
• La edad promedio fue de 60.3 ± 10.7 años. El índice de masa corporal basal fue de 32.4 ± 6.5 kg/m2.
• La prevalencia de obesidad (definida como IMC de 30 o más) fue de 66.3%.
• Se disponía de biopsia hepática adicional, además en la en 550 sujetos (52.9%).
• El seguimiento promedio de los pacientes fue de 37 meses
• Para la medición de la rigidez hepática con FibroScan se utilizó una sonda tipo M en 776 pacientes y una sonda tipo XL en 263 pacientes.
• El puntaje basal de rigidez hepática fue de 17.6 kilo Pascales.
• 71 pacientes (6.8%) presentaron descompensaciones hepáticas. Las frecuencias a través de los años de seguimiento se describen en el cuadro anexo.

Con relación en la evolución, por perfil de fibrosis:
• 53.3% tuvieron una mejoría.
• 27.2% tuvieron valores estables
• 19.5% tuvieron deterioro
Las variables predictivas de riesgo de progresión de la enfermedad incluyeron las siguientes:
• Puntaje A6 del Child-Pugh
• Cuenta de plaquetas menor de 150 mil
• Valor basal del puntaje de elastografía hepática

El valor basal de la rigidez hepática logró predecir los siguientes eventos:
• Complicaciones intra-hepáticas,
• Desarrollo de hepatocarcinoma,
• Mortalidad asociada a complicaciones hepáticas,
• Mortalidad general.
Sin embargo, no predijo eventos extra-hepáticos.

Valor.predictivo fibrosis

Conclusión. Se confirmó la utilidad de la medición de la rigidez hepática por medio de la elastografía hepática en pacientes con enfermedad por hígado graso de origen metabólico (EHGM) seguidos por un promedio de 3 años. Los autores encontraron que el valor de rigidez hepática predice la probabilidad de descompensación, de muerte relacionada con el hígado. Además los cambios específicos en estratos de evolución de la fibrosis pueden ayudar a predecir de manera apropiada las descompensaciones, incluyendo el riesgo de hepatocarcinoma. En particular la detección de valores de rigidez hepática de 21 kilo Pascales predijo un mayor riesgo de Hipertensión Portal clínicamente significativa, lo cual se asocia mayor riesgo de hemorragia variceal. Al compararse valores de mediciones subsecuentes de rigidez hepática, se pudo identificar 3 tipos de perfiles, aquellos con reducción, otros con estabilidad y aquellos con progresión de la fibrosis. En este estudio, las complicaciones fueron mayores en aquellos que progresan en su fibrosis.

Se observó que hasta un 53% de los pacientes presentaron una mejoría en su fibrosis, definida como una diferencia mayor del 20% al compararse valores finales y basales. Interesantemente este grupo de pacientes tuvo menor incidencia de descompensación hepática que los pacientes en quienes la estimación de fibrosis muestra cifras estables o cifras en progresión.
Sobre los valores de kilo Pascales en pacientes con EHGM los autores recomiendan prudencia en este hallazgo, ya que en este grupo particular de pacientes con enfermedad crónica del hígado está descrito que los valores de rigidez hepática pueden explicarse por fibrosis y por inflamación. Por lo tanto, la mejoría podría deberse a reducción de la inflamación y no necesariamente a la fibrosis, per se. Finalmente, los autores concluyen que la disponibilidad de la Elastografía Hepática puede ser una herramienta útil en la evaluación de la rigidez hepática de pacientes con EHGM en fase avanzada, compensada porque predice complicaciones y mortalidad asociada a eventos hepáticos.

Comentarios:
Este interesante estudio identifica que una sencilla herramienta como la Elastografía hepática puede tener un gran valor predictivo sobre la incidencia de complicaciones de la fibrosis hepática avanzada (ascitis, hemorragia, encefalopatía, hepatocarcinoma) así como la sobrevida. Tiene la enorme ventaja de que es un procedimiento no invasivo y de bajo costo.
Un hallazgo adicionalmente interesante en este estudio es el valor predictivo del perfil de evolución de la fibrosis. En este estudio, definieron tres perfiles, el de mejoría, el estable y el de deterioro en términos de estabilidad o diferencias mayor al 20% en los valores de estimación de fibrosis hepática. Si observaban una reducción mayor del 20% le llamaron regresivo y si era mayor del 20% le llamaron de deterioro. Interesantemente los pacientes con incremento mayores del 20% o bien con puntaje iguales o mayores a 21 kilo Pascales tuvieron el peor pronóstico, tal y como se observa en la figura anexa.

Por todo ello, este interesante estudio multicéntrico confirma que es fundamental que los centros clínicos dedicados a la atención de pacientes con fibrosis hepática avanzada dispongan de esta herramienta tan útil y sencilla de usar y con un potencial enorme de utilidad para nuestros pacientes. En México, así como una gran cantidad de países de América Latina no disponen de suficientes equipos de esta naturaleza. En nuestro país, varios de los Departamentos emblemáticos de Gastroenterología que son sedes universitarias de especialización de futuros especialistas no cuentan con esta sencilla herramienta. En el sector privado donde existe un mayor número de equipos también se percibe una centralización en las ciudades capitales a pesar de que en varios de ellos existe un enorme número de pacientes con enfermedad hepática crónica, que de hecho constituye la quinta causa de mortalidad general con alrededor de 40,000 defunciones por año. Ojalá, y gracias a este tipo de evidencias científicas, se logre cambiar el panorama actual.

Propuesta predictiva de la medicion de fibrosis 

Referencias:
1. Petta S, Sebastiani G, Viganò M, Ampuero J, Wai-Sun Wong V, Boursier J, Berzigotti A, Bugianesi E, Fracanzani AL, Cammà C, Enea M, Grottes MD, Di Marco V, Younes R, Keyrouz A, Mazzola S, Mendoza Y, Pennisi G, Romero-Gomez M, Craxì A, de Ledinghen V. Monitoring Occurrence of Liver-Related Events and Survival by Transient Elastography in Patients with Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Compensated Advanced Chronic Liver Disease.Clin Gastroenterol Hepatol. 2021 Apr;19(4):806-815.e5. doi: 10.1016/j.cgh.2020.06.045.